Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Jane, je vám 20 let, ale neuvedl jste, jak dlouho již máte diabetes. Ten je rozhodně v poslední době dost nevyrovnaný, průměrná glykémie 13 je opravdu strašné číslo, i když glykovaný hemoglobin 62 mmol/mol zas tak špatný výsledek není. Já vám rozhodně doporučuji na léčbě diabetu silně zapracovat a případně si vyžádat opakovanou edukaci, abyste ze systému pumpy G680 dokázal něco vytěžit, a ne ji jen tak používat, ať si to dělá, jak chce.

Navzdory tomu si myslím, že špatně vyrovnaný diabetes u vás není hlavní příčinou. Myslím, že svoji potenci nemusíte tak moc testovat, ona k tomu ta partnerka je opravdu potřebná a situace s ní může být úplně jiná. Bude ale dobře, až si nějakou najdete, když před ní nebudete diabetes tajit a bude mít možnost Vaši glykémii také kontrolovat a posoudit, zda vám nehrozí hypoglykémie, nebo zda nejste v oblasti moc vysoké glykémie. Partnerka by vás měla mít ráda i s vaší pumpou a měla by pochopit, že určité potíže to přinést může. S milou a vstřícnou osobou to snadno překonáte.

Diabetes u mladých osob může působit poruchu potence v případě, kdy je opravdu velmi špatně vyrovnaný, což snad váš případ není. U osob, kdy špatně léčený diabetes trvá déle, se může vyvinout tzv autonomní neuropatie, která postihuje i pohlavní orgány, ale to také váš případ nebude. Vy se potřebujete uklidnit, přestat se tolik testovat a najít si partnerku a případně se hned nehroutit, když to zrovna nevyjde. Teprve kdyby to opakovaně opravdu nešlo, stálo by za to navštívit urologa, nebo sexuologa.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko, prakticky všechny léky mohou vyvolávat nějakou formu alergické reakce, a proto to nelze ani ve vašem případě zcela vyloučit. Na druhé straně, Ozempic nic takového nevyvolává a je velmi nepravděpodobné, že je příčinou vaší vyrážky.

Potíže, které udáváte, se ale celkem často objevují u osob s diabetem, zejména pokud jejich glykémie nejsou dostatečně vyrovnané. Zejména v místech tzv. vlhké zapářky vznikají u osob s diabetem plísňové infekce, které vyvolávají zčervenání, svědění, různé puchýřky a navýšené červenavé skvrny. Obecně plísně a kvasinky milují vlhko a teplo a svědčí jim zvýšená hladina krevního cukru.

Měla byste podle mého názoru navštívit kožního lékaře, který vám předepíše potřebné protiplísňové léky. Pro začátek byste ale mohla zkusit udržovat si místa častého zapaření v suchu, např. vkládáním látkových tamponů a udržováním prsou tak, aby místo pod nimi bylo „provětrané“. Dále byste mohla zkusit některé běžně dostupné protiplísňové masti, např. klotrimazol, který je obsažen v přípravcích Canesten, Kotylena, Candibene, Imazol jako krém, krémpasta, či spray, nebo přípravek Fungicidin. Také byste neměla nosit žádné těsné oblečení, ale spíše volné látkové spodní prádlo.

Ozempic je lék, který by vám mohl pomoci nejen zlepšit glykémie, ale také snížit hmotnost a zmenšit množství podkožního tuku, jehož řasy přispívají k zapářce. Dávku léku užíváte nízkou, asi by bylo vhodné ji zvýšit. O tom se ale musíte dohodnout s vaším diabetologem. Ostatně, udržování dobrých glykémií je také zásadní.

Odpověď

Milý Vojtěchu, na dálku opravdu není možné spolehlivě zjistit příčinu vašich pocitů. Obecně ale nejčastější příčinou bývá diabetická polyneuropatie, která vzniká při delším trvání diabetu. Vy sice říkáte, že máte cukrovku slabší, ale je možné, že nepoznaná trvala už dávno dřív, než si myslíte. Krom toho, hodnoty kolem 11 mmol/l už jsou poměrně dosti zvýšené.

Obecně diabetes jako příčinu brnění prstů u osob s diabetem uznáváme, pokud ovšem vyloučíme jiné méně často příčiny, jako jsou např.:

- jiné formy polyneuropatie (např. v důsledku nadužívání alkoholu, při používání některých drog a léků, v důsledku některých dědičných neurologických onemocnění, při závažném nedostatku některých vitaminů, hlavně skupiny B, při různých otravách aj.)

- postižení cév končetin (což ovšem způsobuje častěji spíše bolesti v končetinách při námaze)

- některá míšní onemocnění

- při některých imunologicky zprostředkovaných onemocnění cév

Pokud jinak nemáte na končetinách nějaký výrazný nález, jako je např. nehojící se kožní defekt a nemáte končetiny nápadně chladné (neprokrvené), tak se opravdu bude nejspíš jednat o diabetickou polyneuropatii. Ta má velmi mnoho forem, ale nejčastěji postihuje nejprve nervy na prstech nohy a později třeba i na ploskách a nártu či kotníku. Potíže bývají horší spíše v klidu než při námaze a často jsou symetrické na obou končetinách, nepříjemné bývají zejména v noci. Pro potvrzení tohoto závěru je třeba zejména vyloučit ty jiné příčiny, které by také mohly vyžadovat jinou léčbu. Ve vašem případě je třeba zejména dobře prohlédnout končetiny, aby se nezanedbalo cévní postižení, nebo již vznikající trofický defekt na noze.

Pro léčbu vašich potíží se doporučuje na prvním místě zpravit co možná nejlépe vyrovnání diabetu, i když efekt se dostavuje až dlouhodobě. Diabetická polyneuropatie se ale zpravidla neprojevuje jen nepříjemným brněním, ale je často doprovázena poruchou kožního čití na nohách. Toho si pacienti nemusejí být již tolik vědomi. Porušená citlivost může vést k tomu, že si nedostatečně můžete uvědomovat různé otlaky a důsledky nesprávného postavení, což nakonec může dát vznik tzv. neuropatickým defektům na noze. A ty se, jak známo velmi špatně hojí. Zjištění významné polyneuropatie je proto výraznou výzvou pro pacienta, aby náležitě pečoval o své nohy, navštěvoval odbornou pedikúru a nosil správné a kvalitní ponožky a boty.

Proti samotným bolestem či brnění jsou dostupné různé léky, ale ty většinou tlumí obtíže, ale samotnou polyneuropatii neléčí. Neurologové často zkoušejí různé vitaminy skupiny B, někdy i injekčně. Ty si můžete na zkoušku koupit v lékárně sám, ale zázraky neočekávejte. O skutečný nedostatek vitamínů se v dnešní době jedná opravdu jen vzácně.

No a konečně – diabetickou polyneuropatii by vám mohl potvrdit neurolog. Možná ale bude pro začátek stačit poradit se se svým obvodním lékařem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Bez podrobnějšího vyšetření bych si dovolil odpovídat jen obecně a upozorňoval bych vás na častější známé příčiny. Nicméně vy jste byl po této stránce vyšetřen specialistou v oblasti ústní, nosní a krční medicíny. Navíc obrázek vašeho jazyka a ústní dutiny není dostatečně zřetelný, takže si neodvažuji ani usuzovat, kde se místo, které vám dělá největší potíže, nachází.

Kromě příčin klasických pro ORL medicínu může být sucho v ústech také při dlouhodobě špatně léčeném diabetu, což bývá spojeno s celkovou větší ztrátou tekutin díky výraznému močení a „zahuštění organismu“. Na prvním místě byste ale asi udával vysoké hodnoty glykémie. Pocit sucha v ústech mohou vyvolávat některé léky, např. některé léky používané na vysoký krevní tlak nebo na depresi. Sucho v ústech mohou vyvolávat také onemocnění slinných žláz, ústní sliznice, ale také výrazně zvětšená štítná žláza. Toho všeho by si ale specialista měl všimnout. Poruchu polykání a někdy i dechu může působit i výrazná obezita, kdy dochází k útlaku tkání velkým objemem krku.

Z vašeho snímku nejsem schopen nic rozeznat, ani ten bílý povlak, obrázek může být zkreslen nepravidelným osvětlením, nevím. Měl byste se znovu vypravit ke specialistovi ORL a vyžádat si písemně lékařskou zprávu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Charcotova artropatie (neboli postižení kotníku a nohy) je vážná komplikace cukrovky. Jedná se o kloubní poruchu kotníku, či chodidla, vzniklou obvykle traumatem končetiny, kde je přítomná diabetická neuropatie. Může vést k defektům či zlomeninám.

Léčba bývá dlouhodobá (několik měsíců) a není pro pacienta jednoduchá (omezení pohyblivosti, návštěvy lékaře atd).

Pokud jsou vaše chodidla a kotník stabilní, lze je nasadit do ortézy a nebo je lze obout, pak je prognóza celkově dobrá. Důležité jsou však pravidelné návštěvy ortopeda a speciální ambulance podiatrické pro kontrolu nohy a kotníku, aby se zajistilo, že v průběhu času nedojde k žádným změnám. Změny polohy chodidla nebo kotníku mohou vést k potížím s obuví, ortézou nebo k potenciální ulceraci a infekci.

Závěrem: každý nález je individuální a já neznám vaše nálezy ani jak vypadají vaše končetiny, proto Vám nemohu říct, jak dopadne vaše léčba. Odhad vaší doby zhojení a budoucnosti by měl udělat specialista v podiatrii. Tedy lékař, který pečuje o nohy diabetiků.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Ivo, kladete mi těžkou otázku. Problémy s křečemi v končetinách udává řada pacientů s delším trváním diabetu v pokročilejším věku. Na prvním místě se snažím vyloučit některé známé častější příčiny, jako jsou především nízká hladina vápníku, případně nerovnováha dalších iontů v krvi, zejména sodíku, draslíku a hořčíku. Je také důležité vyloučit některá závažnější onemocnění, např. pokročilé onemocnění ledvin nebo jater a dále iontovou nerovnováhu vyvolanou např. nadměrným účinkem léku na odvodnění (diuretik).

Pokud žádnou takovou zjevnou příčinu nezjistím, většinou doporučuji zkusit některé doplňky potravy, jako jsou právě vápník nebo hořčík, například ve formě šumivých tablet.

Příčinou ale může být diabetická polyneuropatie, která je bohužel poměrně běžná při delším trvání diabetu a při jeho nedostatečné léčbě. Ta se léčí obtížně, ale naštěstí mívá kolísavý průběh, takže obtíže se mnohdy samy časem zmírňují. Často pomáhají kromě vápníku či hořčíku léky typu gabapentinu či pregabalinu (např. lék Lyrica), při horších křečích některé benzodiazepinové léky, např. Diazepam (na noc, protože trochu uspává) nebo Rivotril. Tyto léky by měl pro tuto indikaci zvažovat ale neurolog.

Jinak doporučuji pravidelné a vašim schopnostem přizpůsobené cvičení. Měl byste přiměřeně zkoušet pohyby, které vám někdy vyvolávají křeče ve snaze křeči předejít protažením či opakovaným prováděním. Tyto pohyby se pak pro vás stávají méně namáhavé a spíše pak nevedou ke křeči. Obecně vám tělesný pohyb velmi doporučuji.

Rozhodně ale bude pro vás vhodné navštívit neurologa, který lépe posoudí vaši individuální situaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Tibore, nezlobte se na mě, ale odpovědět na vaše konstatování, že vás bolí nohy, aniž byste vůbec uvedl, zda máte cukrovku, jak dlouho ji máte, jak jste léčen a podobně, to opravdu nemohu. Jediné, co vidím z vašich údajů, je výrazná nadváha, která nohy určitě velmi zatěžuje.

Příčin bolestí a pálení nohou je hodně. U pacientů s déle trvajícím diabetem připadá na prvním místě diabetická polyneuropatie. Ta se vyvíjí velmi pozvolna, většinou se spíše zhoršuje a málo kdy zcela ustupuje. Příznaky se ale často podaří zmírnit. Protože potíže, podobné těm vaším, bývají provázené také poruchou čití na nohách, je nutné zvláště pečlivě dbát na prevenci otlaků či poranění a je nutné nosit vhodnou odborníkem doporučenou obuv.

Doporučuji vám tedy následující:

• Máte-li diabetes, ověřte si, do jaké míry jsou vaše glykémie vyrovnané a jak by se péče o váš diabetes dala zlepšit. Dlouhodobé dobré vyrovnání je nutné pro prevenci zhoršování polyneuropatie.
• Dostavte se na vyšetření do podiatrické ambulance (péče o nohy u diabetiků)
• Váš lékař vám může doporučit neurologické vyšetření, které by bylo vhodné zejména pokud byste diabetes neměl nebo by připadala v úvahu jiná příčina bolestí, např. od žil na nohách, při poruchách páteře či při vzácnějších neurologických nemocech
• Váha – já vím, tady je asi zbytečné mluvit. Vy si musíte uvědomit, zda jste či nejste schopen a ochoten s tím něco dělal a vyhledat si odpovídající lékařskou podporu k hubnutní.
• Proti bolestem můžete zkusit např. lék Lyrica či Neurontin. Může vám je předepsat váš diabetolog či internista nebo neurolog. Většinou pomáhají, ale samotné postižení nervů neléčí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jáne,

základy pro hojení chronických klidných „menších“ defektů na dolních končetinách u pacientů s diabetem jsou:

• odstraňování neživotných tkáňových součásti v defektu a okolí (odborníkem)
• prevence dalšího poranění, respektive tlaku či tření, aby se defekt dále nešířil a neinfikoval (omezení pohybu, správná obuv, malé zatěžování apod.)
• ověření dostatečného prokrvení, aby byla šance na zhojení

Ptáte-li se na možnost plastiky, tak já tím spíše rozumím odstranění části prstů, které nejsou dostatečně prokrvené, a tudíž mají malou naději na zhojení a mohou představovat dlouhodobé riziko šíření infekce. V prvé řadě je nutné ověřit stav prokrvení, k čemuž existují různé neinvazivní techniky, ale zásadní je arteriografie spočívající v zobrazení cévního zásobení po podání kontrastní látky do příslušné přívodní tepny. Je-li prokrvení nedostatečné, dá se v mnoha případech provést nechirurgické rozšíření tepen (angioplastika) ve zúžených oblastech, což bývá radiologický zákrok. Někdy se také provádějí cévní operace. Podaří-li se rozšířit zúženou tepnu, většinou to hojení defektů velmi prospěje. Když ale cévní zákrok není možný (např. zúžení je příliš nízko na končetině, postihuje více tepen nebo je velmi rozsáhlé), může ke zhojení přispět odstranění postižené části nohy, tedy v tomto případě nejspíše postiženého prstu, a to tak, aby ponechaná část již byla dobře prokrvena a mohla se zahojit. Velmi obtížně se také hojí postižená kost – často bývá vhodná operace s odstraněním postižené části kosti.

Jsou-li defekty na noze jen malé a mělké, bez postižení kosti a je-li prokrvení dostatečné, spíše bych radil opatrný postup s omezeným zatěžováním, odborníkem (podiatrem) schválenou obuví, častým odborným čištěním. Bez spolupráce s kvalifikovaným podiatrem se ale neobejdete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hano, zejména musíte pamatovat, že podávání inzulínu nesmíte přerušit. Je ale možné přiměřeně snížit dávky, zejména inzulínu, který si dáváte jinak před jídly. Potřebujete také dostatečný příjem tekutin, abyste vyrovnala ten průjem a zvracení. V takovéto situaci se někdy (kupodivu) osvědčuje chlazená normální Coca Cola. Zvracení spíše zklidňuje a poskytne vám základní dávku sacharidů, které jinak také alespoň v malé míře musíte mít. Ucucávejte po malých doušcích tu jinak zatracovanou Coca Colu a měřte si často glykémie. V podobné situaci se často hodí.

Pokud by ale zvracení bylo intenzivní a žádné jídlo či pití byste „neudržela“, musela byste do nemocnice. Tam by vám asi dali infúzi glukózy do žíly. To jen na vysvětlenou – protože Cola do žaludku je vlastně něco podobného, jen je to méně nepříjemné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Radovane, to čemu se lidově říká „syndrom bílého pláště“, nepochybně existuje. Nejenže člověk opouští klid a bezpečí svého domova, ale také různě cestuje, účastní se různých méně či více důležitých konfrontací se zevním světem, a na závěr všeho přichází ten hlavní viník, který mi chce vyčítat moji ve skutečnosti dokonalou dietu, moje dietní prohřešky a moji občasnou neochotu cvičit. Všichni jsme rádi pochváleni a i lékař by to měl vědět, však i on občas zatouží po pochvale (které se mně ale nedostane, protože vám odpovídám příliš otevřeně).

Život už je takový a lékař není jedinou věcí, která nás znervózňuje a ruší a není to jenom ten lékař, kdo vás není ochoten vždy pochválit. Proto si vždycky říkám, že má-li někdo opravdu vysoký krevní tlak u lékaře, to má vysoký krevní tlak asi také, když nastoupí do tramvaje revizor (i když máte zakoupený lístek), manželka se na vás oboří pro zbytečnost nebo nemůžete najít brýle a viníte z toho vnučku.

Většinou potom žádám pacienta, aby si krevní tlaky zaznamenával a příště mi ty záznamy ukázal. Pokud má opravdu skoro stále krevní tlak v normě, tak zpravidla věřím a intenzivní léčbu nenasazuju, ale když i doma jsou občas krevní tlaky vyšší, tak přece jenom dám na svoje měřidlo v ordinaci. Ostatně – je dnes možné provádět i 24-hodinové měření v domácím prostředí a potom výsledek vyhodnotit.

S glykémiemi je to dost podobné. Od ranního vstávání uplyne většinou dost času, a tak může klidně glykémie mírně stoupnout. Ostatně – právě proto máme dnes k dispozici měření glykovaného hemoglobinu, a to se jen tak ošálit nedá.

No a konečně, že by vám z obavy před zlým lékařem vznikly žlučníkové kameny, tomu asi ani vy sám nevěříte.

Doufám, že se na mě nezlobíte pro trochu odlehčující odpověď. Jinak ale vězte, že správná „diabetická“ dieta je v podstatě ta nejzdravější, a to i z hlediska hladiny krevních tuků a prevence žlučových kamenů. Vlastně to ani není žádná dieta v pravém slova smyslu, je to v podstatě zdravá strava, kterou bych doporučoval skoro každému.

Možná by měl váš lékař na vás vaše starosti líp poznat a trochu vás občas pochválit, abyste z něho neměl zbytečně trému a aby návštěva u lékaře byla také trochu legrace a ne jenom kázání o tom, co všechno člověk dělá nebo nedělá špatně. Ale jinak byste měl vy sám vědět, že mít dobrý krevní tlak (doma i v ambulanci), dobrou hladinu cholesterolu a mít glykémii co nejblíže normy, je pro vás to nejlepší a zejména vy byste si to měl hlídat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)