Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Jane, máte tzv. syndrom diabetické nohy, který vyžaduje léčbu. Pojem „díra v patě“ zní velmi závažně, ale hodně záleží na tom, jak hluboká ta díra je a zda je okolí zanícené, oteklé či zarudlé a zda něco podobného nemáte na noze ještě i jinde.

Léčba syndromu diabetické nohy je zdlouhavá a zahrnuje několik opatření, která se kombinují. Jsou následující:

1. Ránu je nutné pravidelně čistit. Všechna odumřelá tkáň musí být odstraněna. Toto váš lékař provádí, částečně byste se měl na tom podílet vy sám nebo vaši blízcí.
2. Nohu je třeba odlehčit. Defekt vznikne většinou v místě dlouhodobého tlaku. Citlivost na nohou je v takovém případě velmi snížená nebo skoro chybí a lidé si zvýšeného tlaku nejsou vůbec  vědomi. Proto musejí tento problém řešit tím, že velmi omezují chůzi nebo dokonce po určitou dobu na nohu vůbec nedošlapují. Dále je nutné posoudit, zda máte vhodnou obuv. Je potřeba připravit vhodné vložky do bot, aby v místě defektu nebyl vůbec žádný tlak. V tomto bodě většinou jsou velké rezervy a stává se velmi často, že pacienti nedodržují doporučení lékaře a na postiženou nohu šlapou.
3. Velmi často je postižené cévní zásobení končetiny. Proto je nutné vyšetřit její prokrvení pomocí ultrazvuku, ale často je nutné i vyšetření tepen končetiny pomocí rentgenu. Pokud se najde zúžení tepny, dá se často i bez operace zlepšit tím, že se do zúženého místa zavede tzv. stent, který cévu roztáhne.
4. Je-li přítomna infekce, je nebytná antibiotická léčba, a to podle nálezu v ráně.

Jak vidíte, je to poměrně náročný postup a váš lékař by měl zvážit všechny uvedené body a včas rozhodnout o vyšetření vašich tepen a zajistit přípravu vhodné obuvi či odlehčení postižené nohy. Určitě byste měl být sledován ve specializované podiatrické ambulanci. Seznam specializovaných podiatrických ambulancí naleznete na stránkách České diabetologické společnosti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Soňo, základem léčby diabetu je na prvním místě edukace pacienta. Dnes bude svatojánská noc a mohou s dít zázraky, ale jinak bez pomoci zázračné moci nedokážu nikoho na dálku přes e-mail a k tomu ještě zprostředkovaně přes dceru poučit a motivovat ke správné léčbě diabetu. Je to dost velká fuška pro léčebný tandem lékař-dietní sestra a trvá to většinou alespoň 2x 30 minut, ale potřeba je í více. A to musí ještě pacient řádně poslouchat, co se mu říká a měl by to dělat dobrovolně s myšlenkou na své zdraví.

Takže posílám čarovný odkaz na naše stránky cukrovka.cz , a to např. 

Léčba cukrovky 2. typu | cukrovka

Rozlišení diet dle množství sacharidů ve stravě | cukrovka

Inzulin a inzulinová rezistence | cukrovka

Chtělo by to ještě kouzlo, aby si to váš otec přečetl. Ale něco musíme také nechat na vás.

Z výčtu léků, které uvádíte, je pouze Akarboza zaměřená přímo na diabetes. Je to pomocný lék, který zpomaluje vstřebávání sacharidů ve střevě.

K základním lékům patří alespoň metformin, ale jsou-li hodnoty opravdu vysoké, bude možná vhodná i nějaká kombinace..

Kromě té edukace je zejména důležité dodržovat správnou dietu s omezeným obsahem sacharidů. To opravdu vyžaduje poučení, aby tomu pacient rozuměl a byl ochoten to dodržovat. Není to ve skutečnosti nic světoborného, prostě jde zejména o to vědět, co člověk jí, a snažit se jíst méně.

Na vaši otázku, zda je možné dostat glykémie po kontrolu, odpovídám jednoznačně ano. Ale bez ochoty pacienta to nejde. Tak ať kouzla působí, ale pro jistotu nechte také čarovat příslušného diabetologa nebo obvodního lékaře, po mailu to nezvládnu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, jak sám píšete, skoro jistě máte diabetickou polyneuropatii. Ta se při dlouhodobém trvání diabetu objevuje v určité míře prakticky u všech osob s diabetem. Kromě toho, že působí nepříjemné pocity až bolest nejčastěji na dolních končetinách, je navíc provázena porušenou citlivostí. Lidé často špatně vnímají třeba dotek nebo tlak na nohách, zejména v botách. Snadno se tak může stát, že dojde k otlaku nebo poranění, které se při opakovaném tlaku nebo tření zhoršuje a může se stát příčinou vzniku syndromu diabetické nohy. Proto vám na prvním místě hned doporučuju, abyste nohy ukázal svému diabetologovi, který vám podle úvahy může poslat do podiatrické ambulance. Ujistěte se také, že zarudnutí není způsobeno tlakem boty nebo špatně navlečené ponožky či nevhodnou vložkou v botě. Tomu musíte rozhodně předejít.

Neuropatie se ovšem rozvíjí léta a nijak snadno neustupuje.  Preventivně funguje dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu, který u vás v současné době rozhodně není v pořádku. Zlepšení je určitě na místě. Zejména vám při vaší nadváze doporučuju jíst méně a snížit množství sacharidů.

Léky Gabanox a Dulsevia tlumí nepříjemné pocity při polyneuropatii, ale jinak nijak léčebně nepůsobí. Pokud jste to napsal správně, Gabanox berete jen ráno. Já bych vám spíš doporučoval jej brát naopak večer, protože večer máte obtíže. Případně ještě lépe působí lék Lyrica, třeba 150 mg večer (ale už nekombinovat s Gabanoxem, který je ze stejné skupiny léků).

Ještě tedy zopakuji doporučení:

Nechejte si prohlédnout nohy co nejdříve, aby se vyloučilo riziko vzniku diabetické nohy.

Opatřete si vhodnou obuv pro pacienty s diabetem. Je na ně dokonce v podobných případech příspěvek. Ujistěte se, že v botě nedochází k žádnému poranění či zbytečnému tlaku či tření.

Zlepšete svoje vyrovnání diabetu, a to na prvním místě dietou. Měřte si více glykémie a snažte se nepřekračovat hodnoty nad 8 mmol/l.

Buď hned nebo po vyloučení syndromu diabetické nohy se objednejte do specializované podiatrické ambulance. Tam vám posoudí, zda je vaše obuv vhodná a pořádně vás poučí, jak o nohy pečovat.

Ortoped by byl vhodný pouze tehdy, pokud by příčina vašich obtíží byla jiná, nebo kdyby byla potřebná nějaká korekční operace na noze. Tak tomu ale podle všeho není. Mastička také nepomůže. Na druhé straně, promašťování plosky a nártů vhodnou mastí či pleťovým mlékem je velmi vhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, na infikovanou diabetickou nohu žádný zázračný lék neexistuje. Postupuje se podle 4 základních principů, které by všechny ve vašem případě měly být kvalitně využity:

1. Očistit ránu kompletně od mrtvé tkáně (zpočátku se to dělá denně)

2. Ověřit, zda je zbylá dosud nepostižená tkáň zásobena krví: většinou je nutná angiografie (rentgenové zobrazení cév na noze s použitím kontrastní látky). Pokud je to jakkoliv možné, usiluje se o zlepšení prokrvení. K tomu může sloužit výkon na tepnách během radiologického zobrazování ("roztahování tepny" nebo případně chirurgicky tzv. by-pass). To by se mělo udělat co nejdříve. Pokud jsou tepny uzavřené, není naděje na zhojení a je lepší nevyživovanou část odstranit.

3. Odlehčení nohy - nechodit na postiženou nohu, nepůsobit na postižené místo tlakem, a to až do doby zahojení

4. Antibiotická léčba podle citlivosti mikrobů, většinou do žíly v infúzích a poměrně dlouho

Všechny tyto postupy pojišťovna hradí. Jen je nutné je provádět hned a kvalitně a nečekat, až se infekce posune do vyšších míst. Pak se už jedná o život ohrožující stav a pomůže jen vyšší amputace. Takže vám doporučuji, abyste tyto 4 body v klidu a bez naléhání prodiskutoval se svým ošetřujícím lékařem. Dále je potřeba, abyste přitom měl dobře vyrovnaný diabetes. Někdy je potřeba, abyste byl k provedení vyšetření a případnému ošetření tepen převezen na specializované pracoviště, kde k tomu mají potřebné vybavení a tým specialistů.

Poznámka redakce

podívejte se také zde: https://www.cukrovka.cz/dil-ctvrty-lecba

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Vladimíre,

Z dlouhodobého pohledu je dobrá kontrola diabetu nejlepší prevencí diabetické retinopatie. Téměř nikdy není úplně pozdě nastolit dobré vyrovnání, nicméně velmi záleží na tom, jak byl diabetes léčen v celém průběhu onemocnění v minulosti. Se zlepšujícími se možnostmi léčby diabetu se také zpřísňují požadavky na dobré vyrovnání. Cíle vyrovnání diabetu se stanoví individuálně s ohledem na to, čeho je pacient schopen reálně dosáhnout a zda existují rizika závažných hypoglykémií  při snižujících se hodnotách glykovaného hemoglobinu. Obecně se považuje za velmi dobré vyrovnání, pokud je glykovaný hemoglobin 47 mmol/mol či nižší, aniž by pacient měl závažnější hypoglykemické stavy.

Dalším důležitými preventivními faktory jsou normální krevní tlak (120/80, maximálně 130/90) a hodnoty krevních lipidů blízko normě.

Kromě toho ale existují dnes účinné preventivní oftalmologické postupy, které mohou zpomalovat zhoršování očního nálezu nebo mohou vést ke zlepšení. Jejich použití ale závisí na konkrétním druhu poškození a na rychlostí zhoršování a jejich použití řídí specializovaný oftalmolog. Jedná se o laserovou fotokoagulaci, použití různých léků, které se aplikují do sklivce (kortikosteroidy, protilátky tlumící neorganizovaný růst nových cév) a dále o specializované oftalmologické zákroky, jako jsou např. kryokoagulace, vitrektomie aj.

Různé celkově podávané léky či doplňky výživy nejsou příliš účinné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jaroslavo,

Z vašeho líčení jsem přesvědčen, že váš muž má diabetes 1. typu, který dostal asi ve 45 letech. Váží nyní ale 62 kg, a to zhubnul o 40 kg. Při výšce 164 cm musel být tedy původně velmi obézní, což bývá častější u diabetu 2. typu. Nicméně ztráta 40 kg živé váhy během krátké doby svědčí již o pěkném ignorování  zdravotního stavu.

Podle vašeho líčení má váš muž nejspíše pokročilou diabetickou polyneuropatii, která se vyvinula v důsledku nedobře léčeného diabetu v průběhu několika posledních let. Při ní mohou vzniknout i zažívací problémy, protože i žaludek a střeva jsou řízeny nervovým systémem.

Na diabetickou polyneuropatii neexistují žádné konkrétní léky, které by ji léčily. Základem léčby je dobře vyrovnaný diabetes. Neurologické vyšetření bylo pro vašeho muže důležité zejména proto, aby se vyloučily jiné možné příčiny nervových obtíží, které by případně šly léčit jinak.

Při nevyrovnaném diabetu dochází postupně k poškozování nervové soustavy v těle. Podobně ale bývá často poškozována oční sítnice a vyvíjejí se i jiné komplikace diabetu, které se pak obtíže upravují.

Vzhledem k tomu, že diabetes netrvá ještě tak dlouho (alespoň rozpoznaný), je možné, že v případě zásadní změny ve vyrovnání diabetu se nervové obtíže postupně upraví a zmírní. Většinou to trvá alespoň půl roku. A i potom je nutné o diabetes řádně dbát. Pacienti potřebují podrobné poučení a zaškolení, případně pomoc při motivaci. Jinak ale každodenní péči o diabetes neprovádí ani lékař, ani sestra, ani manželka – ale pacient sám. Je jenom nutné ho to naučit, on o to musí stát a musí se snažit. Když to pak dělá dobře, daří se mu dlouhodobě skoro stejně dobře jako zdravým osobám, i když mu to dá více práce.

V současné době je vhodná podrobná edukace, navržení vhodného způsobu léčby diabetu a jeho kontroly a naučení, jak si správně monitorovat glykémie a podle toho podávat inzulín. Existuje mnoho vynikajících technických pomůcek, a proto pokud se pacient snaží, zpravidla vede normální život jako ostatní. Podle současného stav jak to líčíte by asi byla vhodná hospitalizace na nějakém diabetologickém pracovišti, kde by proběhlo nastavení léčby a základní zaučení.

Léky, které se při diabetické polyneuropatii používají, poruchu neléčí, ale zmírňují příznaky. Tak působí např. Grimodin i Amitriptylin, což je látka, která se jinak používá jako antidepresivum. Při vysokých dávkách se po nich může skutečně cítit jako zfetovaný. Pacienti, kteří o sebe nedbají a neuropatie pokračuje, vyžadují často řadu léků proti bolesti, na které postupně vzniká návyk (to nejsou dva uvedené léky) a celá situace, hlavně společensky, se postupně zhoršuje. Proto je nutné situaci pochopit, uvědomit si, že převážná část úkolů je v rukách pacienta samotného, a ne se tomu všemu podvolit. Pro manželku je to pak situace opravdu těžká, ne vždy to vydrží, když se manžel není ochoten postarat o sebe sám.

Co tedy navrhuji: krátkou hospitalizaci na interním oddělení, kde je zajištěná dobrá diabetologická péče a jsou tam dostupní edukační pracovníci. Zde by měla být nastavena vhodná léčba inzulínem, provedeno zaučení, měl by být zhodnocen neurologický nález k vyloučení jiných příčin obtíží a měla by být nastavena přiměřené léčba obtíží s přiměřenými dávkami léků. Doma by pak měla pokračovat odborná ambulantní edukace v diabetologii. Pacient by se měl také věnovat vhodné fyzické aktivitě, cvičit, hodně se hýbat. Někdy je vhodná i podpora psychologa. Nutné je také oční sledování a zkontrolování funkce ledvin, správná kontrola krevního tlaku a hladin krevních lipidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

prediabetes je pojem užívaný souhrnně pro zvýšenou koncentraci glukózy nalačno nebo porušenou glukózovou toleranci. Ke stanovení dochází většinou na základě změření lačné glykémie a provedení oGTT. Pokud je u Vás znám jeden z těchto stavů, znamená to, že se Vaše tělo musí více snažit, aby udrželo glykémie na nižších hodnotách a nedaří se mu to ideálně. Je tu zvýšená pravděpodobnost, že se u Vás do budoucna rozvine některý z typů diabetu. Nesmíme však zapomínat, že vyšší glykémie mohou být projevem i jiných onemocnění. 

Pokud jsou příznaky jako velká žízeň nebo zvýšené močení způsobené diabetes mellitus a jinak se cítíte zdráv, musely by být glykémie minimálně kolem 10 mmol/l (většinou spíše větší). Zvýšené močení je totiž u diabetu způsobené vylučováním cukru do moči, který pak s sebou strhává vodu. Ztráty vody následně vedou k větší žízni. Aby se cukry u zdravých ledvin dostaly do koncové moči, musí být glykémie většinou nad zmiňovaných 10 mmol/l, protože do té doby, se při tvorbě moči vstřebává veškerý cukr zpět do těla a do koncové moči se nevylučuje. 

Necitlivost a brnění je jedním z možných příznaků diabetické neuropatie. Diabetická neuropatie má několik forem. Jednou z nejčastějších variant je senzomotorická polyneuropatie, ta však začíná spíše na prstech a ploskách dolních končetin. Postižení prstů na horních končetinách může diabetes také způsobit, ale je méně časté. Postižení lýtek, bez postižení plosek by bylo již více atypické. Křeče svalů mohou být způsobeny různými situacemi, ale prediabetes bych jako první příčinu neuváděla. Důležité je si uvědomit, že neuropatie vzniká většinou až po několika letech působení vyšších glykémií (samozřejmě při nízkých glykémiích se výrazně snižuje pravděpodobnost a oddaluje doba vzniku).

Stav Vašeho diabetu Vám může jistě pomoci ozřejmit stanovení glykovaného hemoglobinu.

O přípravku Diaben jsem již slyšela, ale k jeho účinku se nejsem schopna vyjádřit. Každopádně se nejedná o léčivý přípravek, ale o doplněk stravy. Každopádně by měl mít důkazy proto, že neškodí. Nakolik pomůže, to asi můžete zhodnotit jen vy.

Pravidelný pohyb, pravidelné stravování a dietní režim (včetně omezení příjmu alkoholu) jsou základy doporučení pro prediabetes. Ideální je ještě minimalizovat stres (ale to je někdy obtížné). Podle toho, co zmiňujete minimálně základní doporučení zvládáte.

Stran vyléčení prediabetu. Glykémie je samozřejmě možné přechodně snížit režimovými opatřeními (někdy i na několik let). To co nám ale prediabetes ukazuje, je možnost brzkého rozvoje diabetes mellitus. I pokud se nám podaří snížit glykémie, predispozice pro rozvoj diabetu nezmizí a je nutné se i do budoucna hlídat.

Poznámka redakce:

doplněk stravy Diaben obsahuje dvě látky:

- extrakt z Gymnémy lesní, tropické liány rostoucí v Indii, v diabetologii široce používané,

- kyselinu alfa lipoovou (označovanou také jako kys. thioktová), silný antioxidant, který se opět široce využívá k léčení diabetické polyneuropatie (porušení nervů) spojené s poruchami čití či bolestivostí.

Odpověď

Milá Boženo,

Příznaky, které uvádíte, mohou mít řadu různých příčin a na základě vašeho stručného líčení nemohu posoudit, čím jsou u vás způsobeny. Neuvádíte ani, zda máte diabetes a čím jste kromě Magnosolvu léčena.

Pojem tetanie znamená křečovité záchvaty. Mohou být vyvolány neurologickou poruchou, např. epilepsií, to znamená onemocněním mozku. Toto onemocnění může být celkové, např. cévního původu, po mrtvici, může být vyvoláno nějakým procesem v mozkové tkání nebo také celkovým onemocněním, jako např. roztroušenou sklerózou. Sklon ke křečím může být ale také v důsledku polyneuropatie, to znamená onemocnění nervů, které vycházejí z míchy. Jak známo, polyneuropatie je častá komplikace déle trvajícího diabetu.

Křečové stavy vznikají také v důsledku nedostatku některých iontů, nejčastěji vápníku nebo magnesia. Mohou také provázet nadměrnou funkci štítné žlázy, při vysazení některých léků (nejčastěji benzodiazepinů), ale také po některých stimulačních látkách.

Vy potřebujete na prvním místě celkové orientační vyšetření, aby se zjistilo, zda nemáte nějakou probíhající nemoc. Na místě je také orientační nebo i více specializované neurologické vyšetření. Mezi laboratorními hodnotami je potřeba vědět, jaké máte glykémie, jaké jsou vaše hladiny sodíku, draslíku, vápníku a hořčíku (magnesia) a zda nemáte sníženou funkci ledvin či jater. Důležité je znát váš krevní tlak, protože jak vysoké hodnoty, tak i příliš nízké mohou vyvolávat podobné obtíže.

Magnosolv se podává osobám, které mají prokazatelně snížené hodnoty krevního magnesia. Někdy se podává při užívání vyšších dávek diuretik, které mohou vést ke ztrátám magnesia, případně při průjmech. Vyšetření krevní hladiny magnesia je běžnou součástí laboratorních testů. Normální hodnota v krevní plazmě je 0,70 – 0,95 mmol/l.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Stanislave, přece jen vám je již 75 let, máte celkem špatně vyrovnanou cukrovku a máte řadu obtíží. Proto si myslím, že nemáte vydržet, ale naopak máte navštívit svého lékaře, ukázat mu, co máte na nohách za problémy a poradit se s ním o léčbě. Kromě toho trpíte obezitou, a s tím byste také měl něco dělat.

Předpokládám, že na rozdíl od léku Jentaduetto užíváte oba vaše inzulíny dále, jak rychle působícím Fiaspem, tak Tresibou (i když vy jí nazýváte Třesínou). Inzulíny jsou pro vás asi zásadní, proto je používejte dál. Nevím, jaká máte dávky, ale pokud nejsou již nyní vysoké (např. Tresiba na 30 j. a Fiasp nad 10 j.), tak by se dalo trochu přidat.

Lék Invokana je velmi dobrý, i když by pro vás možná stačilo dávkování 100 mg jednou denně, to musí posoudit váš lékař. Neznám vaše ostatní laboratorní výsledky.

Přípravek Jentaduetto, který jste užíval dříve, obsahuje 2 látky současně: metformin a linagliptin. Já si myslím, že metformin byste mohl v přiměřené dávce (např. 2x 850 mg) užívat dále. Váš nový lék Invokana je ale podle mého názoru účinnější než linagliptin, který nyní již neberete.

Invokana vede ke zvýšenému vylučování cukru močí. Toto vylučování je o to větší, čím vy máte vyšší glykémie. Protože je máte dost vysoké, tak asi máte hodně cukru v moči. To postupně může vést ke ztrátám tekutin (dehydrataci). Je tedy potřeba, abyste dost pil a abyste snížil své glykémie, a to na prvním místě dietou, na druhém místě inzulínem. Invokana pak bude působit jako pomocný lék, který pomůže udržovat dobré glykémie, přispěje k hubnutí a může mít i jiné příznivé účinky.

V žádném případě však podávání Invokany nesmí vést k dehydrataci. Při podezření na vznik trofických defektů na nohách  je nutné také hned kontaktovat vašeho lékař. Je proto nutné ověřit, zda vám je nedobře z nevyrovnaného diabetu či případně z nadměrného efektu Invokany. Navštivte tedy svého lékaře a poraďte se. Pro většinu pacientů je Invokana vynikající lék, ale je nutné to u každého pacienta ověřit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hanko, tady je těžká pomoc. Z mého pohledu to vidím ze dvou důvodů:

1. Váš přítel o sebe nedbá. Je ale přece jenom zvědavý, a tak si občas něco vyšetří sám a neví přesně, co.
2. Vy mi udáváte nějaký výsledek, ale také si nezjistíte, jaké papírky váš přítel použil a jaké jsou jednotky.

Diabetici v moči nejčastěji vyšetřují přítomnost cukru. Řada testů se zbarvuje do zelena. Slabé zbarvení značí přítomnost cukru, která však není výrazná. Zpravidla to znamená, že pacienti mají hodnoty kolem 10 mmol/l, ale nikoliv o mnoho více. Neříká to ještě nic o přítomnosti nefropatie.

V moči si mohou pacienti také měřit přítomnost bílkoviny nebo konkrétně bílkoviny albuminu. V optimálním případě má být výsledek zcela negativní. Lehce pozitivní výsledek již může znamenat diabetické onemocnění ledvin v časnějším stádiu. Příčina ale může být klidně jen přechodná. Vy udáváte nejasný výsledek. Pokud by se jednalo o koncentraci 0,3 g/l, tak to je již jasný pozitivní výsledek na přítomnost bílkoviny. Pak tam máte uvedeno 30 g/l, čemuž nerozumím. To je hodnota extrémně vysoké a velmi nepravděpodobná.

Pokud jde o vaše obavy, tak je docela chápu. 

Jsou věci, kterým se člověk vyhnout nemůže, ale mnoha věcem se vyhnout může. Říká se, že každý je svého štěstí strůjce. Váš přítel by měl pochopit, že je to jeho zdraví a že před překážkami, které nám život klade, se nemá kličkovat nebo si zakrývat oči. O zdraví je třeba pečovat, jinak se pokazí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)