Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Rastislave, na prvním místě je ověřit, za se skutečně jedná o hypoglykémie. Orientačně by k tomu mohl posloužit osobní glukometr, i když to není zařízení dostatečně přesné pro tyto účely, zvláště v oblasti nízkých hodnot. V době, kdy budete mít pocit, že na vás zmíněný stav přichází, byste si měl změřit glykémii, klidně 2x po sobě. Hodnoty nad 5 mmol/l zcela vyloučí, že by se jednalo o hypoglykémii. Hodnoty mezi 3,8 a 5 rovněž budou svědčit proti možnosti hypoglykémie, zvláště když se změříte opakovaně. Pokud byste měl hodnoty pod 3,5 mmol/l či dokonce pod 2,8 , skutečná hypoglykémie by i s ohledem na možnou nepřesnost byla velmi pravděpodobná.

S těmito údaji, zaznamenanými v paměti glukometru (natavte správně datum a čas) se můžete dostavit k vašemu lékaři a ten by vás jistě poslal k dalšímu vyšetření i internistovi či endokrinologovi/diabetologovi. Mohlo by se jednat je zvýšenou reaktivitu na příjem potravy, kdy u někoho může sekrece inzulínu přestřelit, ale příčina by mohla být i v nadprodukci inzulínu. Potom byste nejspíš musel být chvíli sledován v nemocnici bez jídla a při vzniku vašeho stavu by se odebraly hladiny krevního cukru a inzulínu a poslaly k vyšetření do laboratoře. Podle toho by se pak postupovalo dále.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Mária, i když to, co uvádíte, je teoreticky možné, je to ale velmi nepravděpodobné. Mnohem pravděpodobnější je, že se jedná o reakci na něco zcela jiného, třeba na nějaký prach či pyl. Zkuste tedy vyloučit jiné možnosti, včetně kosmetiky, zvířat a domácích květin či pracích prostředků. Pokud by to přetrvávalo, mohla byste vyzkoušet inzulíny od jiného výrobce. Bude-li to přetrvávat a dělat obtíže, měla byste být vyšetřena u alergologa.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Danieli, vašemu synovi je 20 let. Má, nevím jak dlouho, diabetes 1. typu a je jistě pravidelně sledován u diabetologa.

Nevolnost může mít řadu příčin, ale diabetes 1. typu, který je alespoň „dobře“ léčený, k nim u mladého člověka nepatří. Nevolnost může být při velmi rozkolísaném diabetu, při počínající ketoacidóze, při velmi vysoké glykémii, v důsledku opakovaných vážnějších hypoglykémií. U dlouho trvajícího diabetu, zpravidla více jak 20 let, ale zpravidla déle, může být příčinou neuropatie autonomního nervového systému, která postihuje zažívací ústrojí. To rozhodně u vašeho syna nepředpokládám.

Při diabetu 1. typu je potřeba dlouhodobě překonávat řadu obtíží, kterou ale většina osob dobře zvládá a nepřijde jim to příliš náročné. Někteří ovšem to nesou hůře a výjimečně někteří velmi špatně. Nejsou ochotni a schopni o sebe náležitě pečovat, což se projevuje na jejich zdravotním stavu, ale také si zvykají na diabetes svalovat nejrůznější problémy, které ani s diabetem nemusejí souviset a mají určitou spíše psychickou příčinu. To je také jedna možnost.

V úvahu ale přicházejí také nejrůznější přidružené další choroby, zejména zažívacího traktu. To ovšem potom vyžaduje interní vyšetření. Je potřeba se např. ujistit, zda není přítomna ještě nějaká jiná endokrinní porucha, např. porucha funkce štítné žlázy, zda nemá váš syn nesnášenlivost určité složky potravy. S diabetem 1. typu se často pojí nesnášenlivost glutenu – složky všech obilovin.

Po vyloučení příčiny z dekompenzovaného diabetu a po řádném interním vyšetření bych se proto soustředil na tu druhou možnost, jejíž řešení bude vyžadovat psychologickou podporu a řešení osobních problémů, které také mohou být příčinou. Otec by měl syna nasměrovat, ale není správné to za něho v tomto věku řešit, měl by se k tomu postavit sám čelem.

Odpověď

Milá Andreo, už jsme vám odpovídali na předchozí dotaz, který byl dosti podobný.

Existují určitá doporučení, jejichž uskutečnění ovšem velmi záleží na schopnostech pacienta je uskutečňovat, a také na celkové zdravotní a částečně i sociální situaci (na níž se ovšem můžete podílet i vy). Babička má těžkou nadváhu a asi jen obtížně je pro ni možné aplikovat intenzivnější redukční dietu. Pravděpodobně není schopna si měřit glykémii sama a vyvozovat z toho nějaká dietní rozhodnutí. Trvalý dohled nad tím, jakou má glykémii a kolik by toho měla sníst, asi není v domově pro seniory možný a i doma by byl asi obtížný. Proto se v takových případech volí režim, při kterém glykémie většinou nepřekračují 12 mmol/l, ale zároveň nehrozí hypoglykémie. Vhodné by asi bylo dávky inzulínu trochu navýšit a vyhýbat se jídlům s velkým obsahem sacharidů, jako jsou třeba těstoviny, knedlíky apod. Bylo by asi nejlepší domluvit se s pracovníky domova, aby množství příloh tohoto typu omezovali na doporučené množství (návrh můžete třeba učinit podle diet na našich stránkách - navrhnout počet brambor či knedlíků či velikost kopečku rýže, atd.). Možná pro uspokojení babičky by to bylo možné vynahradit částečně zeleninou.

Podle vašich dosavadních dotazů je evidentní, že problematice diabetu rozumíte. Proto si myslím, že vypracovat pro vaši babičku podle našich návodů vzorový jídelníček s obsahem sacharidů asi 150 g sacharidů, by pro vás neměl být problém. Dávky zejména sacharidových příkrmů by pak ošetřovatelé v domově mohli být schopni dodržovat: např. 3 průměrné brambory, 2 knedlíky, 1 menší naběračka rýže apod.). Jinak věřím, že komunikace s personálem může být komplikovaná, ale s Vaším nasazením se to musí podařit.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Blanko, přeji dobrý den,

děkuji Vám za velmi otevřený popis obtíží. Je mi líto, jak dlouho a intenzivně Vás trápí – z toho, co popisujete, je zřejmé, že situace je pro Vás velmi vyčerpávající a frustrující.

Je důležité uvést, že stavy odpovídající hypoglykémii se mohou vyskytovat i u osob bez cukrovky. Mohou být vyvolány či zhoršeny například některými léky, nevhodnými stravovacími návyky nebo poruchou regulace krevního cukru. Tyto obtíže mohou souviset např. s tzv. reaktivní hypoglykémií, hormonálními vlivy, onemocněním štítné žlázy, ale také s úzkostnými stavy a panickými atakami. Jejich projevy se často překrývají – patří mezi ně třes, slabost, pocení, vnitřní neklid, bušení srdce či nutkání rychle dodat cukr. Tato poradna nemůže nahradit osobní vyšetření u lékaře, které je nezbytné k přesnému stanovení diagnózy a nastavení odpovídající léčby. Vzhledem k popisovaným potížím by bylo vhodné komplexní vyšetření u endokrinologa, včetně vyšetření glykémie (případně křivky glykémie a insulinu), eventuálně dalších hormonálních parametrů, a rovněž zhodnocení aktuálního nastavení léčby štítné žlázy (Letrox).

Ozempic lék určený především k léčbě diabetu 2. typu, případně k léčbě obezity. Není to lék určený k léčbě hypoglykémií ani úzkostných stavů. Naopak – u osob bez diabetu může v některých případech kolísání glykémie spíše zhoršit, zejména pokud jsou již přítomny hypoglykemické epizody. Proto by jeho použití ve Vašem případě nebylo možné doporučit bez velmi pečlivého endokrinologického vyšetření.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Jane, určitě byste měl být sledován nejen v diabetologické, ale také v nefrologické poradně. Tam by vám dietní doporučení předali.

Obecně: 

1. Máte velkou nadváhu a měl byste se snažit aspoň trochu zhubnout. Redukce hmotnosti působí příznivě na další vývoj onemocnění ledvin, pokud tedy by se nejednalo o "drastickou dietu", kdy byste strádal po stránce přívodu bílkovin a důležitých složek potravy. To ale neočekávám, takže opravdu doporučují mírnou redukční dietu. V léčbě vašeho diabetu by se dobře mohl uplatnit nějaký tzv. agonista GLP-1 receptoru, který se také užívá v léčbě diabetu 2. typu a usnadňuje hubnutí. Tyto léky působí také příznivě na další vývoj onemocnění ledvin.

2. Při pokročilém onemocnění ledvin se dříve doporučovalo výrazné omezení bílkovin v dietě. Toto doporučení se nyní velmi zmírnilo, takže příjem bílkovin se omezuje teprve až ve více pokročilém stádiu onemocnění. Hlavním ukazatelem je hodnota močoviny  (urey), kterou neuvádíte. Při vaší hodnotě kreatininu a zároveň mírné redukční dietě bych doporučoval asi 70 - 50 g kvalitních bílkovin, převážně živočišných, tedy například libové drůbeží maso.

3. V pokročilejším stádiu onemocnění se upravuje někdy příjem draslíku a fosforu, ale to velmi záleží na dalších ukazatelích, které sleduje nefrolog nebo internista. Vápník je důležitý pro kostní zdraví, ale fosfáty se někdy v těle hromadí a je potřeba to korigovat, či upravovat dietu - ale na podkladě laboratorního vyšetření.

4. Velmi důležité je mít dobře vyrovnaný krevní tlak a užívat k tomu vhodné léky. Příznivě se také v prevenci postupu onemocnění ledvin uplatňují tzv glifloziny, které zlepšují vyrovnání diabetu.

Nefrologické sledování je nezbytné. U středně pokročilých forem onemocnění ledvin není potřeba žádná speciální dieta, jen je vhodné se vyhýbat nadměrnému příjmu bílkovin (nad asi 80 g/den) a spíše jejich množství mírně redukovat. Fosfáty obsahují ve větší míře např.: tavené sýry, kola, zpracované potraviny (tedy nikoliv čerstvě připravené). Obecně se omezuje příjem soli, ale to hodně záleží na vašem stavu a zda máte vysoký krevní tlak či případně otoky.

Doplněk z redakce:

Číslo 211 se nevztahuje ke kreatinu, ale ke kreatininu – to je hodnota z krevního testu, která ukazuje, jak pracují ledviny.
Hodnota kreatinin 211 µmol/l je zvýšená, proto je vhodné upravit stravu tak, aby ledviny nebyly zbytečně zatěžovány, jak doporučuje pan profesor.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo,

Rybelsus (semaglutid) není známý tím, že by způsoboval zelený zákal (glaukom) ani náhlou ztrátu vidění tohoto typu. Přímou souvislost mezi užíváním Rybelsusu a vznikem glaukomu považuje za velmi nepravděpodobnou. 

Zelený zákal vzniká nejčastěji v souvislosti se zvýšeným nitroočním tlakem nebo poruchou prokrvení zrakového nervu. To léky, mezi něž Rybelsus patří, nevyvolávají. Náhlé zhoršení vidění s popisem „hustá mlha“ u oka, na které již „vůbec nevidíte“, je typické spíše pro pokročilé nebo akutně dekompenzované onemocnění zrakového nervu, případně pro jiný oční problém, který vznikal pravděpodobně delší dobu, např. zákal čočky. Spíš si myslím, že u vás se postupně vyvíjelo a nyní se projevilo výrazněji. 

Doporučil bych na prvním místě, abyste se řídila především doporučením očního lékaře (zejména ohledně léčby glaukomu). Vaše hodnoty cukru jsou velmi dobré, zatím bych nic neměnil. Je ale vhodné informovat diabetologa o očním nálezu, aby měl kompletní přehled.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Marcelo, přeji dobrý den,

děkuji za Vás dotaz. Je mi líto, že se Vám po zvýšení dávky metforminu z 750 mg na 1500 mg tinnitus tak výrazně zhoršil. Začal bych tím nejjednodušším a dobře ověřitelným krokem: nechat jednorázově stanovit hladinu vitaminu B12. Metformin totiž může při dlouhodobém užívání snižovat vstřebávání vitaminu B12  a jeho nedostatek pak může zhoršovat nervové obtíže včetně tinnitu, vyloučit to má smysl zvlášť ve Vašem věku.

I když tinnitus není v příbalové informaci uveden jako nežádoucí účinek, existují vzácná hlášení (např. v databázi nežádoucích účinků FAERS). To ale samo o sobě nedokazuje, že je příčinou přímo lék – tinnitus mívá i jiné důvody a často se na něm podílí další léčba, jeho výskyt zvyšovala i infekce COVID-19. Aby šlo situaci správně posoudit, je potřeba znát všechny Vaše užívané léky včetně jejich dávek (i ty „jen občas užívané“ a volně prodejné).

Možností, jak upravit léčbu diabetu 2. typu, je dnes více, ale konkrétní změnu musí navrhnout ošetřující lékař (může to být diabetolog i praktický lékař). Vedle vyšetření hladiny vitaminu B12 je vhodné doplnit i ORL vyšetření včetně vyšetření sluchu (audiogram), kontrolu krevního tlaku a provést celkovou kontrolu a případně revizi medikace. Prosím neupravujte ale dávkování léků sama bez domluvy s lékařem, nejlépe je domluvit kontrolu co nejdřív a popsat jasně časovou souvislost se zvýšením dávky.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Ludmilo, přeji dobrý den,

bolest hlavy není uvedena mezi nežádoucími účinky přípravku Siofor Prolong (metformin) v jeho souhrnu údajů o přípravku. Nelze tedy říci, že by se jednalo o typický nebo očekávaný nežádoucí účinek tohoto léku. Je třeba si uvědomit, že bolest hlavy zaznamená alespoň jednou za rok kolem 90 % všech lidí, jedná se proto o velmi často se vyskytující zdravotní problém.

Bolest hlavy může u některých lidí s diabetem souviset s:

• kolísáním hladiny cukru v krvi, zejména při zahájení léčby nebo změnách léčebného režimu,
• změnou stravování po zahájení léčby diabetu,
• únavou, stresem nebo nedostatečným příjmem tekutin,
• případně jinými, s léčbou přímo nesouvisejícími faktory.

Přípravky Letrox a Tezefort se se Sioforem běžně kombinují a nejsou popsány významné interakce, které by běžně vedly k bolestem hlavy.

Pokud se bolesti hlavy opakují, jsou výrazné nebo přetrvávají, je vhodné se obrátit na ošetřující lékařku, která může posoudit celkový stav, hodnoty glykémie i další možné příčiny obtíží.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Aleno,

podle mého názoru jste již před samotným "drcením kamene" musela mít predispozici k diabetu, která mohla být způsobena samotným dlouhodobým onemocněním slinivky břišní (kameny nevznikají jen tak), nebo také vlohami k diabetu 2. typu.

Rozbití kamene ve slinivce (endoskopicky nebo jiným zákrokem) je pro slinivku přece jenom zátěž. I když zákrok proběhl bez komplikací, slinivka bývá po takovém zásahu podrážděná a lehce zánětlivě změněná. To může dočasně zhoršit tvorbu inzulinu nebo zvýšit inzulinovou rezistenci. Výsledkem je vzestup glykémií, který může přetrvávat týdny i několik měsíců. 

Je důležité, že píšete, že se vaše stravování nezměnilo, což spíš podporuje myšlenku, že příčina není v dietě, ale právě ve funkci slinivky po zákroku.

Po jednom měsíci je ještě poměrně brzy na definitivní závěr. U části pacientů se glykémie postupně zlepšují, jak se slinivka „uklidní“. Na druhou stranu je třeba říct otevřeně, že pokud byla slinivka dlouhodobě postižena (např. opakované záněty, kameny, chronické změny), nebo pokud už byl cukr předtím hraniční či zvýšený, pak se cukrovka může zhoršit trvale a je potřeba upravit léčbu. 

Pro léčbu diabetu 2. typu existuje řada léků v tabletách. Pokud by ale problém spočíval v postižení samotného pankreatu, pak by asi nejvhodnější byla malá dávka inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)