Cukrovka a komplikace

Odpověď

Bez podrobnějšího vyšetření bych si dovolil odpovídat jen obecně a upozorňoval bych vás na častější známé příčiny. Nicméně vy jste byl po této stránce vyšetřen specialistou v oblasti ústní, nosní a krční medicíny. Navíc obrázek vašeho jazyka a ústní dutiny není dostatečně zřetelný, takže si neodvažuji ani usuzovat, kde se místo, které vám dělá největší potíže, nachází.

Kromě příčin klasických pro ORL medicínu může být sucho v ústech také při dlouhodobě špatně léčeném diabetu, což bývá spojeno s celkovou větší ztrátou tekutin díky výraznému močení a „zahuštění organismu“. Na prvním místě byste ale asi udával vysoké hodnoty glykémie. Pocit sucha v ústech mohou vyvolávat některé léky, např. některé léky používané na vysoký krevní tlak nebo na depresi. Sucho v ústech mohou vyvolávat také onemocnění slinných žláz, ústní sliznice, ale také výrazně zvětšená štítná žláza. Toho všeho by si ale specialista měl všimnout. Poruchu polykání a někdy i dechu může působit i výrazná obezita, kdy dochází k útlaku tkání velkým objemem krku.

Z vašeho snímku nejsem schopen nic rozeznat, ani ten bílý povlak, obrázek může být zkreslen nepravidelným osvětlením, nevím. Měl byste se znovu vypravit ke specialistovi ORL a vyžádat si písemně lékařskou zprávu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Charcotova artropatie (neboli postižení kotníku a nohy) je vážná komplikace cukrovky. Jedná se o kloubní poruchu kotníku, či chodidla, vzniklou obvykle traumatem končetiny, kde je přítomná diabetická neuropatie. Může vést k defektům či zlomeninám.

Léčba bývá dlouhodobá (několik měsíců) a není pro pacienta jednoduchá (omezení pohyblivosti, návštěvy lékaře atd).

Pokud jsou vaše chodidla a kotník stabilní, lze je nasadit do ortézy a nebo je lze obout, pak je prognóza celkově dobrá. Důležité jsou však pravidelné návštěvy ortopeda a speciální ambulance podiatrické pro kontrolu nohy a kotníku, aby se zajistilo, že v průběhu času nedojde k žádným změnám. Změny polohy chodidla nebo kotníku mohou vést k potížím s obuví, ortézou nebo k potenciální ulceraci a infekci.

Závěrem: každý nález je individuální a já neznám vaše nálezy ani jak vypadají vaše končetiny, proto Vám nemohu říct, jak dopadne vaše léčba. Odhad vaší doby zhojení a budoucnosti by měl udělat specialista v podiatrii. Tedy lékař, který pečuje o nohy diabetiků.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Ivo, kladete mi těžkou otázku. Problémy s křečemi v končetinách udává řada pacientů s delším trváním diabetu v pokročilejším věku. Na prvním místě se snažím vyloučit některé známé častější příčiny, jako jsou především nízká hladina vápníku, případně nerovnováha dalších iontů v krvi, zejména sodíku, draslíku a hořčíku. Je také důležité vyloučit některá závažnější onemocnění, např. pokročilé onemocnění ledvin nebo jater a dále iontovou nerovnováhu vyvolanou např. nadměrným účinkem léku na odvodnění (diuretik).

Pokud žádnou takovou zjevnou příčinu nezjistím, většinou doporučuji zkusit některé doplňky potravy, jako jsou právě vápník nebo hořčík, například ve formě šumivých tablet.

Příčinou ale může být diabetická polyneuropatie, která je bohužel poměrně běžná při delším trvání diabetu a při jeho nedostatečné léčbě. Ta se léčí obtížně, ale naštěstí mívá kolísavý průběh, takže obtíže se mnohdy samy časem zmírňují. Často pomáhají kromě vápníku či hořčíku léky typu gabapentinu či pregabalinu (např. lék Lyrica), při horších křečích některé benzodiazepinové léky, např. Diazepam (na noc, protože trochu uspává) nebo Rivotril. Tyto léky by měl pro tuto indikaci zvažovat ale neurolog.

Jinak doporučuji pravidelné a vašim schopnostem přizpůsobené cvičení. Měl byste přiměřeně zkoušet pohyby, které vám někdy vyvolávají křeče ve snaze křeči předejít protažením či opakovaným prováděním. Tyto pohyby se pak pro vás stávají méně namáhavé a spíše pak nevedou ke křeči. Obecně vám tělesný pohyb velmi doporučuji.

Rozhodně ale bude pro vás vhodné navštívit neurologa, který lépe posoudí vaši individuální situaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Tibore, nezlobte se na mě, ale odpovědět na vaše konstatování, že vás bolí nohy, aniž byste vůbec uvedl, zda máte cukrovku, jak dlouho ji máte, jak jste léčen a podobně, to opravdu nemohu. Jediné, co vidím z vašich údajů, je výrazná nadváha, která nohy určitě velmi zatěžuje.

Příčin bolestí a pálení nohou je hodně. U pacientů s déle trvajícím diabetem připadá na prvním místě diabetická polyneuropatie. Ta se vyvíjí velmi pozvolna, většinou se spíše zhoršuje a málo kdy zcela ustupuje. Příznaky se ale často podaří zmírnit. Protože potíže, podobné těm vaším, bývají provázené také poruchou čití na nohách, je nutné zvláště pečlivě dbát na prevenci otlaků či poranění a je nutné nosit vhodnou odborníkem doporučenou obuv.

Doporučuji vám tedy následující:

• Máte-li diabetes, ověřte si, do jaké míry jsou vaše glykémie vyrovnané a jak by se péče o váš diabetes dala zlepšit. Dlouhodobé dobré vyrovnání je nutné pro prevenci zhoršování polyneuropatie.
• Dostavte se na vyšetření do podiatrické ambulance (péče o nohy u diabetiků)
• Váš lékař vám může doporučit neurologické vyšetření, které by bylo vhodné zejména pokud byste diabetes neměl nebo by připadala v úvahu jiná příčina bolestí, např. od žil na nohách, při poruchách páteře či při vzácnějších neurologických nemocech
• Váha – já vím, tady je asi zbytečné mluvit. Vy si musíte uvědomit, zda jste či nejste schopen a ochoten s tím něco dělal a vyhledat si odpovídající lékařskou podporu k hubnutní.
• Proti bolestem můžete zkusit např. lék Lyrica či Neurontin. Může vám je předepsat váš diabetolog či internista nebo neurolog. Většinou pomáhají, ale samotné postižení nervů neléčí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jáne,

základy pro hojení chronických klidných „menších“ defektů na dolních končetinách u pacientů s diabetem jsou:

• odstraňování neživotných tkáňových součásti v defektu a okolí (odborníkem)
• prevence dalšího poranění, respektive tlaku či tření, aby se defekt dále nešířil a neinfikoval (omezení pohybu, správná obuv, malé zatěžování apod.)
• ověření dostatečného prokrvení, aby byla šance na zhojení

Ptáte-li se na možnost plastiky, tak já tím spíše rozumím odstranění části prstů, které nejsou dostatečně prokrvené, a tudíž mají malou naději na zhojení a mohou představovat dlouhodobé riziko šíření infekce. V prvé řadě je nutné ověřit stav prokrvení, k čemuž existují různé neinvazivní techniky, ale zásadní je arteriografie spočívající v zobrazení cévního zásobení po podání kontrastní látky do příslušné přívodní tepny. Je-li prokrvení nedostatečné, dá se v mnoha případech provést nechirurgické rozšíření tepen (angioplastika) ve zúžených oblastech, což bývá radiologický zákrok. Někdy se také provádějí cévní operace. Podaří-li se rozšířit zúženou tepnu, většinou to hojení defektů velmi prospěje. Když ale cévní zákrok není možný (např. zúžení je příliš nízko na končetině, postihuje více tepen nebo je velmi rozsáhlé), může ke zhojení přispět odstranění postižené části nohy, tedy v tomto případě nejspíše postiženého prstu, a to tak, aby ponechaná část již byla dobře prokrvena a mohla se zahojit. Velmi obtížně se také hojí postižená kost – často bývá vhodná operace s odstraněním postižené části kosti.

Jsou-li defekty na noze jen malé a mělké, bez postižení kosti a je-li prokrvení dostatečné, spíše bych radil opatrný postup s omezeným zatěžováním, odborníkem (podiatrem) schválenou obuví, častým odborným čištěním. Bez spolupráce s kvalifikovaným podiatrem se ale neobejdete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hano, zejména musíte pamatovat, že podávání inzulínu nesmíte přerušit. Je ale možné přiměřeně snížit dávky, zejména inzulínu, který si dáváte jinak před jídly. Potřebujete také dostatečný příjem tekutin, abyste vyrovnala ten průjem a zvracení. V takovéto situaci se někdy (kupodivu) osvědčuje chlazená normální Coca Cola. Zvracení spíše zklidňuje a poskytne vám základní dávku sacharidů, které jinak také alespoň v malé míře musíte mít. Ucucávejte po malých doušcích tu jinak zatracovanou Coca Colu a měřte si často glykémie. V podobné situaci se často hodí.

Pokud by ale zvracení bylo intenzivní a žádné jídlo či pití byste „neudržela“, musela byste do nemocnice. Tam by vám asi dali infúzi glukózy do žíly. To jen na vysvětlenou – protože Cola do žaludku je vlastně něco podobného, jen je to méně nepříjemné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Radovane, to čemu se lidově říká „syndrom bílého pláště“, nepochybně existuje. Nejenže člověk opouští klid a bezpečí svého domova, ale také různě cestuje, účastní se různých méně či více důležitých konfrontací se zevním světem, a na závěr všeho přichází ten hlavní viník, který mi chce vyčítat moji ve skutečnosti dokonalou dietu, moje dietní prohřešky a moji občasnou neochotu cvičit. Všichni jsme rádi pochváleni a i lékař by to měl vědět, však i on občas zatouží po pochvale (které se mně ale nedostane, protože vám odpovídám příliš otevřeně).

Život už je takový a lékař není jedinou věcí, která nás znervózňuje a ruší a není to jenom ten lékař, kdo vás není ochoten vždy pochválit. Proto si vždycky říkám, že má-li někdo opravdu vysoký krevní tlak u lékaře, to má vysoký krevní tlak asi také, když nastoupí do tramvaje revizor (i když máte zakoupený lístek), manželka se na vás oboří pro zbytečnost nebo nemůžete najít brýle a viníte z toho vnučku.

Většinou potom žádám pacienta, aby si krevní tlaky zaznamenával a příště mi ty záznamy ukázal. Pokud má opravdu skoro stále krevní tlak v normě, tak zpravidla věřím a intenzivní léčbu nenasazuju, ale když i doma jsou občas krevní tlaky vyšší, tak přece jenom dám na svoje měřidlo v ordinaci. Ostatně – je dnes možné provádět i 24-hodinové měření v domácím prostředí a potom výsledek vyhodnotit.

S glykémiemi je to dost podobné. Od ranního vstávání uplyne většinou dost času, a tak může klidně glykémie mírně stoupnout. Ostatně – právě proto máme dnes k dispozici měření glykovaného hemoglobinu, a to se jen tak ošálit nedá.

No a konečně, že by vám z obavy před zlým lékařem vznikly žlučníkové kameny, tomu asi ani vy sám nevěříte.

Doufám, že se na mě nezlobíte pro trochu odlehčující odpověď. Jinak ale vězte, že správná „diabetická“ dieta je v podstatě ta nejzdravější, a to i z hlediska hladiny krevních tuků a prevence žlučových kamenů. Vlastně to ani není žádná dieta v pravém slova smyslu, je to v podstatě zdravá strava, kterou bych doporučoval skoro každému.

Možná by měl váš lékař na vás vaše starosti líp poznat a trochu vás občas pochválit, abyste z něho neměl zbytečně trému a aby návštěva u lékaře byla také trochu legrace a ne jenom kázání o tom, co všechno člověk dělá nebo nedělá špatně. Ale jinak byste měl vy sám vědět, že mít dobrý krevní tlak (doma i v ambulanci), dobrou hladinu cholesterolu a mít glykémii co nejblíže normy, je pro vás to nejlepší a zejména vy byste si to měl hlídat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, neodvažuji si takto na dálku posuzovat váš zdravotní stav. Měl byste se objednat na kontrolu na pracovišti, kde byla operace provedena. Diabetická neuropatie může mít nejrůznější projevy, nicméně vždy je na prvním místě nutné vyloučit nějakou zánětlivou či nádorovou afekci, zejména když jsou obtíže jednostranné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den,

Cukrovka u Vás pravděpodobně probíhala již delší dobu, protože aktuálně máte hodnoty dost vysoké. Je možné, že lehce zvýšené jsou již rok, dva. Jedním z důsledků vysokého cukru může být neuropatie. Blíže viz: https://ocukrovce.cz/diabeticka-neuropatie-priznaky-prevence-lecba/

Je velmi pravděpodobné, že se u Vás projevují známky neuropatie. V první řadě je důležité zlepšit hladiny glykémie. Efekt léčby ale nečekejte dříve než za 2-3 měsíce. Léčba neuropatie je často dlouhodobá, někdy obtížná. Pokud tedy nedojde ke zlepšení do 3 měsíců, doporučuji Vám vyšetření na neurologii a konzultaci s vaším diabetologem o možnostech další léčby.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Martine, na váš dotaz jsem již odpovídal a nenapadá mě mnoho, co bych na své odpovědi měnil.

Pro hypoglykémii je zásadní to, že je vyvolána nízkou hladinou krevního cukru. Dolní hranice normální hodnoty se udává 3,8 mmol/l, ale o hypoglykémii zpravidla mluvíme při hodnotách pod 3,5 mmol/l. Vy máte hodnoty výrazně vyšší (nad 6 mmol/l), a tak o hypoglykémii nemůže být řeč.

Hypoglykémie má také svoje příznaky, které mohou být u různých osob odlišné. 1) Nejtypičtějšími příznakem jsou pocit hladu, neklid, třes, pocení, bušení srdce. 

2) Dále se může přidávat zmatenost, porucha soustředění, různé barevné vidiny, brnění jazyka a postupně prohlubující se porucha vědomí.

První skupina příznaků je vyvolána vyplavením kontraregulačního hormonu adrenalinu, který mimo jiné zvyšuje glykémii. Adrenalin se ale může vyplavovat z mnoha jiných důvodů, např. z leknutí, stresu nebo při některých nemocech. Potom mohou mít lidé podobné příznaky, i když nejde o hypoglykémii a neléčí se to podáním cukru či jiného jídla.

Stejně tak poruchu vnímání může mít člověk z mnoha jiných důvodů.

Ještě jednou vám tedy doporučuji:

1) Změřte si glykémii v okamžiku, kdy se potíže objeví. Nebudete-li mít glykémii pod 3,8 mmol/l, nepůjde o hypoglykémii (i když vím, že osobní glukometr neměří dostatečně přesně)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)