konzultace životního stylu po transplantaci ledviny

Milá Danielo,

tzv. „nově vzniklý diabetes po transplantaci“, anglicky pod zkratkou NODAT (new onset diabetes after transplantation), je poměrně častou komplikací transplantační léčby a jeho výskyt se udává v rozmezí asi 5 až 20%. Vzniká souhrou rizikových faktorů, které byly přítomny již před transplantací a samotnou transplantační léčbou. U řady osob, často starších a s nadváhou, existovala určitá porucha glukózového metabolismu již před transplantací, jenom se glukózová tolerance dostatečně nevyšetřila.

Mezi samotné faktory transplantace patří asi na prvním místě imunosupresivní léčba, zejména některé léky, které se běžně používají. Tradičně jsou to na prvním místě kortikosteroidy: Ty se používají jednak k tzv. indukční léčbu při zahájení transplantace, kdy se kortikoidy dávají ve vysoké dávce, ale jen velmi krátkodobě. Dále se podávají v rámci udržovací léčby, a to nejčastěji Prednison. Díky tomu, že máme nyní k dispozici řadu dalších imunosupresivních léku, se Prednison podává v menších dávkách nebo se dokonce po určité době vysadí.  Prednison zejména snižuje citlivost tkání vůči působení inzulínu a vytváří tedy tzv. inzulínovou rezistenci. Díky tomu si člověk musí vytvářet v těle inzulínu více a když toho není schopen, objevuje se zvýšená glykémie.

Další základní léky jsou ze skupiny tzv. inhibitorů kalcineurinu a mezi ně patří dnes nejvíce používaný takrolimus, někdy cyklosporin A. Takrolimus má více mechanismů působení na glukózový metabolismus, ale na prvním místě částečně brzdí tvorbu inzulínu v beta buňkách pankreatu. Je-li tedy inzulínu nedostatek, jeho chybění se ještě prohloubí a to se projeví zvýšenou glykémií.

Určitý vliv na působení inzulínu mají i tzv. m-TOR inhibitory, z nichž se při transplantacích dnes používají sirolimus (neboli rapamycin) a everolimus.

Při transplantační léčbě má nejdůležitější význam dobrá funkce transplantovaných orgánů. Důraz se proto klade na dobře zvolenou kombinaci imunosupresívních léků, která zabraňuje odhojování. Pokud ale transplantovaný orgán funguje dobře a nedochází k odhojování, je možné se soustředit na případný nežádoucí efekt v podobě diabetu. Dávky kortikoidů se je proto někdy možné používat jen velmi malé, např. 5 mg Prednisonu, či případně je někdy možné Prednison úplně vysadit. Hladiny takrolimu se monitorují a je možné používat jen nízké dávkování a a jako náhradu případně zvýšit dávky léků, které k diabetu nevedou (třeba mykofenolát mofetil či jiné). Tak vzniká imunosuprese „na míru“, při které, pokud pacient dobře spolupracuje, může diabetes dokonce ustoupit.

Dalšími faktory, které souvisejí s transplantací, je samotný operační výkon, jehož stresující efekt ale zpravidla brzy odezní. Dalším faktorem je nedostatečná pohyblivost související s operací či případnými komplikacemi operace. S příznivým rozvojem funkce transplantovaného orgánu také někdy souvisí i větší chuť do života, což se u někoho projevuje také větší chutí k jídlu a sklonem k obezitě.

Jak jsem již uvedl, potransplantační diabetes se někdy spontánně upravuje. Stává se tak zejména u osob, které se pravidelně aktivně pohybují a dodržují doporučenou tělesnou hmotnost a u kterých je zároveň možné upravit imunosupresivní léčbu tak, aby léky s potenciálním diabetogenním efektem se používaly spíše v nízkých dávkách. Nebo je alespoň možné místo inzulínu používat jen perorální antidiabetika. Upozorňuji, že pod fyzickou aktivitou se zde rozumí pravidelná každodenní a na počasí nezávislá aktivita. Může to být např. rychlejší chůze, domácí cvičení či míčové sporty. Uvádí se minimálně 30 min. denně, ale z mého pohledu to je málo.

Základní pomůckou pro kontrolu diabetu jsou dnes kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží. S nimi je důležité se naučit pracovat a nejednat zbrkle. Váš muž takový senzor používá. Dávky inzulínu má podle vašich údajů velmi malé a výsledky glykémií jsou převážně v dobrém rozmezí. Je tedy dost možné, že v případě cvičení či výletu bude možné dávky inzulínu, zejména krátce působícího, vynechávat. Do toho se ale na dálku neodvažuji zasahovat, ale vše tomu nasvědčuje. Jen je nutné naučit se počítat množství sacharidů v jídle a nepřekračovat jejich doporučené množství v dietě. Jinak já osobně o žádném léku „na krevní tlak“, o kterém píšete, nevím. Možná se spíše jednalo o hypoglykémii, která se současně kombinovala s nízkým krevním tlakem, což může být nepříjemné.

I kdyby vašemu muži potransplantační diabetes zůstal, dá se s tím celkem dobře žít. Jen je nutné se naučit dobře pracovat s dávkami jídla, inzulínu a s výsledky glukózového senzoru. Já si ale myslím, že v případě vašeho muže se vše může ještě urovnat. Starost jeho manželky mu trochu závidím, ale přece jenom si myslím, že na tom bude muset zapracovat on sám. Péče o diabetes se deleguje na někoho jiného velmi obtížně. Funguje to málo a někdy je to dokonce kontraproduktivní. Váš muž by se měl o diabetu více vzdělat a ujmout se iniciativy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)