Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Miroslave, nevím přesně, co si mám představit na ploskách nohy u diabetika pod pojmeme "potničky" a mnohem spíše mě napadá slovo "plíseň". Tu by měl rozpoznat jak specializovaný podiatr tak dermatolog. Plíseň se dá léčit, ale trvá to poměrně dlouho. Jsou k tomu vhodné různé místní léky, někdy i tablety. Důležité je nohy větrat, mít vhodné a vzdušné boty a kvalitní silnější bavlněné či vlněné ponožky. Často ale bývá nutné staré boty vyhodit.

Může jít také o otlaky z nevhodných bot. Protože to může mít u diabetika závažné následky, doporučuji vám, abyste vyhledal podiatrického specialistu při diabetologické ordinaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, možností je několik. Cukrovka může probíhat řadu let skrytě, pacient o ní neví, takže se polyneuropatie může objevit ještě před diagnózou cukrovky. Pokud však byl pravidelně cukr kontrolován a cukrovka přítomna nebyla, může se jednat o jinou příčinou neuropatie - neuropatie nemusí být vždy v souvislosti s cukrovkou, ale může být způsobena třeba lymskou boreliózou, onemocněním ledvin, onemocněním páteře nebo třeba požíváním alkoholu, ale i celou řadou dalších příčin.

(odpovídá as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D., Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole)

Odpověď

Milá Stanislavo, odpovědět na váš dotaz je dosti prekérní, protože neudáváte dost informací, abych věděl, co s maminkou je.

Je velký rozdíl, jestli se jedná o osobu léčenou pro diabetes nějakými léky nebo inzulinem, či zda se jedná o člověka, který má hypoglykémie bez léčby léky snižujícími glykémii. V prvním případě se jedná o špatně nastavenou léčbu, případně o špatné dodržování diety. Maminka může mít příliš vysoké dávky některých antidiabetik či inzulinu. Možné také je, že si podává inzulin, ale pak se zapomene najíst a dostane hypoglykémii. To je s ní nutné pečlivě probrat. 

Hypoglykémie u člověka bez diabetu představují úplně jiný problém. V takovém případě by maminka ale asi neměla osobní glukometr a tak byste její glykémie neznana. Spontánní hypoglykémie je nutné ale jinak pečlivě vyšetřit, většinou v nemocnici, a postupně vylučovat možné příčiny.

Někteří pacienti dlouhodobě léčení inzulinem nedokáží pořádně rozpoznávat hypoglykémie při inzulinové léčbě, nebo až v okamžiku, kdy je už pozdě na to, aby si sami pomohli. Říká se tomu syndrom porušeného vnímání hypoglykémie. Pomoci může pečlivá edukace s diabetologem, důsledná snaha předcházet hypoglykémiím častým měřením, někdy je nutný dozor další osoby. K dispozici mohou být také kontinuální senzory hodnoty glukózy v podkoží. Ty nejen že ukazují průběžně hodnoty, ale mohou také pacienta včas varovat alarmem, že hrozí hypoglykémie.

Doporučuji tedy: navštivtě spolu s maminkou jejího diabetologa a nechte si vše vysvětlit, aby bylo možné mamince pomoci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Eliško, pro jistotu opakuji určitá fakta, které ve svém dotazu udáváte. Je vám 15 let a o svém diabetu víte zatím 9. měsíců. Na noze máte určitou tečku, tedy nikoliv ránu ani vřed a velmi pravděpodobně tam nemáte ani žádné cizí těleso, jako třeba trn.

Péče o nohy je pro pacienty s diabetem velmi důležitá. Hlavní důvod (opomenu-li ošetřování a péči o nohy, která by měla být běžná i pro všechny zdravé osoby) spočívá v tom, že při dlouho trvajícím diabetu (10 a více let, zpravidla ale u mladých osob 25 a více let) se může rozvinout tzv. diabetická polyneuropatie. Její vznik souvisí se zvýšenými hodnotami glykémie. Rozvoj je rychlejší u osob, které mají diabetes dlouhodobě špatně vyrovnaný.

Diabetická polyneuropatie do určité míry postihuje všechny nervy v těle. Nápadná je ale zejména na dolních končetinách, asi proto, že zde jsou nervy, respektive výběžky nervových buněk, nejdelší. Projevuje se to velmi často sníženou citlivostí. To znamená, že člověk nemusí dostatečně pociťovat různé tlaky na ploskách a nártu, které člověka neustále upozorňují, že člověk nestojí správně, že má něco v botě, že ho tlačí ponožka apod. Tím pádem dostatečně nemění polohu a problém neřeší, takže postupně může vzniknout nebolestivý otlak a později vřed, který se infikuje. To je závažná věc. Na našem webu se o tom můžete více dočíst.

Další porucha při dlouhodobém trvání diabetu pramení z postižení cév dolních končetin. Tím může být zhoršena výživa dolních končetin a v kombinaci s diabetickou polyneuropatií se dále zvětšuje riziko vzniku syndromu diabetické nohy s možností zánětu, který se může šířit.

Vy ale máte diabetes velmi krátkou dobu a navíc je vaše vyrovnání zřejmě velmi dobré, protože asi ještě ani nepotřebujete plnou léčbu inzulínem. Je proto téměř jisté, že diabetickou polyneuropatie nemáte a ani vaše cévy nejsou postižené. Vámi udávaná tečka může být způsobena ale jinými příčinami, např. běžným poraněním, špatnou obuví aj. Můžete mít také exém nebo plíseň na nohách. Nemějte tedy obavy a ukažte své nohy svému lékaři.

Jako prevenci do budoucna by stálo za to si o syndromu diabetické nohy něco málo přečíst. Určitě se to vyplatí, i když vás to zatím určitě neohrožuje. Snažte se mít svůj diabetes pod co nejlepší kontrolou. Nikdy nekuřte. Noste kvalitní a pohodlné boty, kvalitní ponožky, a pokud chodíte bosa, buďte velmi opatrná, abyste se neporanila. Dnes by se vám zranění hojilo jistě stejně jako zdravé osobě, ale v budoucnu to může být důležité, a základem je vždy prevence. Pacienty s rozvinutou polyneuropatie před chozením bez bot varujeme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Stanislave, brnění konečků prstů ruky může být jedním z projevů diabetické neuropatie. Není to ale typický projev, mnohem častější je brnění prstů na dolních končetinách, případně i jiné nepříjemné pocity, jako pálení, cukání apod. na nártu, na plosce, někdy i kotníku či až na bérci. Velmi často je to oboustranné, někdy silnější, jindy slabší, nejčastěji večer v leže, když se člověk nevěnuje jiným věcem.

Na ruce připadají v úvahu ještě jiné možnosti, např. tzv. syndrom karpálního tunelu. Karpální tunel je místo na rozhraní ruky a předloktí, kudy prochází na ruku řada cév, šlach a nervů. Někdy se zde hromadí vazivo, „tunel“ se zužuje a stlačuje nervy, které pak mohou být méně citlivé a zároveň vyvolávat pocit brnění. Brnění prstů ruky může také vyvolávat dlouhodobá práce s vibrujícími předměty, třeba s bruskou, pneumatickým kladivem apod. Jindy to může vyvolávat postižení cév některými vzácnějšími nemocemi.

Bude-li brnění přetrvávat, doporučuji tedy, abyste se objednal u neurologa, který může provést například elektromyografii.

Konečky prstů mohou brnět ve více souvislostech. Jednou z možností je sice diabetická neuropatie, ale na rukou se vyskytuje až po mnohaletém průběhu a při současném těžkém postižení nohou. Mnohem častěji bývá na vině blokáda krční/hrudní páteře nebo syndrom karpálního tunelu, jehož těší forma se může léčit chirurgickým uvolněním vazů na ruce.

Nezjistí-li se jiná příčina, budou asi potíže připsány diabetu. V tom případě pomůže co nejpečlivější kontrola diabetu, případně kůra vitamínů, např. Neuromultivit. Samotné nepříjemné pocity mohou tlumit také některé léky, které může předepsat neurolog nebo diabetolog.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Ofélie,

Úvodem se nedokážu udržet a zaradovat se z vašeho krásného a vzácného jména, které jinak znám jen z Hamleta.

Ale k věci: Nejdříve se pokusím připomenout, co se pod pojmem hyperosmolárního  kómatu myslí. Podrobněji, včetně dalších informací o hyperglykémii, je to na našem odkazu hyperosmolární neketoacidotické kóma . Kóma znamená v medicíně bezvědomí. Osmolarita krve je úhrnná koncentrace všech možných chemických částic, které jsou v krvi rozpuštěné. Za normálních okolností osmolaritu určují zejména koncentrace sodíku a chlóru (tedy kuchyňské soli), protože jsou v krvi nejvíce zastoupené. Na osmolaritě se podílí také glukóza, ale za normálních okolností jen málo, protože její molekula je velká a početně je málo zastoupena. Když stoupá glykémie, osmolarita se trochu zvyšuje, ale stále jen málo. Teprve když tento stav trvá déle, glukóza se dostává do moči a odvádí tam s sebou vodu. Krev se postupně „zahušťuje“ a stoupá koncentrace nejen glukózy, ale také ostatních látek. Dochází k dehydrataci organismu (nedostatek vody), klesá krevní tlak a tělesné orgány včetně ledvin začínají špatně pracovat. To nakonec může vést až k selhání orgánů a bezvědomí.

Pojem „hyperosmolární neketoacidotické kóma“ je ovšem pojem extrémní. Pacienti většinou nejsou v bezvědomí, jenom mají vysokou glykémii, větší osmolaritu krve, jsou malátní a unavení. Většinou si to uvědomí, zkontrolují svou glykémii, více pijí a včas zavolají lékaře. Ten jim upraví léčbu diabetu, případně nasadí inzulin nebo zvýší jeho dávky a někdy je doporučí do nemocnice, aby zde včas dostávali infúze tekutin.

Stav blízký kómatu se většinou vyvíjí za situace, kdy zhoršení diabetu je vyvoláno nějakou závažnou akutní komplikací, například zápalem plic, infarktem myokardu, plicní embolií nebo úrazem. Pacient si nedokáže včas sám pomoci nebo přivolat pomoc, leží doma v posteli, málo pije a glykémie mu postupně stoupá a stoupá, až nakonec může skutečně vzniknout prekóma či kóma. Taková situace je ale velmi závažná. I když se pacient nakonec dostane do nemocnice, může se stát, že zemře na selhání krevního oběhu či jinou komplikaci. Pochopitelně důležitou roli hraje vyvolávající příčina, to znamená např. proběhlý infarkt myokardu. Pokud bychom tedy uvažovali o takovémto scénáři, potom časový harmonogram může vypadat asi takto:

Starší pacient s diabetem 2. typu (často nedostatečně léčeným) náhle onemocní, např. zápalem plic. Dostane horečku, hodně se potí a infekce vyvolá inzulinovou rezistenci a zhoršení diabetu. Za 2 dny glykémie stoupne na 20 mmol/l, pacient hodně močí, potí se a ztrácí tekutiny. 4. den má glykémii 30, je dehydratovaný a klesá mu krevní tlak. Dekompenzovaný diabetes zhoršuje průběh infekce. Glykémie může klidně stoupnout na 40 či 50 mmol/l. 5. den si pacient už sám nedokáže pomoci, a pokud jej někdo rychle nedopraví do nemocnice, může upadnout do hyperosmolárního kómatu provázeného infekcí a selháním ledvin a 6. nebo 7. den zemře.

Jiná možnost může vypadat takto: Pacient s diabetem 2. typu nedodržuje léčebný režim a nespolupracuje se svým lékařem. Zvyšují se jeho dávky léků na diabetes, ale pacient si v žádném případě nepřeje inzulin, a proto raději nejde za lékařem. Glykémie mu postupně stoupají, pozvolna se rozvíjí dehydratace, pacient je z toho velmi unavený a slabý a není schopen se o sebe včas postarat. Po 3 týdnech ho navštíví vnučka, zjistí, že potřebuje pomoc a zavolá lékaře. Pacient je převezen do nemocnice, zde několik dní dostává infúze tekutin a inzulin. Hyperosmolární kóma je odvráceno, ale kdyby včas nepřišel někdo pacienta navštívit, mohlo to během několika týdnů dopadnout špatně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, tyto obtíže by souvisely s diabetem pouze v případě jeho dlouhodobějšího trvání. Nejprve je tedy potřeba potvrdit, nebo vyloučit cukrovku - alespoň orientační vyšetření se může nechat provést třeba glukometrem v lékárně, samozřejmě by mohl glykémii nalačno stanovit i obvodní lékař. Pokud nebude cukrovka potvrzena, hledejte příčinu třeba v přetížení páteře. Jaké jsou předpoklady vzniku cukrovky naleznete na našem webu v rubrice Diagnostika a dole pak v článku jsou uvedeny hodnoty glykémií, které diagnózu cukrovky potvrzují, nebo vylučují.

(odpovídá as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D., Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole)

 

Odpověď

Milá Aneto, metformin je starý osvědčený lék. Kromě toho, že snižuje hladinu krevního cukru, má řadu dalších příznivých účinků na metabolismus. Snižuje např. také hladinu krevních tuků a mírně snižuje sklon ke vzniku krevních sraženin. Hovoří se také o jeho preventivním účinku na vznik nádorových onemocnění. Mezi jeho častější nežádoucí účinky patří určitý pocit žaludeční nevolnosti, nadýmání a někdy průjmy. Do určité míry to ale pomáhá pacientům omezovat příjem potravy a většinou tyto příznaky postupně pominou.

Mezi velmi vzácné, ale závažné nežádoucí účinky, patří tzv. laktátová acidóza (otrava organismu kyselými látkami). Dochází k ní velmi zřídka a to téměř výhradně u osob, které mají současně závažné onemocnění ledvin, srdce (srdeční selhávání), jater nebo plic. Proto je metformin za těchto okolností kontraindikován (nesmí se používat). Za takovou situaci je nutné považovat i oboustrannou plicní embolii, o které mluvíte. Je-li pacient léčen tímto lékem, mělo by se podávání metforminu přerušit a v další léčbě počkat, jak se situace vyvine. Jedná-li se o lehčí embolii, kdy se stav postupně upraví a není nutná dechová podpora ani podávání kyslíku a nedochází k selhávání srdce, je možné podávání metforminu obnovit. Na samotný průběh embolie nemá metformin špatný vliv, to znamená, že nepřispívá ke vzniku krevní sraženiny a nehoršuje její "rozpouštění". Pokud by ale rozsáhlá embolie měla vliv na dýchací funkce, vzniklo by riziko vzniku oné laktátové acidózy. Proto by se neměl metformin podávat do doby, než se plicní funkce upraví a vyloučí se selhávání srdce.

(v zastoupení odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, příznaky, které uvádíte mohou mít zajistě mnoho příčin. Jednou z nich je chronická komplikace cukrovky, tzv. diabetická polyneuropatie. Je způsobena především dlouhodobou hyperglykémií, která poškozuje drobné cévy a nervy. Určitě by ve Vašem případě bylo vhodné vyšetření v podiatrické ambulanci. Co se týče samotné léčby a zmírnění příznaků je pomoc velmi svízelná, užívají se léky ze skupiny analgetik a další. V našem diabetologickém centru máme nejlepší zkušenosti s kyselinou thioktovou v dávkách, které obsahují preparáty jež jsou jenom na lékařský předpis, nicméně rozhodnout o vhodné léčbě musí až odborník po vašem vyšetření. O možnostech by bylo nejvhodnější poradit se s Vašim ambulantním diabetologem. Samotný Revitanerv představuje výživový doplněk, který mimo jiné obsahuje směs vitamínů a kyselinu alfa-lipoovou, což je látka, která se využívá i u zmiňovaných příznaků právě diabetické polynerupatie. Samozřejmě ve vyšší dávce, ve formě infuzí za hospitalizace. Revitanerv může tedy příznivě ovlivnit činnost nervové soustavy. Důležitější je ale stejně dobrá kompenzace cukrovky a udržování normální glykémie.

Odpověď

Dobrý den Milado, bolesti a křeče v nohách můžu mít různé příčiny. Může jít o projev chronické komplikace cukrovky, tzv. diabetické polyneuropatie, stejně tak může jít o poškození tepen dolních končetin tzv. ischemickou chorobou. Příčinou také může být nižší hodnota hořčíku. Váš problém je tedy komplexní a určitě potřebuje důsledné vyšetření. Určitě by stálo za zvážení vyšetření tepen dolních končetin, průtoku krve či speciální vyšetření na podiatrické ambulanci.