Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Taťáno, protože váš celkový zdravotní stav neznám, odpovím jen na to, co mohu. Vím o vás pouze, že je vám 62 let a máte mírnou obezitu. Kromě diabetu máte zřejmě ještě jinou poruchu, která působí zadržování tekutin v těle, tedy otoky. Může jít o projevy latentní srdeční nedostatečnosti, možná ale také o projev žilní nedostatečnosti na dolních končetinách, nebo jenom užíváte příliš kuchyňské soli, která je skoro ve všech potravinách, ale v některých je jí hodně. Mohla byste mít také projevy onemocnění ledvin, ale to nemohu podle vašich dat posuzovat, mám jen příliš málo údajů. Porucha to asi není vážná, protože to zadržování tekutin se projevuje jen občas.

Nemyslím si, že by to vyvolával sám diabetes nebo dokonce léčba metforminem (Siofor).

Podle mého názoru je pro vás Siofor vhodný lék, ale pravděpodobně jej špatně snášíte. Januvia je lék, který efekt Sioforu ještě podporuje, ale není to lék zásadní.

Pro léčbu diabetu máme nyní řadu možností, ale každá z nich může u někoho mít určité nevýhodu v podobě špatné tolerance, i když se jedná obecně o léky bezpečné a nežádoucí účinky jsou jim často jen mylně připisovány, když se člověk z nějakého důvodu necítí dobře.

Na diabetes 2. typu řada léků výrazně pomáhá. Snižují glykémie, některé pomáhají předcházet nadváze nebo jejímu dalšímu zhoršování, další mají také příznivý efekt např. na krevní tlak nebo na srdeční onemocnění. Obecně jsou ale 2 zásadní důležité postupy, které působí lépe než ostatní léky, a to jsou:

1. Důsledná dieta se přiměřeným energetickým příjmem a omezením sacharidů

2. Inzulín. Ten je přirozenou látkou, ale má smysl jej podávat, když opravdu chybí a ne jenom jeho pomocí upravovat nadměrný příjem jídla.

Oba tyto postupy jsou efektivní, ale obtížně se dodržují, zejména ten první. Proto se používá řada dalších léků, které různým způsobem glykémie snižují. Když ale lidé hlásí nežádoucí efekty skoro po všech kombinacích, tak se musejí rozhodnout, zda různé případné snesitelné vedlejší efekty budou tolerovat, nebo  se spokojí s těmi dvěma základními postupy.

Váš diabetes není zase tolik rozladěný, a tak jsem přesvědčen, že poctivá a vytrvalá dieta by vám pomohla. Protože byste to možná ale časem přece jen nevydržela, tak byste mohla dál užívat nízké dávky Sioforu, např. 2x 500 mg. K němu by se dala vyzkoušet řada kombinací (což jste ale už částečně zažila). Zatím jste neměla léky ze skupiny analogů GLP-1, které se dávají zpravidla 1x týdně injekčně, ale také mohou mít vedlejší efekty, např. nevolnost. Tu ovšem mnozí považují dokonce za mírně žádoucí, protože to dobře pomáhá hubnutí.

Radím vám tedy, abyste nespoléhala jen na léky a více se věnovala dietě. Léky zkoušejte od malých dávek a nesnažte se jim připisovat všechny vaše nepříjemné pocity nebo vše, o čem se píše v příbalovém letáku. A samozřejmě se o všem poraďte s vaším lékařem. Mnohým mírnějším vedlejším efektům lze předcházet.

redakce:

omlouváme se za opožděné odeslání odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine,

jak uvádíte, glykémie nemáte úplně v pořádku a hlavně po jídle vám stoupají více, než by měly. Myslím, že pro vás je Stadamet 500 mg vhodný a možná ještě vyšší dávka. 500 mg 1x denně je opravdu minimum. Stadamet je lék bezpečný a navíc nepůsobí hypoglykémie, takže si myslím, že vaše pocity skutečně nezpůsobil tento lék. Půlit jej nemá cenu. Ale vězte, že lépe než půlit Stadamet by bylo půlit porci knedlíků.

Jsem nyní na dovolené a je pěkné horko. Tak si snad mohu dovolit trochu zažertovat. Nemusíte se vůbec strachovat, že vám váš pan doktor dříve neprovedl gestační test. Kdyby byl býval náhodou pozitivní, tak byste dnes už byl šťastnou matkou, protože gestační test se provádí pro potvrzení těhotenství. Měl jste asi na mysli glukózový toleranční test. Ten se dělá k posouzení, zda vaše porucha již odpovídá diagnóze diabetu. Vy jste ale místo toho provedl test s knedlíky slazenými čekankou a vaše glykémie dosáhla hranice diabetu. Tak podle tohoto testu jste na pokraji diagnózy diabetu. Měl byste se snažit jíst méně sacharidů, a  protože máte lehkou nadváhu, tak zhubnout. Stadamet je dobrý pomocný léky, doporučuji ale brát jej 2x 500 mg nebo i více. Tak hezké léto!

poznámka redakce:

Váš BMS je 27,53 - lehká nadváha

Vaše ideální váha by měla být 53 kg

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

máte vyšší ranní glykémie, což jistě víte. Cílové jsou mezi 5-6 mmol/l. Hlavním důvodem zde vidím vaši extrémní nadváhu.

Ranní glykémie se snažíme zlepšovat zejména ovlivněním inzulinové rezistence (necitlivosti těla na inzulín), která je přítomna u obezity. Co se týče dávky inzulínu Tresiba, snažíme se nepřekračovat dávku 0,6 j/kg, což je u Vás 84 j

Proto bych radila:

1. nezvyšovat dávku inzulínu, ale snažit se zlepšit citlivost na inzulín redukcí váhy, váhový úbytek, který povede ke zlepšení ranní glykémie, odhaduji na  10-14 kg.

2. určitě pohyb 3x týdně 60 minut

3. strava to Vám asi nemusím popisovat, nepochybuji, že jste při vaší hmotnosti byla mnohokrát poučena. Omezit večerní příjem sacharidů

4. Glucophage, pokud budete tolerovat, bych zvýšila na 2g denně, klidně v jedné večerní dávce po jídle, za předpokladu, že máte dobře fungující ledviny

5. Trulicity je lék zlepšující citlivost na inzulín, ale jsou na trhu silnější, poraďte se se svým lékařem o možné změně

přeji Vám hodně sil při shazování kil

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Pavle, vaše glykémie jsou skutečně mírně zvýšené a bylo by vhodné dosáhnout nižší úrovně. Důležité a trochu náročné je ale vyhnout se při tom náhodným příliš nízkým hodnotám, za které považuji hodnoty pod 3,5 nebo 3,0 mmol/l. Aby to nehrozilo, bylo by vhodné při inzulínové léčbě reagovat již při hodnotách po 4,5 mmol/l, aby k hypoglykémii nedošlo. Může se tak stát při inzulínové léčbě, když se zapomenete najíst nebo když se budete více pohybovat.

Lék Glacida neznám a asi jste se při přepisování jména spletl. Nešlo o Glycladu? Tento lék stimuluje vaši přirozenou produkci inzulínu a může případně hypoglykémii způsobit. Jinak pochopitelně hypoglykémie působí inzulín, když se nesprávně dávkuje nebo když zapomenete na jídlo.

Já bych vám doporučoval užívat jen ten inzulín Tresiba, který je dobře předvídatelný a působí velmi pomalu, asi 36 hod., takže jeho působení je stálé. Vy máte dávku nízkou, tak by se hodilo ji trochu zvýšit, třeba na 14 j. denně. Po týdnu byste mohl posoudit, zda je vhodné dávku ještě zvýšit, ale raději pomalu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

nejsem si úplně jistá, zda máte diabetes mellitus 1. nebo 2. typu. Budu předpokládat, že spíše DM 2. typu, pokud Vám bylo nasazeno Synjardy. 

Synjardy není špatný lék. Jedná se o kombinaci léku empagliflozin a metformin. Empagliflozin patří do skupiny gliflozinů, které pracují na principu strhávání cukru do moči. U mnoho pacientů pomáhá snížit glykémie a jejich variabilitu (výkyvy) a zlepšit celkovou kompenzaci diabetu. U těchto léků byl prokázán mimo jiné pozitivní vliv na srdeční selhávání a na funkci ledvin. Metformin je lék který zlepšuje citlivost na inzulin (ať již Váš vlastní nebo aplikovaný).  Samozřejmě každý lék nemusí každému úplně vyhovovat. 

Pokud máte glykémie mezi 6-8 mmol/l i po jídle je to z mého pohledu pěkná glykémie a ukazuje to, že úpravou režimu a jeho dodržováním se dá leccos dosáhnout. Důležité je samozřejmě v tomto režimu i nadále vydržet.  

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Martino, naučit se správně určovat dávky inzulínu o nově zjištěného diabetu 1. typu chvíli trvá. Kromě toho se stav dítěte zpočátku dost mění. Je-li onemocnění zjištěno včas, často ještě přetrvává vlastní inzulínová sekrece, která nemusí fungovat úplně pravidelně. Tato vlastní sekrece ale časem postupně klesá, takže je člověk zcela odkázán na inzulín injekční, který se musí naučit dávkovat v závislosti na momentální glykémii, na množství sacharidů v jídle a také na fyzické aktivitě, ke které se chystá. Chce to určitě podrobné poučení o působení inzulínu a o množství sacharidů ve všech jídlech. Naštěstí se to většinou děti brzy naučí samy, ale ze začátku a u malých dětí se o to musejí postarat rodiče.

Člověk potřebuje inzulín 24 hodin denně, a to i když nic nejí nebo když spí. Tuto potřebu většinou zajišťuje tzv. bazální (základní) dávka dlouze působícího inzulínu nebo trvalá pomalá podkožní infúze s pomocí inzulínové pumpy.

Zároveň je nutné podávat vhodnou dávku rychle působícího inzulínu (nebo tzv. bolus pomocí inzulínové pumpy) před jídlem.

Cílem vždy je, aby byly glykémie co nejblíže normálním hodnotám, a to na lačno i po jídle. Proto když váš muž nejprve čeká, až zvýšená glykémie klesne, dělá dobře. V opačném případě by totiž glykémie ještě více stoupla a potom klesala jen pomalu. Při zvýšené glykémii před jídlem se proto dávka často upravuje a volí se jako vyšší než běžná, a to proto, aby lépe korigovala zvýšenou hodnotu a potom postačila na pokrytí samotného jídla. Obě dávky je také možné podat oddělení, a to nejprve tzv. korekční (opravnou dávku, většinou malou) a čekat, až glykémie klesne. Potom se podá běžná dávka před jídlem a dítě se nají. Váš muž to tedy dělá dobře.

Na druhé straně, člověk se má z průběhu glykémií poučit pro příště. Má přemýšlet, proč byla glykémie vysoká a má se snažit tomu příště předejít (např. omezením sacharidů v dietě, volbou vyšší bazální dávky apod.).

Chce to opravdu cvik a pochopení a chvíli to trvá, než se to rodiče naučí. Pokud nedochází k velkým výkyvům, měli by to zpočátku brát sportovně, ale nenechávat to být. Myslím, že byste měla manžela spíše pochválit. Cílem je opravdu dosáhnout dobrých hodnot, i když to někdy znamená odložení jídla. Bývá to lepší, než volit nárazovou dávku příliš vysokou a potom zase mít hypoglykémii. Určitě byste si měli oba přečíst edukační materiály pro dětské pacienty, např. knihu autorů Jan Lebl a kolektiv: Abeceda diabetu, nakladatelství Maxdorf.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den

z hlediska lékařského lze kombinaci Janumet a inzulín užívat. Bohužel zdravotní pojišťovny tuto kombinaci nehradí. Pokud Vám jiné léky nevyhovují, doporučuji Vám domluvit se s vaším lékařem a zažádat vaši pojišťovnu o výjimku.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Josefe, podle vašich údajů usuzuji, že máte diabetes 2. typu spojený s obezitou, u kterého kromě snížené citlivosti vůči inzulínu vám postupně klesá schopnost vytvářet vlastní inzulín. 

Xigduo je kombinovaný lék, který obsahuje metformin a dapagliflozin. Metformin je lék, který zlepšuje účinnost inzulínu. Dapagliflozin má jako hlavní mechanismus účinku v tom, že zvyšuje vylučování nadbytečné glukózy z krve do moči. Má ale také jiné příznivé účinky. Xigduo je tedy vhodný lék pro pacienty s diabetem 2. typu, zvláště pak pro ty, které mají nadváhu. A to jste vy. Mimochodem, tento lék ještě zdaleka není dostupný 10 let. Dobře se snáší a nemívá časté nežádoucí účinky.

Léčba přípravkem Xigduo vám ale zjevně nestačí a musíte užívat kombinovanou inzulínovou léčbu. Za této situace lék Xigduo již pro vás není nezbytný. Na druhé straně velmi pravděpodobně stále snižuje vaši potřebu inzulínu (ta se asi v průběhu let zhoršila) a navíc pomáhá udržovat tělesnou hmotnost tak, abyste pokud možno dále netloustnul, což vyrovnání diabetu zhoršuje.

Myslím si, že byste měl na prvním místě zpřísnit dietu a jíst méně, zejména méně sacharidů. To by určitě pomohlo a pravděpodobně by vám klesla potřeba inzulínu. Xigduo vám v tom může dobře pomáhat, ale bez vaší snahy to nepůjde.

Pokud byste z nějakého důvodu Xigduo nechtěl dál užívat, inzulín by vám pravděpodobně postačil. Dost možná byste jen musel navýšit dávky. Já vám jako nejlepší řešení doporučuji pokračovat v dosavadní léčbě, ale zrevidovat svůj jídelníček, nechat si ho posoudit dietní sestrou a pokusit se snížit kalorický příjem. Kromě toho by vám mělo plně postačit maximálně 150 g sacharidů denně. K tomu byste ale potřeboval umět sacharidy v dietě spočítat, např. pomocí kalorických tabulek nebo i návodů, které jsou na našich stránkách.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, zaručenou dobrou radu vám nedám, protože všechno je potřeba vyzkoušet v praxi, jak to bude u určitého člověka fungovat. Jen byste mohla nějaké změny vyzkoušet. Změna je život a i biologické funkce člověka se mohou časem měnit. Dobré je, že máte motivaci, jste štíhlá a aktivní. Diabetes asi nemáte nijak vysloveně špatně vyrovnaný, když vám glykémie jen občas stoupají na 15 mmol/l. Bližší údaje ale neuvádíte, ani velikost vašich bolusových dávek inzulínu a množství sacharidů. Také ale znovu posuďte svoje znalosti o diabetu. Třeba jste v něčem už polevila, něco zapomněla nebo jste opomenula seznámit se s novinkami.

Přechod na inzulínová pera nepovažuji za špatný nápad, zejména proto, že máte problémy s místy vpichu kanyl a bolí vás to. Takže o mnoho pohodlnější pro vás pumpa nyní není. Po nějaké době byste se pak mohla k pumpě zase vrátit. Já za nejdůležitější považuju kontinuální monitorování glykémií pomocí senzoru, což asi provádíte. S jeho pomocí lze udržovat glykémie i při používání inzulínových per velmi dobře.

Dříve než tak uděláte, tak bych přece jen ještě něco zkusil s pumpou. Také nevím, jaký typ používáte. Dnes má hodně osob již tzv. "chytré" pumpy, které, když se dobře nastaví, dovedou do značné míry samostatně upravovat dávkování bazálního inzulínu podle aktuální potřeby a také pomáhají vypočítávat bolusové dávky. Kontinuální monitorování glykémií je ovšem podmínkou. Takže já nevím, zda takovou pumpu máte a zda si opravdu dáváte bazálního inzulínu jen 12 j. denně, protože pumpa vám to může případně sama zvyšovat, aniž si toho všimnete.

Nejprve se ujistěte, že vám vyhovuje délka jehly. I když hodně lékařů doporučuje kanyly krátké (4 či 5 mm), já s výjimkou osob velmi hubených doporučuji kanyly 8 nebo 9 mm, aby se inzulín mohl lépe vstřebávat a aby se jehla nepředvídaně nepovytáhla, třeba při sportu. Většina lidí preferuje kanyly teflonové. Jsou ohebné, déle vydrží a většinou méně bolí, když na ně třeba zatlačíte. U některých osob se ale (nevím proč) často zalamují nebo dokonce ucpávají, a to je pak důvod k používání těch kovových. Které jsou kromě toho také levnější a je možné jich mít větší množství). Zkuste se tedy vrátit k těm teflonovým s vhodnou délkou. Měly by vám určitě vydržet 2 dny, někdy i 3.

Bez ohledu na druh sacharidů by měla bolusová dávka vystačit na jejich "zpracování". Je nutné přibližně vědět, na jaký příjem sacharidů vám vystačí 1 jednotka inzulínu (sacharidový poměr). Orientačně se zjistí tak, že dělíte číslo 350 celkovou vaší skutečnou dávkou inzulínu za den (pumpa vám to může sama ukázat v "historii" např. za posledních 14 dnů). Tento poměr si podle zkušeností můžete postupně upravit a hodnota může být jiná např. ráno a večer, což lze do kalkulátoru v pumpě nastavit. Já si typuji, že vy si dáváte bolusové dávky příliš nízké a to je důvodem, proč vám po jídle glykémie zbytečně stoupají. Je lepší zadat hned správnou dávku, než to teprve dodatečně korigovat podle glykémií, což pak nakonec může vést i k hypoglykémii.

Vy udáváte celkovou bazální dávku inzulínu 12 j za 24 hod., což se mi u mladé zdravé ženy zdá málo, ale může to být v pořádku. Přibližně činí celková dávka v bazálu asi 50% z celkové denní dávky, zbytek se dodává v bolusech. Ale to je velmi individuální. Moc vám doporučuji najít si velmi kvalitní edukační materiály na stránkách IKEM (www.ikem.cz). Zde najdete Centrum diabetologie a pod ním "edukační materiály". Tam si najdete, jak se nastavují inzulínové pumpy, jak se upravují dávky inzulínu, jak se počítá sacharidový poměr a citlivost k inzulínu (pro správné nastavení bazální rychlosti).

Vy jste hezky štíhlá, a tak je pravděpodobné, že nejíte příliš mnoho sacharidů. Glykémie vám ale po jídle stoupají buď proto, že si dáváte příliš nízké bolusy vzhledem k množství sacharidů v jídle anebo že jíte přece jenom sacharidů příliš, i když jsou to třeba ty v cizrně či tmavém chlebě. Zamyslete se nad tím a buď si zvyšte bolusy nebo snižte dávku sacharidů. Ale ze všeho nejlépe, vypočítejte si pro vás vhodný sacharidový poměr a nastavte si ho do kalkulátoru v pumpě podle návodu v edukačních materiálech. Samozřejmě, berte také ohled na fyzickou aktivitu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Karle, Ozempic se v ČR zatím používá v léčbě diabetu 2. typu, i když je o něm známo, že při současné snaze má velmi dobrý efekt na pokles hmotnosti, a to i u osob bez diabetu. Pro léčbu obezity samotné není zatím v ČR registrován, ale je možné jej použít, pokud si to člověk přeje, je poučen, a lékař mu to předepíše. Lék si musí plně hradit, t.č. je to asi 2 300 Kč měsíčně. Na obezitu je zatím u nás registrován lék podobný, Saxenda. Píchá se denně a také je nutné jej plně hradit.

Důvod, proč se s Ozempicem začíná pomalu, je ten, že lékaři nechtějí pacienta odradit. Proto mu nechávají nějakou dobu na adaptaci na možné nežádoucí efekty, zejména nevolnost. Plná dávka, a rovněž doporučená, je 1 mg podkožně 1x týdně. 

Lék by vám měl předepisovat lékař, který je obeznámen s jeho možnými riziky a je schopen vám to vysvětlit. Obezita je špatná věc, proto si myslím, že ve většině případů se vyplatí lék užívat. Řešení pro celý život to ale není. Musíte se postupně vyrovnat s tím, že dokážete neztloustnout i bez Ozempicu podávaného trvale. Doporučuji tedy začít jej znovu užívat, nejlépe první měsíc 0,5 mg a poté při dobré snášenlivosti přejít na 1 mg 1x týdně. Dohled lékaře byste ale měl mít. Také byste měl volit i jiné postupy vedoucí k hubnutí. Především byste měl mít stanovený určitý plán a model diety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)