Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Martine, s délkou trvání diabetu 1. typu se často zhoršuje přirozená ochrana organizmu před hypoglykémií. Ta je u diabetu narušena tím, že když je inzulín jednou v těle, tak už tam prostě je, zatímco u zdravého člověka se při klesající hodnotě glykémie okamžitě zarazí produkce inzulínu.

Při diabetu 1. typu chybějí v ostrůvcích beta buňky, které produkují inzulín  a také přímo kontrují alfa buňky, které udržují „ve střehu“. Alfa buňky produkují glukagon, který glykémii naopak zvyšuje. U diabetu 1. typu jsou sice alfa buňky přítomné, ale reagují méně a časem se to dále zhoršuje.

Takže na obranu proti hypoglykémii zbývá už jenom jeden hormon, a to je adrenalin. Ten nejen glykémii zvyšuje, ale jeho vyplavení také vyvolává příznaky hypoglykémie, takže člověk ji hned rozpozná a reaguje tím, že se nají.

Bohužel, i ten adrenalin se časem opožďuje a viní se z toho autonomní neuropatie vyvolaná diabetem při dlouhém trvání. To může vést až k tomu, že si člověk hypoglykémii uvědomí až opravdu pozdě při nízké hodnotě, která může být i nebezpečná.

Člověk by tohle všechno měl pochopit a uvědomit si, že je to hodně v jeho rukách. K dispozici jsou nyní naštěstí senzory hladiny glukózy v podkoží, které pacienta včas varují. Kromě toho mohou být přímo napojené na inzulínovou pumpu, která dnes dokáže infúzi inzulínu zpomalit či úplně na nějakou dobu zastavit.

I s použitím této technologie je to ale problém. Člověk musí být mnohem více opatrný a musí pokud možno hypoglykémiím předcházet. Je totiž známo, že každá další hypoglykémie poruchu dále zhoršuje a naopak se vnímání hypoglykémie zlepšuje, když je člověk dlouhodobě téměř bez hypoglykémií.

Potřeba inzulínu u osob ve starším věku bez obezity často klesá. Potřebu inzulínu také snižuje pokročilé onemocnění ledvin.

Co tedy můžete dělat:

Rozhodně trvale používejte senzory a zvažte užívání pumpy – je ovšem nutná dobrá edukace. Vývoj glykémií pečlivě sledujte a snažte se hypoglykémiím předcházet příjmem malého množství sacharidů při klesající hodnotě  nebo vypitím malého množství např. džusu. Monitor senzoru si nastavte tak, aby vás před hrozící hypoglykémií včas varoval. Opatrný buďte zejména při fyzické aktivitě a včas si dejte malou dávku sacharidů.

A konečně: pro jistotu noste při sobě Glukagen hypokit, který je určen pro poučené blízké osoby, aby jej mohly použít v případě vaší těžké hypoglykémie, kdybyste si sám již nedokázal pomoci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jane, přeji dobrý den

děkuji za Váš dotaz a důvěru, se kterou se na mě obracíte. Z Vašeho sdělení vyplývá, že užíváte kombinovanou léčbu diabetu 2. typu, konkrétně: inzulin prandiální (Humalog), bazální inzulin (Toujeo), metformin s prodlouženým uvolňováním (Siofor prolong 1000 mg) a pioglitazon (Actavis 30 mg). Uvádíte výskyt opakovaných a závažných astmatických záchvatů po nasazení metforminu a pioglitazonu, přičemž stav si opakovaně vyžádal podání kortikoidů. Tento vývoj je samozřejmě velmi znepokojivý, a je správné jej řešit.

Metformin (účinná látka přípravku Siofor prolong) má velmi příznivý bezpečnostní profil a bývá většinou velmi dobře snášen, ale velmi vzácně může vyvolat nežádoucí účinky, včetně nežádoucích účinků v oblasti dýchacích cest. Byl např. popsán případ pacienta s astmatickým záchvatem (Insulin/metformin/ramipril. Reactions Weekly 1978, 212 (2023). https://doi.org/10.1007/s40278-023-47579-x), který může být spuštěn hypersenzitivní reakcí nebo nespecifickým podrážděním bronchů. Pokud se záchvaty začaly objevovat po nasazení Sioforu a dříve jste takové potíže nemíval, nelze souvislost vyloučit. Rozhodně by bylo vhodné léčbu metforminem přechodně přerušit a zhodnotit, zda záchvaty ustoupí – ovšem výhradně po domluvě s Vaším ošetřujícím diabetologem. Naopak, některé studie naznačují, že metformin může mít pozitivní vliv na kontrolu astmatu. Např. studie publikovaná v časopise JAMA Internal Medicine zjistila, že užívání metforminu bylo spojeno s nižším rizikem astmatických záchvatů u pacientů s diabetem 2. typu a současně s astmatem.

Pioglitazon je derivát thiazolidindionu a působí protizánětlivě, ale v literatuře nejsou známy přímé souvislosti s vyvoláním astmatických záchvatů. Může však zadržovat v těle tekutiny, což v ojedinělých případech zhoršuje dechové obtíže u pacientů se srdečním nebo plicním onemocněním.

Doporučuji Vám obrátit se na svého diabetologa/diabetoložku, jedině ten/ta může rozhodnout o změně terapie, nebo její úpravě. Rozhodně by nebylo dobré užívat léky, které způsobují zhoršení dušnosti vyžadující podání glukokortikoidů, už jen proto, že glukokortikoidy zhoršují kompenzaci diabetu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Petro, odpověď může být dost individuální. Lék Tresiba účinkuje déle než 24 hod. a tak po dobu asi 2 dnů můžete mít sklon k nízkým glykémiím a měla byste si na to dát pozor a glykémie sledovat.

U člověka, který je dobře citlivý na působení inzulínu by to mohlo vyvolávat i těžší hypoglykémii. U vás spíš předpokládám, že máte typ 2 a citlivost sníženou. Tak si myslím, že to nebude žádné drama. Ale pro jistotu byste si měla glykémie sledovat a mít u sebe něco sladkého.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kristýno, přestože má váš syn autoprotilátky negativní, je nejpravděpodobnější, že se jedná o diabetes 1. typu. Je ale také možné, že se jedná o nějaký vzácnější typ, např. jednu z vzácných možností MODY. Ty jsou ovšem silně dědičné a většinou se v rodině najdou další příbuzní, kteří mají stejný typ. Ono ale zas tolik na typu nezáleží, léčí se to podobně.

Pro vás je nedůležitější sledování senzoru. To vám dovolí nejen včas reagovat na hrozící hypoglykémie, ale také z delšího záznamu můžete usoudit, proč ke změnám dochází a zda s tím můžete něco udělat posunutím dávky inzulínu, posunutím doby jídla, ale zejména změnou volby dávky inzulínu. Postupně se musíte naučit velikost dávek upravovat, lékař vám k tomu může dát jen všeobecný návod.

Je také dost časté, že při objevení diabetu jsou glykémie poměrně vysoké a rozlítané a dávky jsou často potřeba vyšší. Po nasazení léčby inzulínem se ale beta buňky mohou trochu vzpamatovat a začít produkovat více inzulínu, takže potřeba injekčního inzulínu na přechodnou dobu klesá.

Pokud jsou tedy hypoglykémie v určitou trochu pravidelnou dobu, je potřeba snížit dávku inzulínu před tímto stavem. Může se jednat o inzulín bezprostředně před jídlem, ale také o dávku toho dlouho působícího inzulínu, který zejména zajišťuje glykémii na lačno a v noci. Pokud se tedy hypoglykémie objevují během dne častěji, a to třeba i několik hodin po injekci rychlého inzulínu, tak je možná potřeba snížit dávku Lantusu.

Začátek je vždycky těžký, ale časem se to určitě naučíte a brzy se to naučí i váš syn, takže všechno půjde mnohem lépe. Zpravidla jsou obtížné první 3 měsíce, kdy se potřeba inzulínu často mění a vy i syn si zvykáte na novou situaci. Pak ale uvidíte, že se dá žít velmi dobře a zvládnou téměř všechno, co děti bez diabetu, a možná i více.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Martino, asi trávíte hodně času ve stoje a málo se jinak hýbete. To vede k velkému zatížení nohou, k jednostrannému otlaku a k pomalému průtoku krve žilami v nohou. To by mohla být příčina. Pomoci byste si mohla častějším jiným typem pohybu, ne jen stáním, vhodnou pohodlnou obuví a možná elastickými punčochami. Může jít ale také o projevy mykózy na nohách.

O diabetu nic nepíšete ani o problémech, které by na diabetes ukazovaly, takže vám příliš poradit nemohu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Mariko, především si lék píchejte vždy na trochu jiné místo. Nyní rozhodně vynechávejte místo, kde máte tu bulku.

Nejčastěji se jedná o malé krvácení do podkoží, ke kterému mohlo dojít smolnou injekcí do nějaké malé krevní cévy, která praskla. Takové krvácení se vstřebává někdy i déle než 1 měsíc, ale nakonec se vstřebá.

Zcela výjimečně by mohlo jít o infekci v místě vpichu. To by se ale projevovalo zarudnutím, zvýšenou teplotou v místě bulky, svěděním a případně bolestí.

Pokud bulka větší než 1 cm bude trvat déle, ukažte to svému lékaři.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jiří, přeji dobrý den,

děkuji Vám za zprávu a za podrobný popis situace. Na základě Vámi uvedených informací – přítomnost kardiostimulátoru, užívání léků (Concor, Xarelto, Tamsulosin, nově Jardiance) a pozorované časté pauzy v srdečním rytmu v klidu (cca 6x za minutu) – bych rozhodně doporučil kontaktovat Vašeho kardiologa. Vámi popisované "vynechání" tepu, které popisujete, by mohlo být způsobeno činností nebo nastavením kardiostimulátoru, ale mohou souviset i s nově zahájenou léčbou nebo interakcemi mezi léky. I když se cítíte při námaze lépe a krevní tlak máte v normě, klidové změny srdečního rytmu mohou být pro lékaře důležitým signálem a měl by zhodnotit míru vlivu:

• u nově nasazeného léku Jardiance (empagliflozin), který může ovlivnit rovnováhu elektrolytů či objem tekutin,
• bradykardizujícího účinku Concoru,
• a faktu, že máte implementovaný kardiostimulátor, kde je nutné pravidelné sledování jeho funkce a nastavení.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Evo, na vaši otázku mohu odpovědět jenom velmi obecně a neodvažuji si zasahovat do případu, který nemohu podrobněji znát. Předpokládám, že váš syn je léčen neurologem a že možné příčiny epilepsie byly řádně vyšetřeny.

Podle mé zkušenosti u dospělých osob může někdy těžší hypoglykémie být zaměněna za epileptický záchvat a u osob, které opravdu epilepsii mají, může hypoglykémie vyvolat epileptický záchvat. Jedná se ale zpravidla o osoby se známým diabetem, které jsou léčené inzulínem. U diabetiků s epilepsií se proto zvlášť snažím, aby předcházeli hypoglykémiím.

Vy jste asi z vlastní iniciativy zkoušela u syna monitoraci hladiny glukózy v podkoží pomocí senzoru Dexcom G7.

Monitorování glykémií tímto způsobem u osob, které jsou zdrávy, přináší bez patřičného poučení různá překvapení. Ukazuje se, že třeba po jídle glykémie i zdravých osobám stoupají nad normál a dokonce se někdy vyskytují nízké hodnoty, aniž by to mělo nějaký klinický význam.

Na vámi zaslaných záznamech bylo možné skutečně výjimečně pozorovat nízké hodnoty, většinou po krátkou dobu. Musím připustit, že skutečně se může jednat o nějakou vzácnou poruchu, která u nediabetické osoby vyvolává nízké hladiny krevního cukru, ale spíše si myslím, že tomu tak není. Podkožní senzory jednak nejsou a nemohou být dostatečně přesné, ale současně se také skutečně mohou vyskytnou nižší hodnoty, které ovšem nemusejí mít žádné vážnější příčiny ani důsledky. Nejspíš by bylo nutné v takovém případě glykémii ověřit z kapilární krve, třeba osobním glukometrem, ale lépe v normální laboratoři (v průběhu hospitalizace).

Pacienti s diabetem léčení inzulínem mohou mít v průběhu epileptického záchvatu nízkou glykémii v důsledku velké svalové námahy při křečích. Dovedu si představit, že i u nediabetické osoby může glykémie při záchvatu klesat a naopak později v důsledku stresu a léčby může přechodně glykémie stoupat, aniž by to znamenalo přítomnost dalšího onemocnění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Anežko, u osob s diabetem, zejména u osob se současnou nadváhou, jsou kvasinkové infekce v místech, kde se tvoří kožní řasy a dochází k zapařování, časté. Pokud se jedná o oblast, která není v přímém kontaktu s močí, respektive se zbytky moči po vymočení či při třeba i malé inkontinenci, tak si myslím, že příčinou není lék Jardiance, ale samotný diabetes.

Je-li ale svědění přímo v blízkosti močové trubice, tak se na tom lék Jardiance může podílet.

Odpověď

Milá Kateřino, z toho, co popisujete, nic nenasvědčuje tomu, že by váš syn měl náběh na diabetes nebo hypoglykémie. Případné hypoglykémie vyvolané rychlým vyprazdňováním žaludku po jídle, se zpravidla neprojevují poruchou trávení a jsou nepravděpodobné.

Vyloučit „náběh“ na diabetes je relativně snadné. V současné době probíhá u dětí plošný screening autoprotilátek u dětí, vyšetřuje se to v Praze v Motole, ale vzorek krve mohou posílat všichni pediatři.

Jinak popisované problémy u dítěte vždy zasluhují pozornost a váš syn by měl podstoupit posouzení dětským gastroenterologem. Je ale možno, že to již podstoupil a psychosomatické obtíže opravdu toto vše mohou vysvětlovat.

Já nejsem v této oblasti odborník, ale na prvním místě bych usiloval o vyloučení anatomické odchylky na zažívacím ústrojí, k čemuž by mohla sloužit např. endoskopie, nebo některá z forem rentgenologického vyšetření.

Na druhém místě bych se snažil vyloučit nějakou, často vrozenou, poruchu trávení, např. chybění nějakého střevního či pankreatického enzymu). Pokud existují skutečně objektivně potvrzené potíže, tak je někdy nutná biopsie tenkého střeva (endoskopicky), případně metabolické či genetické vyšetření za měřené na častější (ale přesto velmi vzácné) poruchy. Teprve potom bych uvažoval o psychosomatickém původu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)