diabetická autonomní neuropatie

Odpověď

Dobrý den,

pokud máte silnější střevní potíže již 5 dní, doporučujeme už nečekat pouze na účinek diety a černého uhlí. V tomto věku a zvláště při diabetu může při průjmu poměrně rychle dojít k dehydrataci a poruše minerálů v krvi.

Při výšce 168 cm a hmotnosti 99 kg je Váš BMI přibližně 35 kg/m², což odpovídá obezitě 2. stupně. Pro současné střevní obtíže je ale nyní nejdůležitější dostatečný příjem tekutin.

Pijte často po menších dávkách, ideálně také rehydratační roztok z lékárny, který kromě vody doplní i potřebné soli. Vhodný je například slabý čaj, voda nebo neslazené tekutiny. Pokud máte diabetes, sladké nápoje nejsou vhodným prostředkem k běžnému doplňování tekutin.

Jestliže se k praktickému lékaři skutečně nedokážete dopravit, zavolejte mu. Lékař může podle situace doporučit další postup, případně zajistit návštěvní službu či rozhodnout, zda je zapotřebí akutní vyšetření. Po pěti dnech obtíží už může být vhodné také vyšetření krve a podle charakteru průjmu případně stolice.

Neodkládejte akutní pomoc, pokud máte některý z těchto příznaků: nemůžete přijímat nebo udržet tekutiny, močíte výrazně méně než obvykle, máte výraznou slabost, závratě nebo zmatenost, vysokou horečku, silné bolesti břicha, opakované zvracení, krev ve stolici nebo se celkový stav rychle zhoršuje. V takové situaci je namístě zavolat 155.

Pokud užíváte léky na cukrovku, bylo by také důležité vědět které konkrétně. Při průjmu a nedostatku tekutin se totiž u některých léků může doporučovat jejich dočasné přerušení, ale o tom je potřeba rozhodnout podle konkrétní léčby.

Černé uhlí může krátkodobě pomoci, ale po pěti dnech přetrvávajících obtíží by nemělo nahrazovat lékařské vyšetření.

Odpověď

Dobrý den,

děkujeme za velmi přesně popsaný dotaz. Vaše opatrnost je zcela na místě.

Především je příznivé, že máte diabetes dlouhodobě velmi dobře kompenzovaný – HbA1c 44–49 mmol/mol je velmi pěkný výsledek – a že nemáte diagnostikovanou neuropatii, poruchu prokrvení ani jste nikdy neměl diabetický vřed. Riziko komplikací na chodidle je tedy zřejmě podstatně nižší než u diabetika s poruchou citlivosti nebo prokrvení. Přesto je u každého diabetika vhodné zacházet s kůží chodidla opatrněji, protože i malé chemické nebo mechanické poranění se může stát problémem.

Kyselina salicylová a mléčná

Předepsaný roztok obsahuje kyselinu salicylovou a mléčnou, které mají tzv. keratolytický účinek – změkčují a postupně odstraňují zrohovatělou vrstvu kůže.

Tyto kyseliny má samozřejmě smysl používat pouze tehdy, pokud bradavice po ošetření tekutým dusíkem stále přetrvává. Pokud by kryoterapie bradavici zničila a na místě zůstala jen hojící se nebo normální kůže, není důvod pokračovat v jejím dalším naleptávání.

U diabetika je ale třeba dbát na to, aby se roztok dostal skutečně jen na bradavici, nikoli na okolní zdravou kůži. Kyseliny totiž mohou zdravou kůži podráždit až poškodit. Pokud by se objevila prasklinka, puchýř, krvácení, mokvání, výrazné zarudnutí nebo jiný kožní defekt, kyseliny na takové místo nepatří.

Vzhledem k tomu, že jde o plosku nohy, bychom také považovali za vhodné, aby byla alespoň jednou ověřena normální citlivost a prokrvení chodidel – například při diabetologické nebo podiatrické kontrole. U člověka bez neuropatie a bez cévního postižení je situace podstatně příznivější než u rizikové diabetické nohy.

Domácí obrušování

S domácím mechanickým obrušováním bychom byli podstatně zdrženlivější.

Pemza, skleněný pilník ani keramický pilník nejsou z hlediska diabetické nohy úplně bez rizika. Při obrušování lze snadno odstranit příliš mnoho zrohovatělé vrstvy, vytvořit drobnou ranku nebo způsobit krvácení. Na zatěžovaném chodidle pak může vzniknout defekt, který je nepříjemnější než samotná bradavice.

Proto bychom u diabetika spíše doporučili mechanické obrušování doma vynechat. Pokud je potřeba silnější zrohovatělou vrstvu odstranit, je bezpečnější nechat to na zdravotnickém podiatrovi nebo jiném odborníkovi se zkušeností s diabetickou nohou.

Urea jako šetrnější alternativa

Na samotnou zrohovatělou kůži lze místo obrušování použít přípravek s ureou neboli močovinou.

Krémy s ureou existují v různých koncentracích:

• nižší koncentrace, přibližně 5–10 %, se používají hlavně k běžnému zvlhčování suché kůže,
• střední koncentrace kolem 10–20 % změkčují výrazněji suchou a zrohovatělou kůži,
• vyšší koncentrace kolem 20–30 % mají už výraznější keratolytický účinek a hodí se na silnější hyperkeratózu.

Ve Vašem případě bychom při výraznějším zrohovatění kolem bradavice považovali za rozumnou koncentraci přibližně 20–25 % urey. Urea může zrohovatělou kůži postupně změkčovat, takže není nutné ji mechanicky obrušovat.

Je však důležité zdůraznit, že urea sama neléčí virovou bradavici. Pomáhá pouze změkčovat zrohovatělou kůži. Vlastní léčba bradavice je jiná – ve Vašem případě kryoterapie a případně opatrné použití předepsaného keratolytického roztoku.

Ani ureu není vhodné nanášet na otevřenou ranku, puchýř, mokvající nebo krvácející místo. Pokud současně používáte roztok s kyselinou salicylovou a mléčnou, nebylo by vhodné dávat oba silně keratolytické přípravky bezprostředně přes sebe na stejné místo.

Prakticky bychom tedy doporučili

Po kryoterapii nejprve sledujte, zda bradavice skutečně přetrvává. Pokud ano, lze při neporušené kůži a dobrém prokrvení a citlivosti pokračovat podle doporučení dermatologa v cílené léčbě kyselinami, ovšem velmi přesně pouze na bradavici.

Domácí obrušování pemzou nebo pilníkem bychom spíše nedoporučili. Pokud je okolní nebo povrchová kůže výrazně zrohovatělá, lze ji šetrně změkčovat krémem s ureou; koncentraci je vhodné volit podle míry zrohovatění, u silnější vrstvy například kolem 20–25 %.

Gelový odlehčovací kroužek kolem bolestivé bradavice může být užitečný, pokud netlačí, nedře a nezpůsobuje vlhnutí kůže.

Chodidla si každý den prohlížejte. Pokud by se objevilo zarudnutí, otok, puchýř, prasklina, krvácení, mokvání, změna barvy kůže nebo nová či narůstající bolest, léčbu přerušte a chodidlo nechte co nejdříve zkontrolovat.

Shrnuto: Vaše dobrá kompenzace diabetu a dosud zdravá chodidla jsou velmi příznivým faktorem. Přesto bychom dali přednost cílenému a opatrnému použití kyselin pouze na skutečně přetrvávající bradavici, změkčování zrohovatělé kůže ureou a vynechání domácího mechanického obrušování.

Odpověď

Nejčastější příčinou pálení penisu u člověka s diabetem bývá zánět žaludu a předkožky, často kvasinkového původu. Při vyšších glykémiích se může do moči dostávat více cukru a jeho zbytky na předkožce pak vytvářejí vhodné prostředí pro množení kvasinek.

Při hmotnosti 160 kg a výšce 184 cm vychází BMI přibližně 47 kg/m², což odpovídá obezitě III. stupně. Ta spolu s diabetem dále zvyšuje riziko kožních a kvasinkových infekcí a může zhoršovat jejich hojení.

Kvasinkové infekce jsou častější také u lidí, kteří užívají tzv. glifloziny – například empagliflozin, dapagliflozin nebo podobné léky. Ty zvyšují vylučování cukru močí, a tím mohou podporovat vznik infekcí v oblasti genitálu.

Krvácení na ubrousku může pocházet z drobné prasklinky nebo oděrky zanícené kůže. Další možností je zúžená předkožka, která se při přetahování přes žalud může natrhnout a krvácet. Kvasinkové záněty mohou ke vzniku takového zúžení také přispívat.

Jako první opatření můžete penis po vymočení šetrně opláchnout vlažnou vodou a jemně osušit. Nepoužívejte parfémovaná mýdla, dezinfekci ani hrubé tření. Pokud předkožku nelze snadno přetáhnout, nepokoušejte se ji stahovat násilím.

Při podezření na kvasinkovou infekci lze krátkodobě zkusit volně prodejný Fungicidin nanášený v tenké vrstvě 2× denně na postižené místo. Pokud ale není během několika dnů patrné zlepšení, nebo se stav zhoršuje, je potřeba lékařské vyšetření.

Protože pálení trvá už přibližně týden a nyní se objevila i krev, doporučujeme přesto návštěvu praktického lékaře, urologa nebo kožního lékaře v nejbližších dnech. Bez vyšetření nelze s jistotou určit, zda jde pouze o kvasinkový zánět, drobnou ranku, bakteriální infekci nebo jiný problém.

Důležité je také zkontrolovat glykémie. Při výrazně vyšších hodnotách se podobné infekce hojí hůře a častěji se vracejí.

K lékaři ještě tentýž den vyhledejte pomoc při silnějším nebo opakovaném krvácení, výrazném otoku či zarudnutí, hnisavém výtoku, horečce, nemožnosti se vymočit nebo pokud nejde předkožka po přetažení vrátit zpět přes žalud.

Odpověď

Milý Josefe, jsem si prakticky jist, že nadále máte diabetes mellitus, s největší pravděpodobností 2. typu. Ten se mimo jiné vyznačuje sníženou citlivostí vůči inzulínu. Tělo se snaží tuto malou citlivost překonat zvýšenou sekrecí, ale v určité chvíli na to již nestačí a projeví se diabetes. Přitom sekrece inzulínu může být nadále zachovaná, ale vzhledem k malé citlivosti nepostačuje.

U vás diabetes trval dlouho a asi nebyl dostatečně léčený, protože vedl k závažným komplikacím. Máte obezitu a dost možná jste ji měl dříve ještě horší. To výrazně zhoršuje léčbu diabetu.

Je pravda, že chronický zánět může velmi snižovat efekt inzulínu. Po odstranění infekčního ložiska zánět vymizel, což je sice vynikající, ale za cenu amputací. K těm se přistupuje, když skutečně již není jiné východisko a nikoliv pouze proto, aby se zlepšilo vyrovnání diabetu.

Proto vám nyní doporučuji: sledujte pečlivě svoje glykemické profily, i když se vyrovnání diabetu asi velmi zlepšilo. Vaše diabetické vlohy určitě zůstávají. Dbejte také na dietu a snažte se zhubnout. Hyperglykémie se může snadno vrátit. Určitě chcete, abyste byl po amputacích dobře zahojen a aby se nic podobného neopakovalo. Sledujte také svoje končetiny, aby se potřeba chirurgické léčby neopakovala. Potřebujete systematickou péči a prevenci nového vzplanutí syndromu diabetické nohy. Amputace je opravdu až krajní případ a tomu se snažte předejít prevencí.

Odpověď

Dobrý den, omlouváme se, že odpovídáme až s odstupem – Váš dotaz je ze 14. 8. a dostáváme se k němu až nyní. Doufáme, že se obtíže mezitím zmírnily nebo podařilo vyřešit.

Bílý povlak na jazyku spojený s pálením může mít více příčin. Poměrně často jde o kvasinkovou infekci dutiny ústní (soor, kandidózu), ale podobné obtíže mohou vzniknout také při suchosti v ústech, podráždění sliznice, po antibiotikách, při používání některých inhalačních léků, při nedostatku železa či vitaminů nebo při horší kompenzaci cukrovky.

U lidí s diabetem se kvasinkové infekce v ústech vyskytují častěji, zejména pokud jsou glykémie dlouhodobě vyšší. Typické jsou bělavé povlaky, které lze někdy částečně setřít a pod nimi zůstává zarudlá či citlivá sliznice.

Pokud potíže přetrvávají, doporučujeme návštěvu praktického lékaře, stomatologa nebo ORL, aby nález přímo zhodnotil. Pokud se potvrdí kvasinková infekce, léčí se antimykotiky. Současně je vhodné zkontrolovat glykémii a případně HbA1c, tedy dlouhodobou kompenzaci cukrovky.

Do té doby je vhodné dostatečně pít, vyhnout se kouření, alkoholu, velmi kořeněným a kyselým jídlům a nepoužívat agresivní ústní vody. Pokud by se přidaly potíže s polykáním, výrazná bolest, horečka nebo rychlé zhoršování obtíží, je vhodné vyhledat lékaře bez odkladu.

Poznámka redakce: podobný dotaz je i zde https://www.cukrovka.cz/poradna/bily-jazyk-a-pocit-paleni-na-nem