Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Radovane, to čemu se lidově říká „syndrom bílého pláště“, nepochybně existuje. Nejenže člověk opouští klid a bezpečí svého domova, ale také různě cestuje, účastní se různých méně či více důležitých konfrontací se zevním světem, a na závěr všeho přichází ten hlavní viník, který mi chce vyčítat moji ve skutečnosti dokonalou dietu, moje dietní prohřešky a moji občasnou neochotu cvičit. Všichni jsme rádi pochváleni a i lékař by to měl vědět, však i on občas zatouží po pochvale (které se mně ale nedostane, protože vám odpovídám příliš otevřeně).

Život už je takový a lékař není jedinou věcí, která nás znervózňuje a ruší a není to jenom ten lékař, kdo vás není ochoten vždy pochválit. Proto si vždycky říkám, že má-li někdo opravdu vysoký krevní tlak u lékaře, to má vysoký krevní tlak asi také, když nastoupí do tramvaje revizor (i když máte zakoupený lístek), manželka se na vás oboří pro zbytečnost nebo nemůžete najít brýle a viníte z toho vnučku.

Většinou potom žádám pacienta, aby si krevní tlaky zaznamenával a příště mi ty záznamy ukázal. Pokud má opravdu skoro stále krevní tlak v normě, tak zpravidla věřím a intenzivní léčbu nenasazuju, ale když i doma jsou občas krevní tlaky vyšší, tak přece jenom dám na svoje měřidlo v ordinaci. Ostatně – je dnes možné provádět i 24-hodinové měření v domácím prostředí a potom výsledek vyhodnotit.

S glykémiemi je to dost podobné. Od ranního vstávání uplyne většinou dost času, a tak může klidně glykémie mírně stoupnout. Ostatně – právě proto máme dnes k dispozici měření glykovaného hemoglobinu, a to se jen tak ošálit nedá.

No a konečně, že by vám z obavy před zlým lékařem vznikly žlučníkové kameny, tomu asi ani vy sám nevěříte.

Doufám, že se na mě nezlobíte pro trochu odlehčující odpověď. Jinak ale vězte, že správná „diabetická“ dieta je v podstatě ta nejzdravější, a to i z hlediska hladiny krevních tuků a prevence žlučových kamenů. Vlastně to ani není žádná dieta v pravém slova smyslu, je to v podstatě zdravá strava, kterou bych doporučoval skoro každému.

Možná by měl váš lékař na vás vaše starosti líp poznat a trochu vás občas pochválit, abyste z něho neměl zbytečně trému a aby návštěva u lékaře byla také trochu legrace a ne jenom kázání o tom, co všechno člověk dělá nebo nedělá špatně. Ale jinak byste měl vy sám vědět, že mít dobrý krevní tlak (doma i v ambulanci), dobrou hladinu cholesterolu a mít glykémii co nejblíže normy, je pro vás to nejlepší a zejména vy byste si to měl hlídat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, neodvažuji si takto na dálku posuzovat váš zdravotní stav. Měl byste se objednat na kontrolu na pracovišti, kde byla operace provedena. Diabetická neuropatie může mít nejrůznější projevy, nicméně vždy je na prvním místě nutné vyloučit nějakou zánětlivou či nádorovou afekci, zejména když jsou obtíže jednostranné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den,

Cukrovka u Vás pravděpodobně probíhala již delší dobu, protože aktuálně máte hodnoty dost vysoké. Je možné, že lehce zvýšené jsou již rok, dva. Jedním z důsledků vysokého cukru může být neuropatie. Blíže viz: https://ocukrovce.cz/diabeticka-neuropatie-priznaky-prevence-lecba/

Je velmi pravděpodobné, že se u Vás projevují známky neuropatie. V první řadě je důležité zlepšit hladiny glykémie. Efekt léčby ale nečekejte dříve než za 2-3 měsíce. Léčba neuropatie je často dlouhodobá, někdy obtížná. Pokud tedy nedojde ke zlepšení do 3 měsíců, doporučuji Vám vyšetření na neurologii a konzultaci s vaším diabetologem o možnostech další léčby.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Martine, na váš dotaz jsem již odpovídal a nenapadá mě mnoho, co bych na své odpovědi měnil.

Pro hypoglykémii je zásadní to, že je vyvolána nízkou hladinou krevního cukru. Dolní hranice normální hodnoty se udává 3,8 mmol/l, ale o hypoglykémii zpravidla mluvíme při hodnotách pod 3,5 mmol/l. Vy máte hodnoty výrazně vyšší (nad 6 mmol/l), a tak o hypoglykémii nemůže být řeč.

Hypoglykémie má také svoje příznaky, které mohou být u různých osob odlišné. 1) Nejtypičtějšími příznakem jsou pocit hladu, neklid, třes, pocení, bušení srdce. 

2) Dále se může přidávat zmatenost, porucha soustředění, různé barevné vidiny, brnění jazyka a postupně prohlubující se porucha vědomí.

První skupina příznaků je vyvolána vyplavením kontraregulačního hormonu adrenalinu, který mimo jiné zvyšuje glykémii. Adrenalin se ale může vyplavovat z mnoha jiných důvodů, např. z leknutí, stresu nebo při některých nemocech. Potom mohou mít lidé podobné příznaky, i když nejde o hypoglykémii a neléčí se to podáním cukru či jiného jídla.

Stejně tak poruchu vnímání může mít člověk z mnoha jiných důvodů.

Ještě jednou vám tedy doporučuji:

1) Změřte si glykémii v okamžiku, kdy se potíže objeví. Nebudete-li mít glykémii pod 3,8 mmol/l, nepůjde o hypoglykémii (i když vím, že osobní glukometr neměří dostatečně přesně)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, udáváte, že jste měl ranní glykémii až 7,5 mmol, asi opakovaně. To už odpovídá diagnóze diabetu. Jsou-li vaše údaje správné, máte docela nadváhu, i když máte opravdu vysokou postavu.

Měl byste tedy usilovat o snížení hodnot glykémie, nejlépe zatím dietou s omezením sacharidů. Když máte již na lačno zvýšenou hodnotu, po jídle může být glykémie o dost vyšší. Když to pak trvá léta, může se vyskytnou poškození nervů, kterému říkáme diabetická polyneuropatie, a to má podobné příznaky, jako vy uvádíte. Je možné, že jste dříve o vyšších hodnotách glykémie nevěděl.

Borelióza může vyvolat řadu neurologických příznaků včetně těch vašich. Jenom se ale špatně určuje příčina, protože klíště měl někdy skoro každý z nás a rovněž hladiny protilátek proti Boreliím mohou být u řady lidí pozitivní. Pokud tedy nebylo onemocnění diagnostikováno jednoznačně (brzy po nálezu klíštěte s odpovídajícím zánětem v okolí a s potvrzením protilátek), tak bych se stejně více klonil k té diabetické polyneuropatii, která je bohužel častá. Na boreliózu se pak svádějí všechny možné obtíže. Ale dlouhodobé přeléčení antibiotiky bylo na místě. Někdy se také podává penicilin, poměrně dlouhodobě.

Pokud jde o hypoglykémie: není možné mluvit o hypoglykémiích, když jste žádné skutečně snížené hodnoty glykémie nezachytil. Je nutné je prokázat. Pocity hypoglykémie jsou někdy neurčité a velmi často se i u osob léčených inzulínem o hypoglykémii nejedná. Hypoglykémie s hodnotami nad 5 mmol/l je opravdu prakticky nemožná. Snad jen u osob, které mají trvale  hodnoty nad 12 či více mmol/l může pokles na normální hodnoty vyvolávat příznaky hypoglykémie, ale já ani tomuto moc nevěřím.

Prostě lidé mají velkou chuť na jídlo a vnitřní nucení se najíst, a tak hledají ve svých pocitech známky hypoglykémie. Důvodů ke slabosti a třesu může být mnohem více. Pokud tedy trváte na tom, že může jít o hypoglykémie, měřte si pravidelně glykémie, a to zejména při těch nepříjemných pocitech. Pokud nepůjdou hodnoty pod 5, je hypoglykémie prakticky nemožná. O skutečné hypoglykémii mluvíme při hodnotách od 3,5 mmol/. Pokud něco takového zachytíte (bez požití léků na snižování hypoglykémie), je potom třeba tyto nálezy ještě ověřit při vyšetření pomocí přesných laboratorních přístrojů.

A ještě něco: lidé opravdu někdy trvají na tom, že mají reakce odpovídající hypoglykémii již při hodnotách kolem 6 mmol/l. Já jim to nevyvracím (i když je to často výmluva, proč se nesnažit zhubnout). Kómatu se ale opravdu při těchto hodnotách obávat nemusejí. K tomu dochází zpravidla při hodnotách pod 2 mmol/l.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, udáváte řadu obtíží z nichž nemusejí všechny spolu vzájemně souviset.

Nejprve k otázce diabetu: Glykémie na lačno nad 7 mmol/l stejně jako glykovaný hemoglobin 47 mmol/mol již odpovídají diabetickým hodnotám, i když  teprve hraničně. Určitě tedy byste s tím měl něco dělat. Máte docela výraznou obezitu, a tak prvním opatřením by mělo být nastolení mírné redukční diety s omezením sacharidů, nejlépe na 150 g denně. Vzorovou dietu byste našel i na našich stránkách, ale nejlepší by bylo si dojednat poradu s nutričním terapeutem (dietní sestrou).

Omezení kalorií v dietě by pomohlo odstranit to nepříjemné noční pocení. Dalším krokem by mohlo být nasazení léku metformin, který zlepšuje citlivost tkání na inzulín.

Špatně léčený diabetes může být příčinou častého a objemného nočního močení. Bývá to vyvoláno tím, že do moči je vylučován nadbytečný cukr a ten s sebou přináší větší močení a pocit žízně. Vaše hodnoty glykémie ale tak vysoké nejsou, tak si myslím, že to není příčinou toho častého močení.

Nabízí se možnost zvětšené prostaty - určitě byste měl podstoupit vyšetření urologem, ostatně to zřejmě již probíhá. Zvětšená prostata vede k nedostatečnému vyprazdňování močového měchýře, který se potom snáze naplní a to vás v noci může nutit k častému močení.

Možnost je ale také částeně psychická či nervová - a na to by mohl být použit ten minirin. Ale teprve až po vyloučení urologické příčiny. A samozřejmě vám doporučuji od časných večerních hodit příliš nepít.

Brnění a pálení dolních končetin by mohlo odpovídat již déle trvajícímu a neléčenému, i když lehkému diabetu. Zatím bych si ale sliboval víc pomoc od té hubnoucí diety a zařazení pravidelné a raději déle trvající fyzické aktivity.

Jedna z vašich příloh obsahuje také popis vyšetření pánve a kyčlí magnetickou rezonancí. Bohužel ale na vámi oskenované kopii není zachyceno datum vyšetření. Je tam jasně popsán nález útvaru poblíž stehenní kosti, ale zřejmě mimo ni. Mohlo by se jednat o vámi uvedený osteochondrom, ale vy jste neuvedl, v kterém místě byl a kdy to bylo. Pokud jste právě kvůli tomuto nálezu byl již operován a lékaři stav posoudili, je asi vše v pořádku. Pokud je to ale nález nový, je mu nutné věnovat pozornost a klidně by mohl vysvětlovat vaše obtíže.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

moc se omlouvám, nejsem si nyní úplně jista zda u Vás rezistence v místě vpichu vzniká hned po aplikaci kanyly a ta vůbec nezačne fungovat, nebo až po nějaké době  -  kanyla přestane fungovat a v místě vpichu je poté rezistence. Proto vezmu Váš dotaz víc zeširoka. Kanyly máme kovové a teflonové, u teflonových kanyl máme kolmé kanyly (6mm +  8 nebo 9mm -  v závislosti na tom jakou pumpu využíváte) a šikmé kanyly. Některé firmy mají i několik typů kolmých teflonových kanyl a zavaděčů pro ně. Pokud Vám přestal vyhovovat jeden typ kanyl může pomoci využití jiného typu, ať již materiálem, délkou kanyly nebo např. využít šikmé kanyly.

Není také špatné zkusit zavést kanylu pod kontrolou odborníka (buď specializovaného edukátora z firmy) nebo lékaře. Vím, že máte pumpu letitě, ale s ohledem na to, že se neustále mění typy kanyl, zavaděčů a různé další drobnosti, může být někdy jeden krok v postupu, kde něco nejde, jak má a následně to vytvoří problém, aniž by si to člověk uvědomil. Jedna z mých pacientech např. odlepovala náplast z kanyly v neideální dobu, čímž docházelo k nepatrnému posunu v zavaděči  a následnému neúspěšnému nastřelení kanyly. Sama si chybu uvědomila po několika zavedeních, ale někdy druhá osoba může pomoci.

Rezistence v podkoží může vznikat po nějaké době jako reakce na kanylu a inzulin. V místě opakovaných vpichů se mohou tvořit i tzv. lipohypertrofie nebo lipodystrofie -  tyto dvě komplikace se právě minimalizují střídáním míst aplikace inzulinu, jak zmiňujete. Pokud rezistence vznikají opakovaně nebo zůstávají delší dobu, je vhodné je ukázat Vašemu diabetologovi, aby Vám pomohl určit příčinu problému nebo pomohl najít řešení.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Jirko, vy mi děkujete za odpověď, ale já pořádně nevím, na co se ptáte. Jestli váš problém s diabetem vyřeší vytrhání zubů? Tak to určitě nevyřeší. Zuby se musejí řádně ošetřit a pokud možno se snažit je zachovat. Přece jenom máme jenom dvoje a ty „třetí“ tak dobře neslouží a jsou navíc drahé. Píšete, že vás vyšetřil parodontolog, ten se ale stará hlavně o dásně. Asi jste měl na mysli stomatolog. Pokud zuby bolí, měly by se vyšetřit rentgenem – ten v kvalitnějších stomatologických ambulancích mají.

Jinak můj názor na vztah zubů a diabetu je takovýto: Pokud má člověk závažné jakékoliv další onemocnění, tedy např. zhnisaný zubní kořen s celkovou infekcí, tak to opravdu může diabetes zhoršit. Ale jinak bolesti zubů spíš diabetu prospívají, protože lidé méně jedí a dávají si více pozor na to, co jedí, více si čistí zuby a potom si je nechtějí znovu „zamazat“ jídlem. A obzvlášť jim vadí sladké.

Spíš si myslím, že diabetes 2. typu je ve většině případů postupujícím onemocněním. Sekrece inzulínu se postupně snižuje a také efekt inzulínu bývá nižší. Pokud lidé mají nadváhu a nezdravou životosprávu, dá se s tím hodně udělat tím, že hubnou a jedí zdravou stravu s menším množstvím sacharidů a dostatečně se pohybují. Vy jste ale štíhlý a hubnout nepotřebujete. Proto se nejspíš snižuje vaše schopnost produkovat vlastní inzulín. Neuvádíte, jaké máte glykémie ani jak jste dosud léčen. Ale pravděpodobně bude nutné přidat nějaké léky nebo nasadit alespoň jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Rozhodně platí, že špatně vyrovnaný diabetes přispívá ke zhoršování chrupu, k infekcím dásní a k tvorbě zubního kazu. Proto je péče o diabetes na prvním místě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Alexandro, především vás musím upozornit, že nejsem odborníkem v oblasti poruch metabolismu u malých dětí a nemohu vám proto spolehlivě odpovědět. Laktát v krvi může být u dítěte zvýšen z více důvodů, z nichž bych upozornil zejména na onemocnění srdce či plic, kdy se laktát může hromadit v důsledku nedostatečného zásobení tkání kyslíkem. Taková onemocnění by však na něm byla patrná a lékaři by je zjistili.

Dále se může jednat o onemocnění jater – to však kromě dědičných forem by se rovněž klinicky projevovalo a lékaři by jej rozpoznali.

Další skupinou jsou pak dědičné metabolické poruchy, které se týkají zejména metabolismu glykogenu nebo tzv. mastných kyselin. Je jich celá řada a diagnostikou se zde zabývají specialisté na metabolické choroby. Většinou ale jsou provázené mnohem výraznějším zvýšením hladiny laktátu, než má váš syn. Může jít o poruchu metabolismu glykogenu v játrech, případně ve svalech, ale existují i tzv. mitochondriální poruchy (mitochondrie jsou součástí všech buněk v těle a probíhá v nich energetický metabolismus za účelem získávání energie, tzv. „buněčné dýchání“). Většinou se jedná o závažnější poruchy a já předpokládám, že by byly u vašeho syna rozpoznány. Je ale možné, že se jedná o nějakou variantu s lehkým průběhem.

Laktát ale může být zvýšený také jenom přechodně, např. při velkém neklidu dítěte před odběrem, při infekčních nemocech nebo také při nesprávném odběru krve, kdy je končetina příliš zaškrcena.

Co však mohu téměř vyloučit je přítomnost ketoacidózy v důsledku diabetu. Ten by se projevil jasně vysokými hodnotami glykémie a dalšími závažnými příznaky diabetu.

Co vám tedy doporučuji: Objednejte dítě ke konziliárnímu vyšetření na ambulanci metabolického centra (ÚDMP VFN a 1. LF UK v Praze) nebo ke krátké diagnostické hospitalizaci na metabolické jednotce Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK v Praze na Karlově. Zde se zabývají podobnými problémy a velmi pravděpodobně zjistí, zda vaše dítě má nějaké onemocnění, jehož léčba by mohla pomoci. Samozřejmě před tímto objednáním se poraďte s dětským lékařem, který vaše dítě kontroluje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, lék Jardiance podporuje vylučování cukru do moči. Čím má člověk glykémii vyšší, tím více cukru vylučuje do moči a tím více chodí čůrat. Tímto způsobem nadbytečný a škodlivý cukr odchází z těla. Navíc má tento lék další příznivé účinky, např. při poruše ledvin, při vysokém krevním tlaku a někdy i při onemocněních srdce. Je to dobrý lék.

Jeho jediným častějším a nepříjemným vedlejším účinkem může být vznik kvasinkových či případně bakteriálních infekcí, nejčastěji v intimní oblasti, kde mohou ulpívat kapičky moče s obsahem cukru, který kvasinky milují. Vy si ale na toto nestěžujete. Uvádíte jen to časté močení, což je logické.

Měla byste tedy na prvním místě udělat něco, abyste glykémie neměla tolik zvýšené. Jardiance potom bude hodnoty dolaďovat a zlepšovat, ale sama na vysoké hodnoty nestačí. Vy máte velkou nadváhu a je pravděpodobné, že zbytečně moc jíte, a to i když při tom máte vysoké glykémie. Sacharidy, které sníte, slouží jenom k obezitě a pořádně se v těle nevyužijí a vysoké hodnoty škodí celému tělu.

Nejlepší by bylo, kdybyste zásadně zpřísnila dietu a sledovala své glykémie. Velmi pravděpodobně ale budete kromě Jardiance potřebovat ještě jiné léky na diabetes, např. metformin, ale možná i další.

Když se vaše glykémie trochu upraví a vy nebudete lék Jardiance brát na noc, tak tolik chodit v noci na záchod nebudete a lék vám prospěje. Pokud jej ale opravdu nesnášíte, nebudete je moci používat.

Pak by pro vás mohl být vhodný např. některý z analogů GLP-1, např. lék Ozempic, který také velmi dobře podporuje hubnutí.

Pokud byste měla výrazné svědění a pálení v intimních oblastech, asi v důsledku kvasinkové infekce, mohla byste také po určitou dobu používat mast Fungicidin, která je volně prodejná a není drahá. Máte-li vysoké glykémie, cukr v moči budete ale mít nadále i po vysazení Jardiance, jenom trochu méně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)