Cukrovka a komplikace

Odpověď

Dobrý den, na Vaši otázku není jednoduchá odpověď. V dotazu chybí informace o Vašich subjektivních potížích a údaje o Vaší centrální zrakové ostrosti na blízko a na dálku, to znamená jestli je Vaše vidění sníženo. Bylo by dobré si zkontrolovat Amslerovu mřížku. Posoudit zda dochází k deformaci linií.

V některých případech je po zhodnocení Vašich zrakových funkcí a klinického nálezu vhodné zvážit operační řešení pomocí pars plana vitrektomie. Většinou se v tomto případě nejedná o akutní operaci a je možné si vše promyslet a naplánovat.

V dotazu nejsou informace o Vašem celkovém zdravotním stavu. Obecně lze říci, že se může jednat o jednodenní chirurgii či několikadenní hospitalizaci. Následné omezení je dáno hlavně vstupním klinickým nálezem a operačním průběhem.

Pokud máte doporučení od Vašeho očního lékaře do některého vitreoretinálního centra v blízkosti Vašeho bydliště, bude Vám v případě indikování operačního řešení vše vysvětleno, včetně předpokládané doby eventuální hospitalizace, pooperačního průběhu a následného omezení.

Zároveň je třeba se zmínit, že se může jednat i o oční nález, který není vhodný k operačnímu řešení.

(odpovídá MUDr. Marie Česká Burdová, Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol)

Odpověď

Milá Dano, neznám bližší údaje o vašem zdravotním stavu, ale předpokládám, že doposud jste byla léčena pro diabetes tabletami. Protože se vyrovnání vašeho diabetu zhoršilo a tablety již nepostačovaly, nasadil vám váš lékař inzulín.

Možná vám některé nebo všechny dosavadní tablety zůstaly, možná byly po nasazení inzulínu vysazeny.

Pro vaše budoucí zdraví je úroveň vašich glykémií velmi důležitá. Vysoké glykémie postupně vedou k rozvoji komplikací diabetu, a tomu je třeba předcházet. Nasazení inzulínu u pacientů s diabetem 2. typu, u kterých ani kombinace několika druhů tablet nepostačuje k dosažení uspokojivých glykémií, je rozhodně správný postup. Určitou výjimkou může být leda u situace u obézních osob, které mají velkou rezervu v úpravě diety a životosprávy. Snížení kalorického příjmu a zejména omezení sacharidů v dietě může někdy jinak nezbytné nasazení inzulínu odvrátit.

Inzulín je naopak zcela nezbytný pro léčbu diabetu 1. typu. To ale pravděpodobně není váš případ, protože to byste pravděpodobně měla doporučeny hned 3 nebo 4 denní dávky.

Vznik otoků po nasazení inzulínu je skutečně vzácná komplikace v léčbě diabetu. Pacienti s nedostatečným vyrovnáním diabetu mají naopak často nedostatek tekutin v těle, což je způsobeno zvýšeným močením a ztrátou soli do moči v důsledku vysokých glykémií. Po nasazení inzulínu se tento stav postupně upravuje, takže pacienti lehce přibírají na váze současně s tím, jak se chybějící voda v těle doplňuje. Inzulín přispívá k zadržování soli v těle, ale jen do určité míry. Málokdy po něm skutečně vzniknou otoky, ale může se to stát. V převážné většině případů se jedná o jev přechodný, který se postupně sám upraví.

Výjimečně mohou být otoky větší a ustupují hůře. To je asi váš případ. Základní opatření představuje omezení soli v dietě. Sůl je ale obsažena skoro ve všech potravinách. Je tedy dobré vynechat alespoň ty, ve kterých je soli mnoho. Jedná se zejména o minerálky, polévky, uzeniny, většina sýrů a obecně přisolovaná jídla. Pokud ani toto nepomůže, přidává se malá dávka léků, které navozují odvodnění – takzvaných diuretik (např. 20 mg furosemidu či 25 mg hydrochlorothiazidu). Dávky se samozřejmě upravují podle léčebné odezvy, ale zpravidla je efekt velmi dobrý a později je často možné tyto léky již vysadit.

Já vám tedy navrhuji, abyste navštívila svého obvodního lékaře či internistu a požádala jej o posouzení. Inzulín bych pokud možno nevysazoval, protože předpokládám, že váš diabetolog vám jej nenasadil zbytečně.

Jen na okraj ještě dodávám, že otoky mohou mít také zcela odlišné příčiny, než je nasazení inzulínu. Může se také jednat o projev srdečního či ledvinného onemocnění. I toto by měl váš lékař vyloučit. Pravděpodobně ale pro vás bude podávání diuretik alespoň po určitou dobu vhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Marku, nemohu vám odpovědět přesně, protože znám jen málo okolností. Pokud ale budou vaše obtíže pokračovat, určitě navštivte sexuologa. Ten vaše problémy probere podrobně a bude vám moci poradit.

Pokud jste, jak říkáte, mladý, a nemáte žádné další závažné onemocnění, tak ze všeho nejspíš budu souhlasit s vaším panem doktorem. Psychika hraje roli už jen proto, že se na věc příliš soustředíte a máte z ní obavy, a to samo o sobě už stačí k tomu, aby to někdy nešlo. Možná by na zkoušku nejprve stálo za to, abyste si dali s partnerkou chvilku pauzu, třeba 2 či 3 týdny, dopřávali si jiné radosti, a až se na sebe budete hodně těšit, tak to zase zkusit. Ten alkohol se v menší míře může hodit právě k tomu, že to nebudete brát tak vážně. Pokud si s partnerkou rozumíte, může to být zábava, i když se to nepovede hned podle vašich představ, a určitě bude také záležet na ní, jak si s vámi poradí. Pokud i ona se na vás bude příliš soustředit, hodnotit to jako nějaký výkon, a brát to příliš vážně, tak to může ve vás budit obavu, která vše pokazí. Jen málokdo v tomto ohledu funguje jako stromeček. S problémy se i v mladším věku setká prakticky každý, tak se to musí brát.

Z hlediska diabetu určitě není dobře, když nemáte dobré dlouhodobé výsledky. Před sexem navíc určitě stojí za to zkontrolovat si glykémii, abyste ji určitě neměl v oblasti hypoglykémie, nebo aby to nehrozilo. Hypoglykémie vede k vyplavení adrenalinu, a ten by to určitě pokazil.

Pokud situace ve vás vyvolává trému, tak bych se vůbec nebránil tomu vyzkoušet některý z léků podobných známé Viagře. Dodalo by vám to víc klidu, a když byste zjistil, že to zase jde dobře, tak byste se uklidnil a lék byste k tomu už nepotřeboval. Myslím, že by vám nijak neuškodil.

Dlouho trvající diabetes, zvláště nedostatečně vyrovnaný, vede často k projevům diabetické polyneuropatie. Ta se může projevovat i v sexuální oblasti. Já si ale nemyslím, že je to váš případ. Spíš jen to vědomí může pro vás být určitým motivem, abyste se o svůj diabetes staral co nejlépe a myslel na budoucnost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, to skutečně může být hodně nepříjemné. Nejhorší je to v noci, protože člověk nemá nic jiného, na co by se mohl soustředit. Během dne pomáhá pohyb, zaměstnání, zábava. Ale v noci to na člověka padne. Jedná se o projev diabetické polyneuropatie, která je způsobena poškozením konečných nervových zakončení v kůži, které normálně mají zprostředkovávat vnímání dotyku. Nervy jsou poškozené diabetem a vysílají falešné informace do mozku, které vnímáte jako bolest nebo brnění čí pálení.

Základním opatřením je ověřit kvalitu své léčby diabetu. Zlepšení a co nejbližší přiblížení glykémie normálním hodnotám je zcela zásadní. Efekt je ale pomalý, u lehčích forem to může trvat i řadu týdnů, u těžkých forem (to se omlouvám za pesimismus) to už nemusí příliš pomoci, protože nervy jsou již poškozené příliš. Ale pozor: polyneuropatie se často projevuje v epizodách a často se to zlepší samo. Jde totiž o projev značně subjektivní, hodně záleží na tom, jak to člověk bere a jak se s tím smíří.

Další opatření je rehabilitace, zejména pohyb, šetrné cvičení. To skutečně pomáhá. Navíc, budete-li fyzicky unavený, budete lépe spát.

V léčbě se také užívají různé vitamíny, např. Neuromultivit, Benfothiamin, případně i injekční kůry některými léky (např. Thiogama), které někomu pomohou.

Dále existují léky, které ty nepříjemné pocity tlumí, tedy neléčí, ale tlumí. Ty ale na rozdíl od předchozích fungují jednoznačně. Je to např. přípravek Lyrica (pregabalin), pro začátek třeba 2x 75 mg nebo 150 mg na noc. Většině lidem to pomůže, ale lék vám musí předepsat lékař (diabetolog či neurolog).

Já vám ze všeho nejvíce doporučuji to zlepšení kompenzace diabetu. To bude užitečné v každém případě, ale z dlouhodobého hlediska zlepší i neuropatii, i když ta bývá z komplikací diabetu často dost obtížně léčitelná. Na druhém místě pak doporučuji tu Lyricu, ale jsou i přípravky jiné, jako např. gabapentin (více léků s obsahem této látky).

A na to cvičení také nezapomeňte. Odvádí to pozornost od bolesti - a to skutečně pomáhá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku,

podle toho, co píšete, se nejspíš bude jednat o projev diabetické polyneuropatie. V prvé řadě je však nutné vyloučit nějakou místní příčinu pálení kůže, což může být třeba ekzém, otlak, počínající infekce nohy nebo nějaké plísňové onemocnění kůže. Měl byste asi proto nejprve navštívit kožního lékaře, abyste tuto možnost vyloučil.

Diabetická polyneuropatie je ale vyvolána dlouhodobě nedostatečným vyrovnáním diabetu. Probíhá často ve vlnách, takže je možné, že se potíže samy zlepší, ale základním opatřením je co nejlépe vyrovnat diabetes. Jinými způsoby se polyneuropatie léčí obtížně. Existuje spíše řada způsobů pro tlumení subjektivních obtíží. Neurologové často doporučují kůru vitaminy, např. Multivit.  Z léků, které potlačují nepříjemné pocity či bolest vznikající z důvodů diabetické polyneuropatie, často dobře funguje například Lyrica, kterou musí předepsat diabetolog či neurolog. Ostatně, neurologické vyšetření ke stanovení stupně diabetické polyneuropatie byste měl podstoupit v každém případě.

Proti bolesti působí místně např. gely Mesocain nebo Lidocain emulgel či Lidocain spray. Není to ale vhodný způsob léčby na diabetickou polyneuropatie. Spíše bych tedy doporučoval zkusit tu Lyricu. Potíže se objevují hlavně v noci, kdy se člověk ničemu intenzivně nevěnuje. Během dne bolest často přehluší běžné starosti či pohyb. V každém případě je vhodná rehabilitace, pohyb, dobrá obuv, promazávání kůže běžnými krémy (např. Excipial Lipolotio).

Jinak je ale diabetická polyneuropatie širší problém, který si zaslouží podrobnější vyšetření a také poučení. Je to častá komplikace diabetu a pacienti by o ní měli vědět.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, obecně bych řekl, že ani jeden z těchto léků nepůsobí častěji zácpu, spíše naopak. Připouštím ale, že reakce může být individuální. Možná také když méně jíte, tak máte méně stolice oproti době, kdy jste jedla více a možná i nějaké ne úplně vhodné věci, které častější stolici podporují, a nyní na ně nemáte chuť.

Já vám rozhodně doporučuji pokračovat v této nové léčbě. Zároveň ale radím, abyste zvýšila příjem zeleniny, která obsahuje hodně vlákniny. Za šetrné projímadlo považuji např. laktulózu, což je látka, která se ze zažívacího traktu nevstřebává a zvyšuje objem vody ve stolici. Přípravky se jmenují např. Duphalac (v roztoku nebo v sáčcích) nebo Lactulosa Biomedica. Na tento lék nevzniká návyk, jako na některá jiná projímadla.

Také upozorňuji, že zácpa nemusí vždy souviset s nově nasazenými léky, jak by se někdy mohlo zdát. Obecně se doporučuje, aby každá osoba starší než 60 let podstoupila preventivní vyšetření kolonoskopií, která může včas odhalit některá léčitelná onemocnění tlustého střeva.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane, pro lépe mířenou radu mám od vás málo informací. Je ale pravděpodobné, že si podáváte inzulín před jídly, např. tedy rychlý inzulín před obědem 7 – 8 jednotek.

Reakce na inzulín je individuální a samozřejmě velmi záleží na tom, co konkrétně jíte a zejména kolik je v jídle obsaženo sacharidů. Měl byste mít s pomocí vašeho lékaře či edukační sestry zjištěno, kolik jednotek asi potřebujete na 10 g sacharidů v jídle a podle toho si vypočítat vhodnou dávku.

Nejpravděpodobnější je, že si opravdu podáváte příliš velkou dávku inzulínu s ohledem na to, co sníte. Dávku byste tedy mohl snížit, případně byste mohl mít v jídle větší množství sacharidů, pokud máte hlad a nemáte nadváhu. Také byste mohl asi 2 hod. po jídle sníst malou svačinu, např. nějaké ovoce, kousek pečiva apod., podle toho, co máte rád, abyste hypoglykémii předešel.

Určovat dávky inzulínu a zjišťovat množství sacharidů ve vaší dietě byste se měl naučit sám. Lékař by vám měl rámcově doporučit způsob léčby, druh inzulínu a dávky orientačně. Vy byste to ale měl umět dolaďovat a přizpůsobovat vaším glykémiím, pohybové aktivitě a plánovanému jídlu.

Zatím tedy doporučuji si měřit glykémii asi 90 minut po jídle, abyste hypoglykémiím předešel. Podle výsledků se pak pokusíte vhodně upravit dávky inzulínu nebo množství sacharidů v dietě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, jen na okraj: 

Jsou to ti mužští nemehla. Vždycky to za ně vyřizují matky, manželky, přítelkyně. Člověk potom ale neví, zda si to skutečně přejí, nebo zda to ta žena dělá proti jejich vůli. No, vlastně jim trochu závidím.

Odpověď

Milá Martino, vaše dcera jistě chodí do ambulance dětského diabetologa, který má s podobnými problémy u dospívajících dívek větší zkušenosti. Já mohu odpovědět jen obecně. Vše se samozřejmě točí kolem toho, jak kvalitně si vaše dcera monitoruje glykémie a jak je ona schopna reagovat včas na měnící se potřebu inzulínu, respektive citlivost vůči němu.

Ta se u některých žen mění během menstruačního cyklu a spíše se snižuje na jeho konci (je proto potřeba více inzulínu) a s nástupem krvácení pak zase stoupá, takže může stačit inzulínu méně. Snadno se pak může stát, že si pacientka koncem cyklu spíše zvyšuje dávky, aby nebyly glykémie příliš vysoko. Když se jí podaří glykémie „zkrotit“, nastává změna, potřeba inzulínu klesá a pokud se dávky zase včas nesníží, vznikají snadno hypoglykémie.

Vaše dcera podle všeho používá kontinuální senzor glykémií a pravděpodobně si také dodává inzulín pomocí pumpy. Ta se dá určitým způsobem naprogramovat, aby se během měsíce mohl nastavit profil „normální“, používaný nejčastěji, a další 2 profily např. „před menses“ a „po menses“. Ke konci cyklu by podle svých zkušeností mohly být použity trochu vyšší rychlosti bazálních dávek, např. o 10 – 20 % větší a od začátku krvácení zas již rychlosti normální, nebo po určitou dobu dokonce snížené, např. o 10-20 % oproti hodnotám uprostřed cyklu.

Navrhoval bych také, aby byl senzor glykémií nastaven tak, aby před hypoglykémií varoval vaši dceru dříve, např. již při hodnotách kolem 5,5 mmol/l a zejména pak, aby reagoval na rychlý pokles glykémie včasným varováním, např. když v noci glykémie rychle klesá s 9 na 7, protože se dá čekat, že pokles bude pokračovat. Vaše dítě si potom pokles včas uvědomí a může např. sníst nějaké ovoce nebo vypít malé množství džusu, zvláště pokud by hodnoty dále klesaly.

Dnes existuje i možnost, že senzor varuje třeba rodiče, které pak mohou i během noci dítě zkontrolovat (přenos po internetu do jejich mobilního telefonu). Asi o tom víte, ale některé pumpy lze dnes naprogramovat i tak, že pokud glykémie klesá pod určitou hodnotu, dodávka inzulínu se přechodně zastaví, dokud se pokles nezastaví nebo nedojde k mírnému vzestupu. Je to výhodné zvláště v noci.

Pokud jsou nyní hypoglykémie tak ostré, jak uvádíte, tak bych alespoň na nějakou dobu slevil z požadavku mít hodnoty glykémií příliš blízko normálu. Cílové hodnoty by tak mohly po nějakou dobu být raději 6 – 8. Je to určitě lepší, než když jsou hodnoty vynikající, glykovaný hemoglobin téměř v normě, ale příliš často se vyskytnou hypa, která z člověkem „zatočí“ tak, jak popisujete.

Omlouvám se svým pediatrickým kolegům a znovu doporučuji, ať to podrobněji proberete s nimi.

Odpověď

Dobrý den, tohle by byl dotaz na neurologa - pokud je dlouhodobě na dietě diabetes kompenzován, příčina neuropatie může být úplně jinde, příčin může být celá řada, od infekčních přes třeba útlak nervových kořenů atd., doporučuji pátrat po jiné příčině.