Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Yvetto, píšete, že jste podstoupila rozsáhlou operaci, při které byl odstraněn celý žaludek. V tomto rozsahu se se operace dnes provádí jen málo kdy, nicméně dochází při ní také k odstranění svěrače při výstupu potravy ze žaludku, který zabraňuje příliš rychlému odchodu nedostatečně před-trávené potravy do dvanáctníku a dalších částí tenkého střeva. Tato potrava je značně zahuštěná (má v sobě vysokou koncentraci iontů a dalších látek) a vyvolává hromadění tekutiny v oblasti dvanáctníku a tenkého střeva na principu nasávání vody do hustého roztoky (tzv. velká osmolarita potravy). To mívá za následek uvolňování různých vasoaktivních látek ze střeva, což spolu s nahromaděním tělesné tekutiny v této oblasti může vést k poklesu krevního tlaku a nevolnosti brzy po jídle. Jak správně uvádíte, říká se tomu dumping syndrom podle toho, že strava příliš rychle je „vyhazována“ čili odváděna do nižších pasáží zažívacího ústrojí. Bývá to spíše brzy po jídle, asi do půl hodiny.

Existuje také tzv. pozdní „dumping syndrom“, a ten se objevuje spíše později, tak po hodině či po dvou po jídle a bývá vyvolán spíše příliš rychlou stimulací sekrece inzulínu rychlým trávením sacharidů (včetně cukru) a vstřebáváním glukózy do krve. Reakce na tuto rychlou „nálož“ glukózy vede k „přestřelení“ inzulínové reakce. Důsledkem může být následná hypoglykémie, která spolu se střevními příznaky po rychlé pasáži potravy může být velmi nepříjemná.

Předcházet se tomu dá pomalejším jídlem, rozdělením jídla do menších dávek a vynecháváním volného cukru v potravě. Je dobré omezovat množství sacharidů a raději jíst více vlákniny (v zelenině) a bílkovin. Postupem času se lidé postupně naučí volit vhodnou stravu a střevo se také na novou situaci postupně adaptuje.  Jen výjimečně je nutné zasahovat jiným způsobem než úpravou diety.

Toto je tedy nejpravděpodobnější vysvětlení vašich obtíží. Nicméně, abych byl precizní, existují i jiné a u vás velmi málo pravděpodobné příčiny hypoglykémií, vycházející např. z povahy vašeho původního onemocnění žaludku. Po těch bych začal pátrat leda v případě, že by se váš stav brzy neupravil po nastudování diety a postupu přijímání potravy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Forxiga patří do skupiny léků, které snižují glykémii v krvi, tím že zvyšují vylučování glukózy (jednoduchého cukru) do moče. Cukr mají rádi hlavně kvasinky, ale i některé bakterie. Proto se při užívání této medikace mohou vyskytovat infekty v oblasti genitálu (hlavně zmiňované mykotické=kvasinkové). U mužů jsou to nejčastěji balanitidy (záněty předkožky) u žen pak vaginitidy. Záněty se mohou projevovat svěděním, zarudnutím, případně i mírným otokem. Pokud se zánět vyskytne je vhodné lék alespoň přechodně vysadit, zánět vyřešit -  cestou praktického lékaře či gynekologa (u mužů urologa). Po doléčení stavu je možné lék znovu zkusit (někdy se jedná jen o jednorázový problém). Pokud by se infekce vyskytovala opakovaně, je vhodné kontaktovat Vašeho lékaře a dohodnout se případně na jiné medikaci.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Dominiku, klasicky se uvádějí 3 nezbytné podmínky pro to, aby se lékař zabýval otázkou hypoglykémií u osob, které nemají diabetes a nejsou léčené inzulínem. Dvě podmínky splňujete, ale nutná je i ta třetí, tedy:

1. Příznaky, které mohou odpovídat hypoglykémii

2. Ústup obtíží poté, co příslušná osoba sní něco sladkého, nebo se nají

3. Jasný průkaz nízkých hodnot hladiny krevního cukru

Vy byste si tedy měl zapůjčit či koupit osobní glukometr, řádně nastudovat způsob jeho použití, správně nastavit čas a datum a poté si opakovaně glykémii změřit. Zejména byste to ale měl učinit ve chvíli, kdy právě pociťujete svoje problémy. Hodnoty byste měl zaznamenat nebo ponechat v paměti přístroje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Romane, cukrovka je opravdu málokdy příčinou zácpy. Při dlouhém trvání diabetu se může vyvinout tzv. autonomní neuropatie, která postihuje ty systémy v těle, které my nedokážeme vůlí kontrolovat. Patří k tomu např. vyprazdňování močového měchýře (můžeme jenom břišním lisem zvyšovat tlak v břiše a tím pomáhat vypuzovat moč), nedokážeme vůlí řídit činnost střev a žaludku. To se někdy může projevovat jako různé poruchy evakuace žaludku, často průjmy a vzácně zácpou, která se může střídat s průjmy.

Ve vašem případě je asi příčina jiná. Především je ale potřeba ujistit se, jak se vaše zácpa projevuje. Jak často chodíte „na velkou“, zda při tom máte nějaké bolesti, jak vypadá stolice, atd. Zatím jste na zácpu zkoušel dostatečně pít a hodně se pohybovat. To je dobrý přístup, ale tedy opravdu nikoliv, jak uvádíte, všechno.

Především je důležité složení stravy. V jídle by měl být dostatek tzv. vlákniny, která je hodně v zelenině a ovoci, ale dá se také ve formě zcela bez cukru zakoupit v lékárně a jíst třeba v jogurtu nebo rozpuštěnou ve vodě. Vláknina zadržuje vodu ve střevě a „změkčuje“ stolici.

Dále se mohou zkusit mírná laxativa, tedy kromě té vlákniny např. laktulóza, která rovněž stolici zvlhčuje a zvětšuje její objem a není pro střevo návyková. Také se to dá zakoupit v lékárně.

Konečně, všechny osoby nad 50 a zvláště nad 60 let by měly podstoupit preventivní kolonoskopii, která může zachytit včas některé abnormality v tlustém střevě, např. nádor tlustého střeva ještě ve stádiu, než začíná prorůstat střevo a šířit se. Nevím, zda jste na kolonoskopii v posledních řekněme 2 letech byl. Pokud nikoliv, měl byste se k ní objednat u praktického lékaře, který její provedení zařídí.

K zácpě také přispívají některé léky a je vhodné se o nich poradit s lékařem, který vám je předepisuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Mirko, dát konkrétní radu, jakým lékem nahradit Jardiance, není úplně snadné, protože neznám zdravotní stav vašeho muže, zejména jak dobře, či jak špatně má vyrovnaný diabetes. Má vysokou postavu, a tak jeho 95 kg vylučuje obezitu. Jak dodržuje životosprávu, to rovněž nevím.

Velmi pravděpodobně je však ve špatném kontaktu se svojí lékařkou, nebo vás tak alespoň informuje. Příliš se mi nezdá, že by paní doktorka byla takový kruťas a navíc neposkytla potřebné informace, které mimochodem byste částečně nalezli i v příbalovém letáku u léku Jardiance.

Jardiance patří do nyní velmi moderní a účinné skupiny léků, které zvyšují vylučování glukózy do moči. Za normálních okolností se cukr do konečné moči nedostává, protože profiltrované množství se v ledvinných kanálcích zpětně vstřebává do krve. Jak známo, u osob s diabetem se při vysoké glykémii glukóza do moči dostává, a to proto, že ledvinné kanálky nestačí všechnu glukózu zpětně vstřebat. Lék Jardiance toto zpětné vstřebávání tlumí, což znamená, že při zvýšené glykémii se glukóza dostává do moči ve zvýšené míře. To ve svém důsledku vede ke snižování glykémie. Lék má ovšem ještě další příznivé účinky, např. na kardiovaskulární systém a na ochranu ledvin. Je to lék velmi bezpečný, ale jeho hlavní nevýhodou je, že glukóza v moči se může stát dobrou výživou pro kvasinky či některé baktérie. To ostatně platí pro nedostatečně léčený diabetes obecně. Kvasinky milují skrytá místa v kožních řasách, jako je právě mužská předkožka. Kvasinkový zánět může působit svědění, bolení, ale také otok až zánětlivé jizvení předkožky a může být nutný zásah urologa. A mimochodem, kvasinky mohou trápit i ženy.

Proto mají být všichni pacienti užívající tento lék poučeni o nutnosti zvýšené hygieny po močení, což zejména znamená u mužů pečlivě se „otřepat“ a usušit kouskem toaletního papíru tak, aby se žádná moč nedostala pod předkožku. Případně je možné tuto část opláchnout obyčejnou vodou a usušit. Pokud toto opatření nepostačuje, léčí se zánět předkožky antimykotiky, nejjednodušeji mastí Fungicidin, který je volně prodejný a levný. Když se pak zánět opakuje, je nutné léky z této skupiny nahradit jinými, např. tabletami, které stimulují sekreci inzulínu, nebo které působí komplexně, zpomalují vyprazdňování žaludku a vzestup glykémií a tlumí chuť k jídlu (tzv. analoga GLP-1 v injekční – 1x týdně – či tabletové podobě. Konečně, může být vhodné začít raději podávat inzulín, který funguje zaručeně. To ale musí posoudit lékař, který pacienta zná.

No a pochopitelně – základem je správný dietní režim, zejména správně dávkované množství sacharidů. O tom, jak na to, se musí pacient naučit od dietní sestry, ale převážně sám, chce-li být dobře léčen. Lékař mu má poskytnout potřebné informace.

Nyní tedy doporučuji: pokud není zánět na předkožce příliš závažný, je na prvním místě zavedení hygienických opatření, která jsem uvedl. Jen připomínám, že to nezahrnuje žádné „drhnutí“ ani mýdla, ale čistou vodu a osušení. Dále nasadit Fungicidin, nebo clotrimazol.  Pokud by, jak říkáte, zánět již vyvolával pocit „škrcení“ a zamezoval přetahování předkožky, je nutné navštívit urologa.

Pokud toto nezabere, bude potřeba Jardiance nahradit jiným lékem po poradě s lékařem. Je jich řada. A také se musí váš muž umět s paní doktorkou dohodnout. Chce to snahu na obou stranách.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Danielo,

tzv. „nově vzniklý diabetes po transplantaci“, anglicky pod zkratkou NODAT (new onset diabetes after transplantation), je poměrně častou komplikací transplantační léčby a jeho výskyt se udává v rozmezí asi 5 až 20%. Vzniká souhrou rizikových faktorů, které byly přítomny již před transplantací a samotnou transplantační léčbou. U řady osob, často starších a s nadváhou, existovala určitá porucha glukózového metabolismu již před transplantací, jenom se glukózová tolerance dostatečně nevyšetřila.

Mezi samotné faktory transplantace patří asi na prvním místě imunosupresivní léčba, zejména některé léky, které se běžně používají. Tradičně jsou to na prvním místě kortikosteroidy: Ty se používají jednak k tzv. indukční léčbu při zahájení transplantace, kdy se kortikoidy dávají ve vysoké dávce, ale jen velmi krátkodobě. Dále se podávají v rámci udržovací léčby, a to nejčastěji Prednison. Díky tomu, že máme nyní k dispozici řadu dalších imunosupresivních léku, se Prednison podává v menších dávkách nebo se dokonce po určité době vysadí.  Prednison zejména snižuje citlivost tkání vůči působení inzulínu a vytváří tedy tzv. inzulínovou rezistenci. Díky tomu si člověk musí vytvářet v těle inzulínu více a když toho není schopen, objevuje se zvýšená glykémie.

Další základní léky jsou ze skupiny tzv. inhibitorů kalcineurinu a mezi ně patří dnes nejvíce používaný takrolimus, někdy cyklosporin A. Takrolimus má více mechanismů působení na glukózový metabolismus, ale na prvním místě částečně brzdí tvorbu inzulínu v beta buňkách pankreatu. Je-li tedy inzulínu nedostatek, jeho chybění se ještě prohloubí a to se projeví zvýšenou glykémií.

Určitý vliv na působení inzulínu mají i tzv. m-TOR inhibitory, z nichž se při transplantacích dnes používají sirolimus (neboli rapamycin) a everolimus.

Při transplantační léčbě má nejdůležitější význam dobrá funkce transplantovaných orgánů. Důraz se proto klade na dobře zvolenou kombinaci imunosupresívních léků, která zabraňuje odhojování. Pokud ale transplantovaný orgán funguje dobře a nedochází k odhojování, je možné se soustředit na případný nežádoucí efekt v podobě diabetu. Dávky kortikoidů se je proto někdy možné používat jen velmi malé, např. 5 mg Prednisonu, či případně je někdy možné Prednison úplně vysadit. Hladiny takrolimu se monitorují a je možné používat jen nízké dávkování a a jako náhradu případně zvýšit dávky léků, které k diabetu nevedou (třeba mykofenolát mofetil či jiné). Tak vzniká imunosuprese „na míru“, při které, pokud pacient dobře spolupracuje, může diabetes dokonce ustoupit.

Dalšími faktory, které souvisejí s transplantací, je samotný operační výkon, jehož stresující efekt ale zpravidla brzy odezní. Dalším faktorem je nedostatečná pohyblivost související s operací či případnými komplikacemi operace. S příznivým rozvojem funkce transplantovaného orgánu také někdy souvisí i větší chuť do života, což se u někoho projevuje také větší chutí k jídlu a sklonem k obezitě.

Jak jsem již uvedl, potransplantační diabetes se někdy spontánně upravuje. Stává se tak zejména u osob, které se pravidelně aktivně pohybují a dodržují doporučenou tělesnou hmotnost a u kterých je zároveň možné upravit imunosupresivní léčbu tak, aby léky s potenciálním diabetogenním efektem se používaly spíše v nízkých dávkách. Nebo je alespoň možné místo inzulínu používat jen perorální antidiabetika. Upozorňuji, že pod fyzickou aktivitou se zde rozumí pravidelná každodenní a na počasí nezávislá aktivita. Může to být např. rychlejší chůze, domácí cvičení či míčové sporty. Uvádí se minimálně 30 min. denně, ale z mého pohledu to je málo.

Základní pomůckou pro kontrolu diabetu jsou dnes kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží. S nimi je důležité se naučit pracovat a nejednat zbrkle. Váš muž takový senzor používá. Dávky inzulínu má podle vašich údajů velmi malé a výsledky glykémií jsou převážně v dobrém rozmezí. Je tedy dost možné, že v případě cvičení či výletu bude možné dávky inzulínu, zejména krátce působícího, vynechávat. Do toho se ale na dálku neodvažuji zasahovat, ale vše tomu nasvědčuje. Jen je nutné naučit se počítat množství sacharidů v jídle a nepřekračovat jejich doporučené množství v dietě. Jinak já osobně o žádném léku „na krevní tlak“, o kterém píšete, nevím. Možná se spíše jednalo o hypoglykémii, která se současně kombinovala s nízkým krevním tlakem, což může být nepříjemné.

I kdyby vašemu muži potransplantační diabetes zůstal, dá se s tím celkem dobře žít. Jen je nutné se naučit dobře pracovat s dávkami jídla, inzulínu a s výsledky glukózového senzoru. Já si ale myslím, že v případě vašeho muže se vše může ještě urovnat. Starost jeho manželky mu trochu závidím, ale přece jenom si myslím, že na tom bude muset zapracovat on sám. Péče o diabetes se deleguje na někoho jiného velmi obtížně. Funguje to málo a někdy je to dokonce kontraproduktivní. Váš muž by se měl o diabetu více vzdělat a ujmout se iniciativy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jiří, zhnisaná rána v kotníku u pacienta s déle trvajícím diabetem značí závažný problém, ke kterému je nutné přistupovat komplexně. Léčba musí probíhat pod kontrolou specialisty v podiatrii (péči o nohy) a chirurga. Podiatričtí pracovníci zpravidla spadají pod diabetologická centra.

Já tedy předpokládám, že se jedná o závažnější „vřed“, nikoliv o běžnou odřeninu. Ale i ta může být u pacienta s diabetem riziková.

První, co se provádí, je pečlivé očištění rány tak, aby byly odstraněny všechny neživotné součásti a případný hnis. Toto čištění je nutné pravidelně opakovat. Je-li neživotná část rozsáhlejší, je někdy nutné část tkáně kompletně odstranit a to již spadá do kompetence chirurga.

Druhé důležité opatření spočívá v odlehčení končetiny, abyste nešlapal na postižená místa, abyste pohyboval končetinou co nejméně (tím se infekce šíří).

Dalším bodem je ověření, že je končetina dostatečně prokrvena. K tomu mohou v podiatrické či cévní ambulanci proběhnout různá vyšetření, např. ultrazvukem. Někdy je vhodná arteriografie, tedy rentgenologické ověření průchodnosti cév. Je-li některá tepna závažně zúžená, je nutné se pokusit ji „rozšířit“, k čemuž existuje několik radiologických nebo chirurgických možností.

Konečně, je potřeba mikrobiologicky vyšetřit ránu a je-li to vhodné, podávat antibiotickou léčbu. Ta se u závažnějších infekcí často provádí nitrožilně. Má být pokud možno cílená, tedy podle výsledků mikrobiologického vyšetření.

Jak vidíte, nezmiňuji zde žádnou domácí podpůrnou léčbu, žádné masti ani extrakty. Ty naopak mohou vyvolávat obtíže a přispívat k šíření infekce. Po očištění se může na ránu přikládat různé obvazové krytí s obsahem desinfekčních látek, ale vše musí být sterilní a ověřené k tomuto použití.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Eleno, vy potřebujete pořádné vyšetření, a to jak páteře tak zbytku těla. Cukr v moči na jeden křížek být nemá a může ukazovat na cukrovku. Hodnota glykémie 7,3 za 3 hodiny po jídle je lehce zvýšená, ale není to výsledek pro diagnózu diabetu dostatečný. Přítomnost bílkoviny v moči na 3 křížky může být nález velmi závažný a může svědčit pro závažné onemocnění ledvin.

Nevím, jak jste byla dosud léčena. Např. obstřiky s obsahem kortikoidů mohou zvyšovat glykémii,  používání některých léků proti bolesti může vyvolávat onemocnění ledvin.

Nyní je potřeba provést laboratorní vyšetření ráno na lačno, a to přinejmenším:

moč chemicky, moč kvantitativně na přítomnost bílkoviny, moč kultivačně

Kreatinin, urea, C-reaktivní protein, celková bílkovina

Glykovaný hemoglobin

Dále je nutné vyšetřit krevní tlak, vyloučit přítomnost otoků.

Vhodné je ultrazvukové vyšetření ledvin.

Pokud vaše bolesti zad budou pokračovat, je nutno vzít v úvahu, že mohou také pocházet i od ledvin. Dále může být potřeba vyšetřit vaši bederní páteř nějako podrobnější metodou – CT nebo MR. To ale předbíhám..

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jitko, už jste dostala odpověď (viz níže), která vám pomůže zvládnout to období několika hodin, dokud bude působit nadměrná dávka krátce působícího inzulínu. Nejdůležitější je měřit si glykémie a mít u sebe sladký nápoj, kdyby glykémie šla nebezpečně dolů. Je ale potřeba, abyste si také podala tu vynechanou Tresibu. Působí asi 36 hodin, takže doporučuji podat její běžnou dávku dnes ráno, vynechat by se neměla a večer také a pokračovat, jak jste byla zvyklá.
Prof. Saudek

Bohužel jsem se dostal k Vašemu dotazu až nyní. Není kdo by s lékařů tak pozdě odpověděl. Nicméně, nevím který denní inzulín a kolik si ho pícháte, ale hrozí Vám hypoglykémie. Mějte připravený koncentrovaný roztok cukru a snažte se vyrovnávat ten rychlý pokles cukru v krvi, měřte se, ale asi znáte  počínající pocity hypoglykémie. Případně volejte při silných mdlobách, kdy cukr nepomáhá, pohotovost, aby Vám dali glukózu nitrožilně, či píchli glukagon (pokud ho doma nemáte pro každý případ náhlé hypoglykémie). Jen doufám, že nejste doma sama… Držím palce ať to dobře dopadne.

Důležitý odkaz https://www.cukrovka.cz/hypoglykemie
Rostislav Šimek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Iveto,

příznaky svojí zapomětlivosti uvádíte teprve v posledních asi 2 měsících, a tak je docela možné, že je to jen věc přechodná, spojená např. s tím, že se musíte soustředit na nějaké osobní problémy, nebo jste prodělala nějakou nemoc, která odeznívá.

Samotný diabetes, zvláště je-li dobře léčený a není provázený výraznými orgánovými komplikacemi, k těžší formě kognitivních poruch nevede. Je to pouze rizikový faktor, který může zhoršovat vývoj demence při jiných neurologických chorobách, jako je např. demence ve stáří, Alzheimerova nemoc nebo Parkinsonova nemoc. Demence může také vznikat na cévním podkladě při celkovém aterosklerotickém postižení mozku, což může být případ někdy po cévních mozkových příhodách nebo pří dlouho trvajícím špatně vyrovnaném diabetu, zejména ve vyšším věku.

Také opakované těžké hypoglykémie mohou vést k poškození mozku, ale to váš případ zjevně není.

Já bych vám tedy doporučoval, abyste se objednala do neurologické ambulance a nechala se vyšetřit, zda případně nemáte příznaky některého neurologického onemocnění, které se může objevovat již v mladším věku a které není způsobeno diabetem. Absolvujete určité testy paměti, orientace a podobně, nic náročného to není. Řada takových nemocí se dá nyní léčit nebo zpomalovat, když se zachytí včas.

Já bych si ale na prvním místě typoval, že se vnitřně zabýváte nějakým problémem, který jen odvádí vaši pozornost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)