Cukrovka a komplikace

Odpověď

Vážený pane Ivane, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Novapio, který Vám byl předepsán obsahuje léčivou látku pioglitazon. Pioglitazon může způsobovat zadržování vody v organismu, a to zejména v případě, je-li podáván pacientům léčeným také insulinem, nebo (mnohem vzácněji), pokud je podáván samostatně nebo souběžně s jinými antidiabetiky než je insulin. Otékání kotníků nemusí nic znamenat, protože je důsledkem jednoho z účinků léku, ale mohlo by být prvním signálem nastupující poruchy činnosti srdce. V každém případě bych Vám doporučil sdělit při další naplánované návštěvě diabetologa, že k otokům kotníků dochází. Bude na jeho zvážení jaký zvolí další postup.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Martino, jistě je vám jasné, že takový stav není dlouhodobě možný, protože jinak by váš otec během 10 dnů ztratil 20 l vody a během 40 dnů 40 litrů, a to by z něj zbyla jen suchá hmota.

Zvýšené močení nejčastěji působí opravdu diabetes, a to tehdy, pokud má člověk vysoké glykémie, zpravidla nad 10 mmol/l dlouhodobě. Někdy je také výrazné močení při užívání léku gliflozin, které se užívají na léčbu diabetu,  nebo nadměrné užívání diuretik - léků podporujících močení. Lidé ale zpravidla musejí rovněž hodně pít a mají žízeň, alespoň z delšího pohledu, protože jinak by opravdu rychle upadli do těžké hypotenze z nedostatku tekutin. Existují i jiné vzácnější množnosti, přičemž onemocnění prostaty sem nepatří. To může způsobit, že zvětšená prostata brání dostatečnému vyprázdnění měchýře, takže člověk močí často a málo. Měchýř má malou kapacitu, proto to pacienta často nutí močit, hlavně v noci.

Takže, abych to shrnul, nejpravděpodobnější možnost vydatné žízně a pití je špatně vyrovnaný diabetes, na druhém místě je "psychická žízeň", tedy výrazné pití, protože člověku to dělá dobře. Pak jsou teprve vzácné možnosti, které se musejí podrobněji vyšetřovat - to tehdy, kdy pacient hodně močí, má žízeň, ale nestačí tolik vypít, kolik je potřeba.

Navrhuji: sledujte pár dní skutečný příjem všech tekutin a výdej moče. Zároveň sledujte léky, které váš otec užívá. Sledujte také, zda má otec otoky a zda močí zejména v noci, což se stává u onemocnění srdce, kdy se teprve vleže dostatečně prokrví ledviny a lépe vylučují vodu.

Doporučení redakce: zajímavé informace jsou i na tomto odkazu České endokrinologické společnosti https://www.endokrinologie.cz/cs/diabetes-insipidus-informace-pro-pacienty-a-jejich-blizke

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Aleno, přeji dobrý den,

při léčbě cukrovky pomocí léku Glucophage XR (obsahuje léčivou látku metformin) můžete užívat prakticky všechna anagetika, která tlumí bolesat v olbasti páteře. Některá z analgetik jsou ale méně vhodná u pacientů s diabetem. Jedná se zejména o tzv. nesteroidní protizánětlivé léky jako je ibuprofen nebo diklofenak, které mohou zvyšovat antidiabetický účinek perorálních antidiabetik mezi které metformin patří. Zcela nevhodný je pak kodein, protože význasmně snižuje gastrointestinální toleranci metforminu, podobný efekt má tramadol. Na druhou stranu je bezpečné užívání Ataralginu nebo Valetolu či Saridonu. Na bolesti páteře je svým složením ataralgin vhodnější než Valetol nebo Saridon. V případě Ataralginu se nemusíte bát užít při silnějších bolestech i 2 tablety najednou.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dobrý den,

kde je nejlepší podiatrická ambulance se dá říci obtížně. Na počátek to chce najít ambulanci poblíž bydliště. Je vhodné se poradit s Vaším diabetologem. Seznam podiatrických ambulancí lze nalézt také např. zde: https://www.diab.cz/seznam-podiatrickych-ambulanci nebo využít tohoto vyhledávače: https://www.podiatrie.cz/cz/registr-cps/registr-poskytovatelu-sluzeb/

Pro další péči je samozřejmě důležité jak je hluboká rána , zda zasahuje ke kosti, zda je kost již částečně zničena, jakými metodami a jak dlouho byl již defekt léčen... Ale to už je opravdu nutné nechat odborníkům.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Lukáši, mimo prodělané mononukleózy o sobě nic moc neuvádíte. Diabetes ale dnes lze skoro vždy zvládnout, takže by nemusel dělat větší zdravotní problémy. Jen je nutné se správně léčit, na čemž se musíte podílet hlavně vy sám.

Především potřebujete dobré poučení. Kromě diety jsou k dispozici dobré léky a nakonec inzulín a prostředky k monitorování glykémií. 

Diabetes v důsledku užívání kortikosteroidů většinou vzniká u lidí, kteří k tomu stejně mají určité vlohy, jen to ty léky urychlí a zhorší. Po jejich vysazení, nastolení správné diety a zachovávání dostatečné tělesné aktivity se často stav lepší a někdy diabetes i ustoupí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Šárko, již před vaším "zánětem" jste měla zvýšenou glykémii a mohla jste při vaší nadváze uvedené léky užívat. Zánět opravdu většinou diabetes zhoršuje a po odeznění se to zase může zlepšit. Vy jste ale měla poruchu i dříve. Doporučuji vám proto pokračovat, ale přidat k tomu správnou nízkokalorickou dietu. Nemoc odezněla - tak také zaveďte pravidelný pohyb. Uvádí se minimálně 30 minut, ale já vám doporučuji celkem denně 60 minut - např. formou rychlejší procházky. Léky bych vysazoval, jen pokud by se glykémie vrátila téměř k normě. Anebo v jejich užívání klidně i potom pokračujte.

Doporučení redakce: Podívejte se na náš nový projekt Fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, kde je možné si v Typu diety vybrat množství sacharidů denně, dietu si zvolit se svačinami (5 jídel denně, nebo bez svačin (3 jídla denně). Klikněte pak na Generovat náhodně a dietní jídelníček je na světě. Jídla v něm lze samozřejmě měnit dle Vaší chuti s tím, že množství sacharidů, které jste si v Typu diety zvolila, zůstává zachováno.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Eriku, pocit žízně může mít mnoho příčin. Já vám mohu pouze sdělit, že to nebude diabetem, protože vy vlastně máte jen tzv. "porušenou glykémii na lačno", což lidé většinou ani nevnímají.

Tento stav může být prvním projevem diabetu 1. typu, který se rozvíjí velmi pomalu. Tak to ale nejspíš nebude, protože to trvá už dlouho a nezhoršuje se to.

Další možností je tzv. diabetes typu MODY 2. Ten se vyznačuje zvýšenou glykémií na lačno, ale nikoliv již další vážnější poruchou po zátěži jídlem. Je způsoben porušeným vnímáním glykémie v buňkách, které tvoří inzulín. Tato forma je silně dědičná (vyskytuje se u více členů rodiny). Zpravidla se to nezhoršuje a většinou stačí jen preventivní mírná dieta, pohyb a prevence obezity. Je to ale forma velmi vzácná. Nedělá zpravidla větší zdravotní problémy, pokud se člověk chová rozumně. Dá se to potvrdit genetickým vyšetřením, ale čekání na výsledek trvá dlouho, protože se vyšetření dělá jen na vybraných pracovištích a společně se zpracovává více vzorků. Žízeň od tohoto onemocnění nepramení.

Dovoluji se téměř s jistotou vyloučit tzv. diabetes insipidus, což není porucha metabolismu glukózy. Je to porušená regulace vylučování vody močí. U tohoto onemocnění žízeň pramení z enormního močení a teprve v důsledku toho má člověk velkou žízeň a musí strašně moc pít. Když vy ale v noci klidně spíte, tak to určitě nebude ono.

Dále jsou nejrůznější formy nemocí ústní dutiny, jazyka a hltanu. Asi byste měl podstoupit ORL vyšetření.

Ještě mě napadá nedostatek železa. Někdy se jedná o poruchu trávení, kdy se železo z potravy nevstřebává. Někdy se tato porucha pojí i s postižením sliznice žaludku. Navrhuji ověřit hladinu železa, případně dalších ukazatelů metabolismu železa (lékaři by věděli, co mám na mysli) a dále vyšetřit krevní obraz, protože současně bývá také často nedostatek červených krvinek, respektive nedostatek krevního barviva.

Žízeň ale také mívá příčiny psychické.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Petře, je známou skutečností, že dlouhodobě zvýšená hladina krevního cukru vede ke vzniku pozdních orgánových komplikací diabetu, mezi něž patří zejména postižení oční sítnice, postižení ledvin, postižení nervů. K rozvoji těchto poruch existují různě velké individuální vlohy, takže u někoho se tyto komplikace mohou vyvíjet méně, u jiného více. Nicméně zásadní vliv mají stupeň zvýšení glykémie a doba trvání diabetu. Proto si myslím, že 6 let trvání glykémií nad 12 mmol/l je poměrně dost, aby již nějaké změny mohly být patrné např. na očním pozadí. Dlouhodobě byste tedy takové glykémie rozhodně mít neměl.

Ve své dlouholeté praxi jsem se setkal s více lidmi, kteří udávali, že třeba při poklesu glykémie z hodnoty 10 mmol/l na 6 mmol/l pociťují příznaky hypoglykémie, jako je třes, hlad, slabost a že si ji rázem uleví, když se najedí, nejlépe něčeho sladkého. Většinou šlo o osoby s dlouhodobě špatně vyrovnaným diabetem a s nadváhou. Objektivně se mi u nich prakticky nikdy nepodařilo skutečnou hypoglykémii prokázat a ani ověřit příznaky, které udávali. Mám za to, že si vnitřně sami omlouvali, proč nedokáží dosáhnout dobrého vyrovnání diabetu a obecně o osoby, které se cítily mnohém lépe s naplněným žaludkem. Pocit hladu u nich vyvolával z mého pohledu falešné příznaky, které je opravňovaly se najíst. Tím je nijak neobviňuji, protože složité psychické vazby se mohou podvědomě vytvářet bez našeho vědomého přičinění.

Pro skutečný rozvoj hypoglykemické reakce při zvýšených hodnotách glykémie (odezvu kontraregulačních hormonů a nervových příznaků) existuje  v odborné literatuře velmi málo dokladů, zejména pokud studované osoby měly glykémie při vzniku příznaků hodnoty 6 a vyšší. Přesto ale lékaři často přiznávají, že u osob, které mají dlouhodobě vysoké glykémie, se určité negativní příznaky mohou objevit při rychlém poklesu z těchto zvýšených hodnot na hodnoty nikoliv nízké, ale jen mírně zvýšené.

Já jsem přesvědčen, že vy byste měl na prvním místě usilovat o to, aby vám glykémie alespoň mírně klesly, např. na těch 9 mmol/l a dále nestoupaly. Po určité době byste se mohl adaptovat na tuto hodnotu a potom byste si mohl dát další cíl, a to např. 8 mmol/l. Jen tak byste totiž mohl dosáhnout postupného zlepšení a předcházel byste rozvoji komplikací.

Teoreticky musím ale připustit, že situace, kterou uvádíte, může objektivně existovat, i když zcela ojediněle. V mozku můžete mít jinak nastavené „senzory glykémie“, které mohou spouštět hypoglykemickou reakci při mnohem vyšších hodnotách, než je to u zdravých osob i u ostatních diabetiků. Takovým mírným příkladem je třeba onemocnění vzácným typem diabetu MODY 2, u kterého je jinak nastavené vnímání glykémie v samotných beta buňkách, ale i v mozku. Tito pacienti mívají od mlada glykémie lehce zvýšené, asi kolem 6 až 7 mmol/l, málokdy ale více, a to i při dlouhém trvání. Jde o variantu jednoho enzymu, který se uplatňuje při rozpoznávání glykémie. I když tato porucha je přítomna i v mozku, nemívají ale tito pacienti běžně zvýšené pocity hypoglykémie jako vy.

Já vám tedy doporučuji, abyste se zatím pokusil řídit radou, kterou jsem vám popsal výše. Snažte se odlišit skutečné příznaky od falešných signálů, které vás nabádají, abyste něco snědl. Snažte se zhubnout a méně jíst. Teprve pokud to opravdu nepůjde nebo vaši reakci lékaři objektivně potvrdí při testech v nemocnici, stálo by za to hledat u vás nějakou vzácnou příčinu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Natalie,

během těhotenství stoupají výrazně metabolické nároky na organismus, a tak se stává, že u osob, které mají určité vlohy k diabetu, se tyto vlohy projeví a stoupne glykémie. Po porodu se většinou metabolismus zase vrátí do starých kolejí (tedy pokud žena opět zhubne a soustavně nepřibírá na váze). To, že má ale určitou vlohu k diabetu, to bohužel zůstává.

Kortikosteroidy, které se často používají u bolestivých afekcí páteře, snižuji citlivost vůči působení inzulínu a mohou rovněž představovat vyvolávající faktor, který zhoršuje glukózovou toleranci a může vést ke vzniku diabetu u disponovaných osob. Dlouze působící kortikoidy podané lokálně mají působit zejména v okolí místa podání, ale nakonec se dostávají do celého těla. Medrol je kortikoid, který se podává ústy a působí na glukózový metabolismus rychleji.

Rozhodnutí podávat kortikoidy injekčně či v tabletách pacientům s diabetem či s vlohami k diabetu musí být velmi zodpovědné a má se provádět opravdu jen tehdy, když jiná léčba nepomáhá. Pacienti mají být upozornění, že mají dbát na dietu, jíst raději méně, zejména sacharidů.

Podle vašich údajů vaše glykémie ale nikdy nebyly vysoké natolik, aby vyvolávaly nadměrné močení a následnou žízeň. To asi mělo jinou příčinu, leda že by vám glykémie krátkodobě stoupla mnohem více, např. nad 15 mmol/l.

Ta hypoglykémie, to je asi překlep. Pokud nikoliv, vězte, že hypoglykémie vám nehrozí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

vzhledem k tomu, že trpíte diabetem 2. typu a jste léčena kombinací dapagliflozinu a metforminu, je pro Vás optimálním lékem pro bolest krční páteře Ataralgin, můžete jej brát nalačno nebo současně s jídle, hodromady s lékem Xigduo, nebo i bez něj. Dávku bych doporučoval zvolit vyšší vzhledem k Vaší tělesné hmotnosti. Zpočátku 2 tablety najednou 2-3krát denně (podle míry ovlivnění bolesti), následně po 2-5 dnech je možné dávky snížit na 1 tabletu 2-3krát denně nebo jen 2 tablety večer. Je také vhodné nebrat léky na bolest každý den, po zvládnutí akutní fáze Vám doporučuji užívání přípravku Ataralgin jen 3-4 dny v týdnu. Vedle toho Vám vřele doporučuji cvičit. Řadu cviků k posílení svalstva krční oblasti naleznete na internetu. Cvičení je zcela zásadní pro zvládnutí chronických potíží, které doprovází bolest v oblasti krční páteře.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)