Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Jiřino, možností existuje celá řada, ale na prvním místě je dieta, zejména omezení kalorického příjmu a množství sacharidů v dietě.

U toho metforminu zjevně nejde o alergii (což je imunologická reakce), ale prostě pro omezenou střevní snášenlivost. Já bych v první řadě doporučoval opět zkusit ten metformin, ale v menší dávce, třeba jen 500 mg 1x denně (protože v Janumetu je ho buď 850 mg, nebo 1000 mg). Věřím, že potom bude snášenlivost lepší. Jinak je možné přidat některý lék ze skupiny gliflozinů, ty může lékař předepsat v v případě, kdy metformin neberete, pokud opravdu doloží, že metformin nesnášíte. O gliflozinech se můžete dočíst i na našich stránkách. Další možností je použít některý analog GLP-1, které se podávají injekčně 1x týdně. Ty podobně jako glifloziny pomáhají hubnutí. Konečně byste mohla užívat lék pioglitazone (Actos, Pioglitazon), který podobně jako metformin zlepšuje citlivost na inzulín. O všech těchto lécích se můžete dočíst na našich stránkách, ale samozřejmě to musíte probrat se svým lékařem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Petře, u pacienta s diabetem mě na prvním místě napadá kvasinková infekce. Doporučuji na prvním místě použít mast Fungicidin a předkožku si několikrát denně promazávat. Možné je použít i nějaký krém s antimykotikem, např. canesten creme. Ale fungicidin lépe ulpívá a působí dobře. Předpis nebudete potřebovat.

Až se afekce zhojí, doporučuji dbát na to, aby v předkožkovém vaku nemohly zůstávat zbytky moči, která může obsahovat cukr, a ten je živnou půdou pro kvasinky. Případně je vhodné penis oplachovat teplou vodou po močení a jemně usušit, Ujistěte se také, že vaše vyrovnání diabetu není špatné. V tom případě totiž bývá hodně cukru v moči, což kvasinkouvou infekci podporuje. Kvasinkové infekce se také někdy přenášejí od partnerky, které ani nemusejí vždycky působit obtíže. V tom případě je vhodná také léčba u ní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den

pokud Vás pálí prsty na nohou a nárty, měla byste nejdříve zkusit zjistit příčinu. Máte-li cukrovku může být příčinou diabetická neuropatie, tedy postižení nervů, které bývá chronickou komplikací cukrovky.

Důležité je mít cukr pod kontrolou (tedy hladinu krevního cukru mezi 6-8mmol/l), dále užíváme vitamíny skupiny B, z nich některé vám může předepsat i váš lékař na diabetologii. Je vhodné chodit pravidelně na procházky nebo provádět rehabilitační cviky.

Můžete užít i masti, které lze koupit v lékárnách, to ovšem obvykle moc nepomáhá.

Pokud se Váš stav nezlepší, rozhodně si nechte nohy zkontrolovat vaším lékařem.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Mariano,

bolesti rukou a nohou u dítěte mohou mít řadu příčin, které nesouvisejí s diabetem. Bolesti mohou souviset s poruchou růstu, s metabolismem vápníku a fosforu, mohou být vyvolány také tzv. juvenilní idiopatickou artritidou. To je podobně jako diabetes autoimunitní onemocnění, které ale postihuje většinou starší dospělé a děti jen vzácně. Revmatolog by je dokázal rozpoznat podle zánětlivých a imunologických ukazatelů.

Při diabetu je velmi častá porucha, která se nazývá diabetická polyneuropatie, a má řadu forem. Téměř výhradně ale vzniká při dlouhodobém trvání diabetu a její průběh hodně závisí na kvalitě léčby diabetu. Velmi pečlivým udržováním glykémií v doporučeném rozmezí se této poruše dá do značné míry předcházet a i když je třeba po 20letém trvání prokazatelná s pomocí laboratorních metod u většiny osob, v běžném životě o tom lidé s dlouhodobě dobře léčeným diabetem nemusejí vůbec vědět ani po dalších letech.

Zcela vzácně se popisuje tzv. "inzulínová neuropatie", což je díky své vzácnosti málo prozkoumaná porucha. Objevuje se vzácně u osob s nově zjištěným diabetem, které měly delší dobu vysoké hodnoty glykémií a vysokou hodnotu glykovaného hemoglobinu před zahájením léčby. Nasazení inzulínu a náhlé dosažení velmi dobrého vyrovnání glykémií může vyvolat poruchu periferních nervů a jejich obalů. Uvažuje se, že buňky těchto tkání se adaptovaly na prostředí s vysokou glykémií a po jejím náhlém snížení dochází k jejich poškození.

Zpráv to této tzv. "inzulínové neuropatii" u dětí je málo, ale existují. Postižené děti mají různé neurčité pocity na rukách a nohách, brnění, poruchu citlivosti a někdy i výrazné bolesti. Pomocí elektrofyziologického vyšetření (elektromyografie) se tyto poruchy dají někdy prokázat, ale jednoznačný vztah k samotnému diabetu zůstává nejasný. Může jít také o souběžně  probíhající poruchu, či jiné onemocnění, které postihuje nervy.

Pozitivní je, že tento stav se postupně upravuje a zpravidla za několik měsíců zcela vymizí. Já vám tedy doporučuji, abyste usilovali nadále o dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu, ale současně aby váš syn podstoupil vyšetření u specialisty na kostní metabolismus (osteolog), rematologa a u neurologa, aby se vyloučily jiné (běžnější) příčiny.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jindřichu, přeci jenom trochu více informací o vás a o vašich problémech by zjednodušilo moji odpověď. Ve vašem případě pojem „břich“ neznamená nic zanedbatelného.

Navíc, když si někdo stěžuje na bolesti břicha, tak tím většinou myslí bolesti uvnitř. Může jít o poruchu zažívání, žlučníkové problémy, bolesti vycházející od slinivky břišní a existuje mnoho jiných možností. Ve vašem případě si ale nejsem jistý, zda nemyslíte bolesti v místě vpichu inzulínu.

Podávání inzulínu zpravidla nevyvolává žádné zažívací potíže ani problémy s vnitřními orgány či ve střevě. Pokud tedy máte na mysli skutečně bolesti břicha „uvnitř“, tak pokud to nepřejde brzy samo, měl byste požádat o vyšetření lékaře. Mohla by se nabrat orientační biochemie, krevní obraz a provést vyšetření ultrazvukem.

Máte-li na mysli bolesti v místě vpichu inzulín, tak byste potřeboval poučení od vašeho lékaře či sestry, kam všude inzulín můžete aplikovat. Obecně se u pacientů se 4 denními dávkami doporučuje podávání do vybraných míst na břiše, do ramene, do horní zevní části hýždí, někdy i do stehem. Injekce by neměla být provedena nikdy na stejné místo, doporučuji odstup alespoň 2 cm. Nejlepší je, když se inzulín aplikuje třeba 3 týdny jenom do břicha, 3 týdny do paží, 3 týdny do hýždí, a pak se zase vrátíte k tomu břichu.

Pokud má někdo vysoké dávky inzulínu (třeba nad 60 j. denně), doporučil bych inzulín více koncentrovaný, dnes takové jsou k dispozici.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jaroslave, dříve než vám odpovím přímo na váš dotaz, doporučuji vám podívat se na naše předchozí odpovědi na podobný dotaz ZDE.
Inzulín je v podstatě přirozená látka a nevyvolává poruchy erekce. Spíše naopak, u osob, které mají diabetes špatně vyrovnaný a inzulín potřebují, tak jeho správné podávání za určitou dobu poruchu spíše zlepšuje. Já se spíš domnívám, že váš diabetes se postupně delší dobu horšil, a to se mohlo projevit na celkovém zhoršení vašeho zdravotního stavu s důsledky i na erekci. Nyní poruchu připisujete inzulínu, ale bez něj by to bylo možná spíš horší.

Inzulín ale také může způsobit hypoglykémii, a při ní je erekce prakticky nemožná Doporučuji vám proto, abyste si dobře kontroloval glykémie a případně jste se změřil také před plánovaným dobrodružstvím. Pokud by hodnota byla třeba pod 5,6 mmol/l či případně byste očekával další pokles, tak vám doporučuji napřed sníst malé množství sacharidů nebo 150 ml pomerančového džusu, aby vám to hypoglykémie nepokazila.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den

potíže, které popisujete mohou být prvním projevem tzv. diabetické neuropatie. Ta se obvykle vyskytuje po několika letech trvání cukrovky, kdy není cukr ideálně pod kontrolou. Typické projevy neuropatie jsou: poruchy citlivosti, křeče, pálení kůže, bolesti, či různé nepříjemné pocity, které většinou přicházejí večer v klidu. Nejčastěji bývají postiženy prsty a plosky obou nohou, pokud nedojde k léčbě, mohou se potíže dále šířit směrem vzhůru. Může dojít ke vzniku bolestivých stavů dolních končetin. Proto je významné s léčbou začít včas.

Nejdůležitější je mít cukr pod kontrolou. To znamená hodnoty glykémie nalačno  5-6,5mmol/l, 2 hodiny po jídle  pak mezi 7-9mmol/l. Hodnota HbA1C (dlouhý cukr) pod 53mmol/mol.  Intenzivní léčba cukrovky, kdy jsou hodnoty cukru blízké normálu mohou zpomalit nástup a další zhoršování neuropatie až o 60%. Pokud těchto cílů nedosahujete, poraďte se se svým lékařem o možné úpravě léčby. Zároveň je vhodné zlepšit výživu nervů. Používají se vitaminy skupiny B a kyselina alfa lipoová. tyto preparáty lze koupit běžně v lékárně. Intenzivní výživu nervu zajišťuje vyšší dávka kyseliny alfa lipoové (například preparát Thiogamma), kterou vám může předepsat váš lékař. Žádný z těchto výživových prostředků není hrazen zdravotními pojišťovnami. Pokud se potíže zhoršují a působí vám větší nepříjemnosti (bolesti, buzení ze spaní) používají se léky, které snižují vnímání těchto potíží. Nejedná se ale o léky, které Vaše potíže vyléčí, pouze tlumí projevy neuropatie. Podle toho jak potíže popisujte, nejsou nyní nutné.

A poslední doporučení: abyste měla jistotu, že se jedná skutečně o neuropatii, je vhodné nechat si zkontrolovat vaším lékařem, zda máte průchodné cévy a zda máte skutečně poruchu nervového vedení. Toto vyšetření provádí lékař na diabetologii. Pokud si není jistý, odešle vás na speciální vyšetření k neurologovi.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Olgo, příčin, proč nemůžete chodit, je mnoho. Pokud se vyloučí možnosti jako důsledek předchozího úrazu, předchozí neurologické onemocnění (kromě diabetu), centrální mozková příhoda, otrava, probíhající nějaké akutní onemocnění, potom se diabetická polyneuropatie nabízí jako pravděpodobná příčina. V tom případě k tomu ale nedochází zpravidla náhle, ale postupně se zhoršuje stabilita, snižuje svalová síla v nohách, chodí se hůř a hůř. Málokdy to vznikne náhle.

Rozhodně musíte podstoupit neurologické vyšetření, které by vám měl zprostředkovat váš praktický lékař nebo váš diabetolog.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marto,

Jak jsem už dříve uvedl v odpovědi na jiný dotaz, po 40 letech zkušeností v medicíně musím na skoro každou otázku typu „může se stát, že ……………?“ odpovědět, že ano. Stát se to může skoro všechno, i když je to často velmi málo obvyklé, nebo dokonce opravdu velmi neobvyklé.

Nejčastější příčinou nestability je diabetická polyneuropatie. Další možností je zúžení v oblasti mozkových tepen, které zásobují mozeček, tedy oblast, kde se informace o stabilitě zpracovávají a odkud vycházejí „centrální“ pokyny, jak ji automaticky udržovat.

Samozřejmě mě ještě napadá nízká hladina krevního cukru, ale to vy vylučuje. Nepíšete to ale úplně jednoznačně. Pokud máte opravdu glykémii změřenou na glukometru třeba 5,5 mmol/l a více, tak snad ano. Ale pokud byste měla třeba 4,5 mmol/l, což je  normální hodnota, je také možné, že to ve skutečnosti méně než 4, a to už byste jako hypoglykémii pociťovat mohla. Také by se mohlo jednat o nízký krevní tlak.

Po nasazení inzulínu se zcela výjimečně popisuje také možnost přechodného zhoršení diabetické polyneuropatie. To ale považuji za velmi nepravděpodobné, možná dokonce jste už i dříve inzulín užívala, ale jiný typ.

Já vám doporučuji, abyste si chvíli pečlivěji sledovala glykémie a pokud možno i krevní tlak. Samotný lék Xultophy může díky své další složce (kromě inzulínu obsahuje také látku liraglutid), vyvolávat určitý pocit nevolnosti, který by vám mohl také jevit jako nestabilita. Je to zpravidla jev spíše žádoucí, protože pacienti pak méně jedí, a většinou se to po určité době samo upraví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku, váš problém začíná být případem spíše pro alergologa nebo alergologa-detektiva.

Vývoj situace tak, jak jej popisujete, se zdá téměř nemožný. Proto se domnívám, že ve hře je ještě něco jiného, o čem nemohu na dálku vědět, a možná ani vy sám si toho nejste vědom.

Skutečně alergická příhoda má přesně svůj imunologický podklad. Jde o velmi specifickou reakci, kterou vyvolá určitá látka tím, že aktivuje různé složky imunitního systému. Je prakticky téměř nemožná, aby jedna a tatáž látka reakci jednou vyvolávala a podruhé ne.

Alergie se může vyvinou téměř na jakoukoliv látku, i když po některých látkách to bývá častěji. Alergie se také mnohem častěji vyvíjí u osob, které k tomu mají vlohy. Velmi často se pak stává, že takoví lidé mají alergii po více různých látkách, říkáme tomu polyvalentní alergie.

U látek, na které saháme, mažeme si je na tělo nebo si je pícháme podkožně, se alergie může projevovat reakcí v místě podání, nebo tam, kam si ji rukama naneseme. Pak bývá diagnostika snazší. U látek, které vyvolávají reakci po snědení nebo podání do žíly či vdechnutí je to mnohem obtížnější. Je nutné vysledovat závislost mezi jejím podáním či stykem s ní a následnou reakcí. Je to často opravdu detektivka.

Kromě toho výsledná reakce bývá často u mnoha různých látek podobná. Projevy mnou vzniknout také z jiných důvodů, např. přímým, nikoli alergickým, působením určité látky.

Že by stejný inzulínový přípravek jednou reakci vyvolával a jindy ne, to považuji za krajně nepravděpodobné. Možné by to bylo např. jen při používání různých desinfekčních prostředků před podáním. Ostatně, desinfekce není při čisté pokožce nezbytná, případně je vhodné používat běžný 60% líh, který reakci nevyvolává. Napadá mě tedy, že vaše reakce vzniká po něčem jiném. Po jiném léku nebo po nějaké potravině.

Reakci na nejběžnější látky vyvolávající alergickou reakci je možné testovat v imunologické laboratoři. Lékař-imunolog musí samozřejmě posoudit bezpečnost takového testování. Na tělo se umístí vlevo i vpravo pásy, kam jsou pro styk s pokožkou umístěny na jednu stranu nejrůznější látky a na druhou stranu nic. Potom se testuje, zda dojde na určitém políčku k projevu alergie.

Blíže už vám odpovědět nedokážu. Proto při další nejistotě to řešte cestou svého praktického lékaře, nebo se obraťte na klinického imunologa.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)