Cukrovka a komplikace

Odpověď

Vážená paní Ewo, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Lék Jardiance (empagliflozin) obvykle způsobuje častější močení, někdy i infekce močových cest, ale silné noční pocení není typickým nežádoucím účinkem tohoto léku. Potíže, které popisujete, mohou souviset i s jinými příčinami – například s kolísáním hladiny cukru v krvi nebo s probíhající infekcí. Pocení totiž patří k častým příznakům hypoglykémie. Pocení by se mohlo vyskytnout jako projev jinak latentní infekce močových cest. Zda máte v noci hypoglykémii zjistíte pomocí glukometru. Zda mátě infekci močových cest v domácích podmínkách zjistit nelze.

Doporučuji proto, abyste kontaktovala svého ošetřujícího lékaře, který může provést potřebná vyšetření k vyloučení infekce. Pokud by se potíže zhoršovaly, nebo by se přidaly další příznaky (horečka, bolest nebo řezání při močení, slabost), je vhodné vyhledat lékaře bez odkladu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Ivane, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Podle Vámi uvedených informací máte diabetes mellitus 2. typu nyní léčený inzulinem, prodělal jste kolaps ledvin v roce 2024 a Vaše současná hladina kreatininu se pohybuje kolem 220 µmol/l, což odpovídá středně těžké poruše funkce ledvin. Nyní byly v moči zjištěn leukocyty a erytrocyty a byl Vám předepsán Cifloxinal (ciprofloxacin) v dávce 500 mg.

Ciprofloxacin je antibiotikum ze skupiny chinolonů, které je účinné proti celé řadě bakterií včetně Klebsiella, tedy původci Vaší předchozí infekce. Je však třeba vědět, že tento lék se vylučuje převážně ledvinami a při snížené funkci ledvin musí být dávkování přizpůsobeno aktuální hodnotě glomerulární filtrace (GFR). Běžné dávkování u dospělých s normální funkcí ledvin je 250–500 mg každých 12 hodin, v závažných infekcích lze i více. Pokud však funkce ledvin klesá, doporučuje se úprava takto:

• GFR nad 50 ml/min – není obvykle třeba měnit dávkování, tedy 250–500 mg každých 12 hodin.
• GFR 30–50 ml/min – doporučuje se snížit dávku nebo prodloužit interval na 250–500 mg každých 12 hodin, případně 250–500 mg každých 18 hodin podle závažnosti infekce.
• GFR 15–29 ml/min – dávka se obvykle redukuje na 250–500 mg každých 24 hodin.
• GFR pod 15 ml/min (těžká renální insuficience, dialýza) – podává se 250–500 mg každých 24–48 hodin, vždy po konzultaci se specialistou.

Podle Vaší hodnoty kreatininu 220 µmol/l lze odhadovat GFR přibližně kolem 25–35 ml/min, což odpovídá středně těžkému poklesu funkce ledvin. V takovém případě je vhodné redukovat dávkování oproti běžnému schématu (tedy spíše prodloužit interval na 24 hodin nebo snížit dávku).

Dalším důležitým aspektem je to, že ciprofloxacin může u diabetiků ovlivnit hladinu cukru v krvi. Může vyvolat jak hypoglykémie, tak i hyperglykémie, a protože jste nyní na inzulinové léčbě, je nezbytné v průběhu antibiotické terapie pečlivě sledovat glykémie a případně dávku inzulinu upravit. Obecně je ciprofloxacin pro léčbu infekce močových cest u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vhodnou volbou, nicméně vždy je nezbytné, aby byla léčba vedena na základě kultivačního vyšetření moči a zjištěné citlivosti konkrétní bakterie. Pokud by Klebsiella byla na ciprofloxacin rezistentní, existují i jiné léčebné alternativy (např. cefalosporiny třetí generace), avšak ty musí vybrat lékař podle výsledků kultivace a Vašeho celkového stavu.

Shrnuto: ciprofloxacin (Cifloxinal) u Vás může být účinnou a vhodnou léčbou, avšak s ohledem na sníženou funkci ledvin je nutné upravit dávkování a zároveň během léčby pečlivě sledovat hladiny krevního cukru. Doporučuji, abyste se ještě jednou obrátil na svého lékaře (ideálně nefrologa nebo infektologa) a ujistil se, že dávka byla skutečně přizpůsobena Vaší funkci ledvin a že byla léčba nasazena na základě výsledku kultivace moči. V případě jakýchkoli obtíží, například výrazných výkyvů glykémie, potíží se šlachami, neurologických příznaků (závratě, brnění) nebo zažívacích potíží, je nutné kontaktovat lékaře ihned.

S přáním všeho dobrého a brzkého zlepšení zdravotního stavu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Eriko, Trulicity pravidelně snižuje chuť k jídlu a vede často ke zlepšení diabetu a k poklesu hmotnosti. Že by ovšem toto samo vedlo k vypadávání vlasů je málo pravděpodobné, ledaže byste opravdu dlouhodobě jedla hodně málo a měla nedostatek bílkovin, minerálů a vitamínů. Ty se ovšem dají v dietě doplňovat, hubnutí je ve vašem případě jistě na místě.

Nicméně hubnutí může být také vyvoláno závažným nedostatkem inzulínu, což Trulicity nevyřeší. Znamenalo by to, že kromě inzulínové rezistence s obezitou je váš diabetes také vyvolán nedostatkem inzulínu. To by jistě rozpoznal váš diabetolog.

Pokud se tedy vaše glykémie opravdu zhoršují, i když úspěšně hubnete, tak velice pravděpodobně budete potřebovat injekční inzulín. Vypadávání vlasů může být způsobené nejen špatným vyrovnáním diabetu a nedostatkem vitamínů, ale možná také nedostatečnou funkcí štítné žlázy, což je nutné ověřit.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Michale, na váš dotaz nemohu pořádně odpovědět, protože občasné „mírné“ bolení břicha může mít nepřeberné množství příčin, z nichž nejčastější je reakce těla na nějaké jídlo, které mu dobře „nesedlo“ buď že ho bylo moc, nebo bylo příliš tučné nebo obsahovalo nějaké složky, které vám individuálně nedělají dobře. Nejspíš to nebude nijak souviset s vaším diabetem, protože to trvá opravdu už velmi mnoho let.

U diabetu 1. typu, který trvá dlouho a bývá špatně vyrovnaný, se někdy vyvíjí tzv. autonomní neuropatie, která může postihovat zažívací ústrojí a projevuje se průjmy, zácpou, pocitem plného žaludku, někdy zvracením.

S diabetem 1. typu se také častěji pojí nesnášenlivost lepku (glutenu). Stojí zato si proto dát vyšetřit určité protilátky, jejichž pozitivita pro toto onemocnění může svědčit. Diagnóza se potvrzuje biopsií sliznice tenkého střeva.

Další častější poruchou obecně bývá také nesnášenlivost mléka – to je nutné otestovat. Pokud by se vám zdálo, že po vysazení mléka a mléčných výrobků se to zlepší a po mléku zhorší, mohlo by se pak provést cílené vyšetření.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Eduarde, přeji dobrý den,

děkuji za dotaz. Sladká chuť v ústech po jídle i pití přítomná už týden může souviset s refluxem, změnami v dutině ústní, či nosních dutinách, některými léky/doplňky stravy, nebo i s kolísáním hladiny cukru. Nejprve zjistěte, zda nemáte případné varovné příznaky: výrazná žízeň a časté močení, únava, neúmyslné hubnutí, rozmazané vidění, pálení žáhy, zápach z úst, bolest zubů/dásní. Pokud některý z nich pozorujete, doporučuji se objednat k praktickému lékaři.

Pokud žádné takové příznaky nemáte, pak bych doporučil důslednou ústní hygienu (včetně jazyka), dostatek tekutin, omezit sladké, kyselé, alkohol a kofein. Pokud obtíže přetrvají déle než 2–3 týdny, doporučuji vyšetření u praktika, i kdyby výše uvedené varovné příznaky nebyly přítomny.

Zamyslete se také, zda nově neužíváte některé léky nebo doplňky stravy. Mezi léky, u nichž byla popsána změna chuti včetně sladké pachuti, patří zejména:

• Antibiotika – např. klarithromycin, metronidazol, tetracykliny.
• Antihypertenziva – zejména ACE-inhibitory.
• Antidiabetika – např. metformin (někdy spíše kovová/hořká, ale u některých pacientů i sladká).
• Léky ovlivňující nervový systém – některá antidepresiva (SSRI, tricyklická), antiepileptika.
• Imunosupresiva – mohou výrazně měnit vnímání chutí.
• Léky na dýchací systém – některé inhalační kortikoidy a bronchodilatancia.

Také některé potravinové doplňky mohou způsobit změny chuti, často jde o vedlejší senzorický efekt přísad nebo metabolických změn:

• Chrom – užívaný pro regulaci glykémie, může u citlivých osob vyvolat sladkou pachuť.
• Zinek – někdy způsobuje kovovou nebo naopak sladkou pachuť.
• Ženšen a některé bylinné směsi – ovlivňují chuťové vnímání.
• Sladidla v tabletách (stevia, sukralóza, aspartam) – přetrvávající sladká dochuť.
• Vitaminové komplexy s vysokým obsahem B-vitaminů nebo minerálů – mohou měnit chuť v ústech.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Bohuslave, přeji dobrý den, 

z vašeho popisu vyplývá, že máte za sebou kardioverzi pro poruchu srdečního rytmu. To, že i po zákroku zůstává nepravidelný puls, není neobvyklé – zákrok někdy arytmii pouze dočasně potlačí a u části pacientů se porucha rytmu může znovu projevit. Zpomalení srdeční frekvence na hodnoty kolem 40 za minutu může mít více příčin, někdy to bývá i následek léčby či samotného zákroku. Určitě je vhodné sledovat, zda se k nízkému tepu nepřidávají příznaky jako závratě, slabost, dušnost nebo mdloby – pokud ano, je nutné kontaktovat lékaře.

Co se týče nově nasazené Forxigy (dapagliflozin 10 mg), ta skutečně patří mezi léky původně určené k léčbě cukrovky 2. typu. V posledních letech se ale její použití významně rozšířilo i na pacienty bez cukrovky – a to především u pacientů se srdečním selháváním a u některých forem onemocnění ledvin. Ukázalo se totiž, že dapagliflozin prodlužuje těmto pacientům život a snižuje riziko komplikací.  Účinný je přitom i u pacientů, kteří diabetem netrpí. Proto vám mohl být tento lék doporučen, i když cukrovku nemáte.

Vaše současná léčba tedy odpovídá moderním postupům – Eliquis je standardní prevence proti vzniku sraženin u poruch srdečního rytmu a Forxiga může mít přínos pro srdce i cévy nad rámec diabetu. Doporučuji držet se léčebného plánu, jak byl nastaven, a při kontrolách se určitě více ptejte svého lékaře na vše, co vám není jasné. Pokud by nízký tep provázely výše popisované obtíže, ozvěte se lékaři dříve.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Josefe,

většina pacientů, kteří si píchají inzulín ve 4 dávkách a nemají výraznou inzulínovou rezistenci odpovídající spíše diabetu 2. typu, si pravidelně monitorují glykémie a dávky inzulínu si určují vždy aktuálně podle glykémie, jídla, které hodlají sníst a podle činnosti, kterou se chystají vykonávat v následujících hodinách.

U starších nebo málo motivovaných lidí je to někdy problém, a tak lékař raději volí fixní doporučení, aby to pacient nějak nepopletl a nedával si třeba omylem dvojnásobnou dávku nebo inzulín vynechal, ale to zřejmě není váš případ.

Pokud ale máte glykémii 5,9 mmol/l, což je blízko normy, podáte si 12 j. rychle působícího inzulínu a včas, respektive okamžitě se nenajíte, nebo sníte jídlo s menším obsahem sacharidů, skutečně můžete mít rychle hypoglykémii, zvláště když třeba hned vyrazíte na procházku, nebo na zahradu pracovat.

Pokud máte celkově diabetes dobře vyrovnaný a glykovaný hemoglobin pod řekněme 53 mmol/mol, asi by ale bylo vhodné snížit rovnoměrně celkovou dávku inzulínu. Také by bylo velmi dobré vybavit se senzorem pro sledování glykémií s možností výstražných zpráv, abyste mohl hypoglykémiím předcházet. Pokud byste např. měl tu glykémii 5,9 a šipka trendu glykémie by ukazovala dolů, dala by se hypoglykémie opravdu očekávat. Pak byste si dal buď menší dávku inzulínu (třeba jen 8 jednotek), nebo byste snědl o něco více sacharidů. Ale v každém případě byste se měl najíst okamžitě po podání inzulínu.

Senzory jsou nákladné a v současné době jsou hrazeny pro pacienty s diabetem 1. typu, kteří si podávají inzulín podobným způsobem, jako vy. Bude záležet na vašem diabetologovi, zda usoudí, že byste senzor měl rovněž používat, protože váš diabetes odpovídá situaci u diabetika 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Lucie, přeji dobrý den, 

zvýšené glykémie při léčbě Prednisonem jsou velmi častý a známý nežádoucí účinek. Kortikoidy výrazně ovlivňují metabolismus cukrů a typicky způsobují právě to, co popisujete – tedy vzestup glykemie během odpoledne a večera, po podání ranní dávky. Pokud je Prednison nasazen z důležitých důvodů, často nezbývá než tento vedlejší účinek po určitou dobu tolerovat. Řešením bývá až postupné snižování dávky, které se u vás zřejmě plánuje.

Možnosti, jak glykémie alespoň částečně ovlivnit, spočívají v dietním opatření – snažit se v odpoledních hodinách co nejvíce omezit příjem rychlých sacharidů a spíše volit jídla s nižším glykemickým indexem. V některých případech, pokud jsou hodnoty opravdu vysoké, se přidává antidiabetická léčba (tabletová nebo i inzulínová) na přechodnou dobu, dokud se dávka Prednisonu nesníží. O tom by ale měl rozhodnout váš diabetolog nebo hematolog ve spolupráci s internistou.

Váš postřeh, že se glykémie zvyšuje hlavně odpoledne, je zcela správný a souvisí s časovým profilem účinku Prednisonu. Dobrá zpráva je, že po snížení dávky či vysazení kortikoidu se glykémie obvykle vrací zpět do původního stavu. Do té doby je vhodné sledovat hodnoty, držet se dietních zásad a vše zapisovat, aby měl lékař při rozhodování co nejpřesnější podklady.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Igore (nebo spíš milá autorko dotazu za Igora),

inzulín Tresiba se nadále vyrábí, ale přechodně nebyl dostupný. Nevím tedy, jaká je situace na Slovensku, ale spíše si myslím, že časem bude ukončena výroba Levemiru spíše nž Tresiby.

Tresiba působí mnohem déle a pomaleji a pokrývá období delší než 24 hod., zatímco Levemir stěží působí 24 hod. Jeho dávkování je proto jiné a někdy so podává i v rozdělené dávce 2x denně. Je to ale také dobrý přípravek, jen se mu musí člověk trochu přizpůsobit. Má silnější působení během nočních a ranních hodin (pokud se podává večer) a jeho vyšší dávka může působit noční hypoglykémie. Pokud se ale správně dávkuje, umožní také dosahovat dobrých ranních glykémií, za což považuji i těch 8 mmol/l, pokud to tak není vždycky. Hypoglykémii je možné předejít malou „druhou“ večeří, aby během noci hypoglykémie nevznikala. Naopak, prodělaná noční hypoglykémie má často za následek ranní zvýšenou glykémii, zvláště, když člověk musí v noci něco sníst a většinou to při hypoglykémii přežene.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Violeto,

játra bývají nejčastěji ztučněná při obezitě a při špatně vyrovnaném diabetu 2. typu. Další častou příčinou je alkohol, ale to asi není váš případ.

Tučná játra sama o sobě zhoršují průběh diabetu a snižují citlivost tkání na inzulín. Zhubnutí velmi často pomůže.

Monjaro se nyní jeden z nejúčinnějších léků, která napomáhají hubnutí, ale pochopitelně bez silné vůle se to neobejde. Existují studie, že Mounjaro pomáhá i na samotné ztručnění jater při obezitě i u osob bez diabetu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)