Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Ilono, pokud vaše velmi vysoké glykémie nebyly důsledkem dietního excesu nebo dlouhodobého opomíjení návštěvy u lékaře, předpokládám, že vlastního inzulínu budete mít poměrně málo a máte nejspíše diabetes 1. typu, kam se řadí také typ LADA. Ten se vyznačuje tím, že vzniká ve vyšším věku (nikoliv v dětství či mládí), a také tím, že probíhá pomaleji. Neumím si moc představit, že byste mohla být léčena jinak než inzulínem, i když člověk nikdy neví. Ale rozhodně bych s tím nepočítal a nezaměřoval se na to.

Musíte se tedy naučit s injekčním inzulínem dobře zacházet, měřit si trvale glykémie, jíst doměřená množství sacharidů a píchat si inzulín podle aktuální potřeby. Naučí se to malé dětí, měla byste to dobře zvládnou i vy, i když s dospělými je vždy větší potíž, protože více odmlouvají a rádi si namlouvají, že mají "zvláštní typy diabetu", který se dá špatně ukočírovat.

Jenom to chce nějaký čas, než se to naučíte. Také byste měla využít všechny technické vymoženosti, které doba nabízí.

Pokud v těle opravdu chybí inzulín, tak se zatím nedá ničím jiným nahradit a je to také nejzdravější postup. O orálním inzulínu se sice občas mluví, ale na obzoru není a já si ani moc nedovedu představit, že by pro typ 1 diabetu mohl být vhodný. Citlivost na inzulín máte asi dobrou, u tohoto typu nebývá porucha v citlivosti. A tak ani různé jiné ústy podávané léky nebudou pro vás vhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Magdaleno, máte pravdu, že některé léky užívané psychiatrii zhoršují působení inzulínu a některé zvyšují chuť k jídlu. Jedná-li se o léky důležité, nemůže se léčba kvůli tomu rušit. Lze ale proti tomu bojovat tak, že se snažíte jíst o hodně méně a více se pohybujete. Tím se zase působení inzulínu zlepšuje a je ho potřeba v těle méně. Malá účinnost inzulínu se často projevuje z počátku jen tím, že v noci není dostatečně inzulínem utlumena novotvorba glukózy ze zásob glykogenu v játrech. Proto bývá často jako první zvýšená hodnota glykémie na lačno ráno.

Vy nyní jste zjevně na hranici, kdy už tzv. porucha glukózové tolerance přechází do zjevného diabetu. Naměřená čísla ukazují, že když se snažíte, je glykémie ještě ve správném rozmezí, ale jinak vám snadno stoupá. Tak byste k tomu měla přistupovat a není příliš důležité, zda podle čísel vám lékař řekne, že jste už diabetik nebo ještě nejste.  Ta porucha má plynulé rozmezí. Máte prostě glykémie vyšší, než byste měla mít.

Proto vám doporučuji omezit kalorický příjem a co nejvíce se pohybovat. Mohla byste klidně užívat i nějaké léky, aby se přechod do zjevného diabetu zpomalil, nebo aby se tomu dokonce předešlo. Třeba metformin by se podle mého názoru hodil.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kateřino, pokud máte nyní 110 kg a zhubla jste 15 kg, tak to jste opravdu měla slušnou nadváhu. Vaše tělo už nestačilo vyrábět více inzulínu, aby se s tím srovnalo, a tak se u vás projevil diabetes. Nyní jste krásně zhubla, upřímně gratuluju a zároveň držím palce, aby vám to vydrželo. Samozřejmě by bylo fajn, kdybyste hubla ještě nadále, to by vám opravdu pomohlo.

Je ale jasné, že pro vznik diabetu máte vlohy a sekrece inzulínu není věc nevyčerpatelná. Pokud s obezitou člověk něco intenzivně nedělá, vloha k diabetu se časem spíše zhoršuje.

Proto bych opravdu neměl obavu z bezpečného léku, jakým je Eucreas, navíc v malé dávce. Tento lék nevyvolává hypoglykémie, ale zlepšuje citlivost vašeho těla vůči vašemu vlastnímu inzulínu a také pomáhá hubnutí. To výrazné zlepšení je jistě trochu jeho zásluha, ale hlavně je to zásluha vaší vůle.

Jak jsem už napsal, Eucreas nevyvolává hypoglykémii a ani nesnižuje krevní tlak. Pokles tlaku může působit někdy rychlé hubnutí, ale to se zpravidla rychle upraví. Možná ale méně pijete, to byste neměla.

Ptáte-li se, zda máte šanci, že se při dobré životosprávě zbavíte léku Eucreas, tak s klidným svědomím odpovídám, že šanci máte. Omezení kalorického příjmu a omezení sacharidů funguje u pacientů s diabetesm 2. typu s obezitou ještě lépe, než různé léky. Ale vaším cílem by mělo být, že se váš diabetes srovná, nebo dokonce vymizí, a nikoliv vysazení celkem bezpečného a účinného léku. Nyní byste jej ani možná brát nemusela, ale pro vás je lepší s ním pokračovat. Ono to hubnutí nadále bude velmi obtížné a s Eucreasem to může být snazší. Také byste měla spolupracovat s nějakým nutričním terapeutem (dietní sestrou), který by vás i psychicky motivoval a doporučoval vhodné složení stravy. Hlavní je ale vydržet a vědět, proč to děláte. Eucreasu se ale nebojte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ireno,

váš dotaz na mě působí tak, jako by vám vaše paní doktorka málo vysvětlila, co můžete od Ozempicu očekávat, nebo jste to dostatečně nepochopila. Ozempic je velmi dobrý lék, který mnoho lidí ochrání od toho, aby nemuseli být převedeni na inzulín a aby zhubli. Lék podporuje účinek vašeho vlastního inzulínu a vedle toho tlumí chuť k jídlu a někdy vyvolává i zažívací obtíže, pokud byste jedla příliš.

Nevím, jak dobře máte vyrovnané glykémie. Vy uvádíte hodnoty na lačno 4,2 mmol/l, což by bylo velmi dobré. Nevím ale, jak moc vám glykémie stoupá po jídle. Pokud byste měla opravdu hodnoty takto dobré, tak byste opravdu Ozempic vůbec nepotřebovala. Ale mně se zdá divné, proč by vám pak paní doktorka tento lék předepisovala. Kromě toho udáváte v noci časté močení, a to ve mně budí podezření, zda nemáte glykémie v noci vysoké.

Tak tohle je potřeba nejdříve ujasnit. Potřeboval bych znát více vašich glykémií v průběhu dne či případně i noci, a také hodnotu glykovaného hemoglobinu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

bojím se, že na Váš dotaz neexistuje jednoduchá odpověď.

Dávkování inzulinu u diabetiků 1. typu, hlavně pokud se jedná o aktivní děti závisí velmi na příjmu sacharidů a plánované aktivitě. Většinou se nedá v těchto případech použít fixní režim -  nebo velmi obtížně (každý den stejná dávka inzulinu a plánování jídla k této dávce), ale využívá se flexibilní dávkování. To znamená, že se dávky inzulinu určují dle plánovaného příjmu sacharidů (měli byste znát tzv. inzulin-sacharidový poměr= kolik gramů sacharidů pokryje 1j inzulinu) a k tomu vzít v potaz zda je v té chvíli normální glykémie a jestli Váš syn plánuje nějakou aktivitu. Inzulin-sacharidový poměr pravděpodobně již znáte od svého ošetřujícího diabetologa. Pokud ne, jistě Vám je schopen pomoci s jeho výpočtem. Při většině běžných aktivit glykémie klesá a proto je nutné, pokud má tato aktivita následovat do 2 hodin po jídle, zredukovat dávku inzulinu před daným jídlem (inzulin je v těle aktivní v případě Novorapidu kolem 3 hodin a první 2 hodiny nejvíce).

S kontrolou glykémií a vysledováním reakcí po aktivitě, jídle… u diabetiků 1. typu výrazně pomáhá možnost FGM, příp. CGM (kontinuální monitorace hladiny glukózy)  Samozřejmě chápu, že ne všem dětem tyto senzory na těle vyhovují.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Věro, vždycky mi udělá radost, když si tazatel dá práci a trochu podrobněji a hlavně více srozumitelně mi popíše svoje vyrovnání diabetu a léčbu. U vás jsem trochu zmaten.

Předpokládám, že čísla 9 a 10 a 13 znamenají hodnoty glykémie a nikoliv dávky inzulínu. Snad tomu tak opravdu je. Určitě by pomohla hodnota glykovaného hemoglobinu.

Užíváte tedy Ozempic ráno, večer inzulin Toujeo 55 j. a kromě toho užíváte Glucophage bez upřesnění dávky 2x denně. Glykémie máte zvýšené (i když ne nijak dramaticky) máte nadváhu.

Vaše léky jsou podle mého názoru kvalitní a mohly by k vaší léčbě stačit. Protože ale váš diabetes není vyrovnaný dostatečně, doporučuji vám na prvním místě zkusit pořádnou dietu.

Ta u diabetu 2. typu často funguje lépe než léky a navíc je zdravá a může být i chutná. Především byste se měla seznámit s obsahem sacharidů v jednotlivých potravinách a měla byste umět si sestavit jídelníček. Ve vašem věku a při vaší váze bych doporučoval 120 až maximálně 150 g sacharidů denně, což je docela málo, ale bohatě to stačí. Musí se ale započítat všechny sacharidy! Pomoci by v tom měla dietní sestra, ale mohla byste také použít nějakou vhodnou literaturu, třeba i z našich stránek.

Dávka Toujeo 55 j. je docela veliká a je to v podstatě více inzulínu, že potřebuje denně většina zdravých lidí. Svědčí to o tom, že na inzulín reagujete nedostatečně. Tomu by právě pomohla to správná dieta.

Metformin je jistě vhodný, měla byste užívat asi 2x 850 mg. Zlepšuje účinnost inzulínu.

Konečně Ozempic také zlepšuje působení inzulínu a snižuje jeho spotřebu. Působí ale také na chuť k jídlu a většina lidí, když se trochu snaží, při něm hubne. Dávka se dá zvýšit i na 1 mg týdně. Je to dobrá kombinace k inzulínu. Dnes existují dokonce kombinované přípravky, které obsahují podobný lék v jednom peru spolu s inzulínem.

Jardiance je rovněž dobrý lék a mohl by se klidně přidat do vaší současné kombinace, pokud nebyl vysazen pro nějaké vedlejší účinky (nejčastěji mykotická infekce v intimních místech kvůli zvýšenému vylučování cukru močí). Pamatujte ale, že pokud nebudete držet pořádnou dietu, nebude vám správně fungovat nic, leda snad další zvyšování inzulínu, což ale není vhodné a vede k tloustnutí.

Co tedy doporučuji: nasadit pořádnou dietu s omezením sacharidů a pokud možno dost se pohybovat. Pokud tak učiníte, je možné, že nejen zhubnete, ale také vám klesne potřeba izulínu Toujeo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Petře, inzulín Lyumjev patří mezi tzv. „ultrarychle“ působící inzulíny a zpravidla se podává současně s jídlem, tedy vlastně poté, co již vidíte na talíři, že s jistotou sníte. Rychlost působení je dána především rychlým vstřebáváním z podkoží, kterého je dosaženo jednak malou změnou v molekule inzulínu oproti Actrapidu, ale také přítomností látky, která „roztahuje“ kapiláry v místě vpichu, a tím má dále zrychlit vstřebávání.

Jenom se to slovo „ultrarychle“ nesmí brát zase tak vážně. Vstřebávání je prostě o něco rychlejší než v případě Actrapidu a působení trvá o něco méně dlouho. Je to vhodné zejména pro lidi, kteří jsou velmi dobře vyrovnáni, před jídlem mají glykémie blízko normy a Lyumjev má zajistit zmetabolizování jídla, které člověk právě dostává. Pak už prakticky nemá působit a tudíž by ani nemělo docházet k pozdějším hypoglykémiím v důsledku delšího působení. Pro někoho je to výhoda, pro jiného být nemusí, protože déle působící Actrapid může částečně nahrazovat dlouho působící inzulín.

Dávkování Lyumjev je v principu stejné jako u Actrapidu. Jen je potřeba zpočátku dát pozor, aby vás rychlejší působení nepřekvapilo hypoglykémií, pokud si inzulín dáte před jídlem dříve nebo pokud máte před jídlem hodnotu nízkou a jídlo se ještě nestačí vstřebávat. Proto je asi lepší začít dávkami nižšími.

Jinak v porovnání s Levemirem jsou vaše dávky Actrapidu poměrně vysoké. Je to dost neobvyklé, takže mám dojem, že dávky Actrapidu mají trochu korigovat zvýšené glykémie před jídlem. Ty by se ale měly srovnat spíše Levemirem ve větší dávce.

Nevím, jak je váš diabetes nyní vyrovnán. Ale doporučoval bych obecně trochu Levemir zvýšit, třeba na 16 či 18 j. a Lyumjev podávat v dávce 3x 8 nebo 3x 10 j. Dále budete vidět. Rozhodně by bylo ale dobré, kdybyste se poradil se svým diabetologem, který vás zná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Stanislave, přeji dobrý den,

doplněk stravy FlexiMed obsahuje celkem 8 aktivních složek, z nichž jedna - glukosamin sulfát - může zvýšit účinek warfarinu. Byla popsána řada případů zvýšení hodnot INR nebo krvácivých příhod po zahájení podávání glukosaminu u pacientů již léčených warfarinem. Celkový počet takových hlášení, které jsou ve vědecké literatuře dokumentovány se blíží stovce. Lze tedy takovou lékovou interakci považovat za dostatečně prokázanou, přičemž v důsledku této lékové interakce hrozí zvýšené riziko krvácení. Pokud se rozhodnete doplněk stravy FlexiMed užívat, sdělte před zahájením užívání tuto informaci lékaři. Měl by u Vás přibližně po 5 dnech po zahájení užívání FlexiMedu nechat provést vyšetření Quickova testu, tedy hodnoty INR, a podle výsledku případně upravit dávkování warfarinu.

S přátelským pozdravem

Josef Suchopár

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá tazatelko,

lék Invokana zvyšuje vylučování krevního cukru do moči. Tím dochází nejen ke snižování glykémie, ale zvláště když je glykémie vysoká, zvyšuje se i množství moči. Proto je dost pravděpodobné, že tento lék zhoršuje inkontinenci (únik) moči, pokud tím někdo trpí. Moč navíc obsahuje cukr, což může v intimních oblastech působit kvasinkovou infekci. Proto si myslím, že pokud se nějakým způsobem váš únik moči nezlepší, nebude Invokana vhodným lékem. Bude ale pravděpodobně nutné ji nahradit nějakým jiným antidiabetikem, samozřejmě kromě diety.

Rozhodně byste ale měla navštívit také urologa, který by mohl navrhnout léčbu úniku moči, a to nejspíše nějakými tabletami, cvičením, případně i malou operací.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jaroslave,

Pro léčbu diabetu 2. typu je nyní k dispozici celá paleta léků. Poměrně méně se nyní používají látky, které čistě stimulují sekreci inzulínu (jako např. gliclazid) a více se používají látky, které zlepšují jeho účinnost. Mezi ně stále patří jako základní lék metformin, protože dobře funguje a má řadu dalších pozitivních efektů. Kromě toho jako starší lék není příliš drahý. V posledních letech se hodně používají injekční léky, které mají více efektů zároveň. Zejména snižují pocit hladu, ale také stimulují sekreci inzulínu a zlepšují efekt inzulínu. Jsou to tzv. GLP-1 analoga. Existují také léky, které zvyšují vylučování glukózy močí (glifloziny), ale i další léky. Přehled najdete i na našich stránkách, a to zde:

https://www.cukrovka.cz/lecba-cukrovky-2-typu

https://www.cukrovka.cz/komnata-pata-antidiabetika

Pro diabetes 2. typu, zejména pak jeho „lehčích forem“, platí jedna zásada: Základem léčby je dieta! Mnoho léků pomáhá zpracovat nadměrné množství sacharidů a kalorií, které nepotřebujeme. Zbytečné „kalorie“ bloudí tělem, zvyšují glykémii a nemají, kam se uložit. Léky pomáhají jejich ukládání do zásoby, tedy vlastně tloustnutí. Proto základem je omezení příjmu kalorií, aby se s tím tělo dokázalo vypořádat samo. Léky se pak podávají, aby to tělu usnadnily.

Vy máte značnou nadváhu a léky berete celkem dobré. Metformin stále zůstává základem a gliclazid je jedna z dalších možností, které se přidávají.

Předpis dalších léků závisí nejen na charakteru vašeho diabetu (spíše obezita, nebo naopak spíše částečný nedostatek inzulínu), ale také na stupni vyrovnání diabetu a na ochotě pacienta v léčbě spolupracovat. Máte-li tedy diabetes dobře vyrovnaný (a vy možná máte, ale neznám glykovaný hemoglobin ani hodnoty po jídle), tak by asi opravdu stačilo zlepšení diety a přidání pohybu. Pokud nikoliv, mohl byste dostat některý lék z dalších skupin, např. GLP-1 analog (injekční), který by vám mohl pomoci dietu lépe držet a zhubnout, nebo gliflozin.

Mnoho léků se nyní vyrábí ve fixních kombinacích, např. gliflozin s metforminem v jedné tabletě.

Co vám tedy doporučuji? Především si ujasněte, jak dobře je váš diabetes vyrovnaný. K tomu potřebujete znát hodnotu glykovaného hemoglobinu (měla by být určitě pod 53 mmol/mol, ale raději nižší, co nejblíže 47). Dále ověřte svoje glykémie po jídle. Budou-li nad 10 mmol/l, určitě potřebujete zintenzivnění léčby.

Dále zkuste efekt důsledné diety, se kterou se ovšem musíte seznámit a musíte být schopen počítat množství sacharidů v dietě. Pokud by zpřísnění diety nepřineslo dostatečný efekt, měl byste k metforminu užívat ještě další lék nebo léky. Je jich k dispozici řada, ale všechny mají své indikace, které se řídí podle vašeho celkového stavu (vyrovnání diabetu, obezita, riziko kardiovaskulárních onemocnění, přítomnost dalších komplikací diabetu) a podobně. V tom vám poradí váš diabetolog. Mohl by pro vás být např. vhodný metformin spolu s analogem GLP-1 (injekce 1x týdně), případně metformin spolu s gliflozinem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)