Obecné

Odpověď

Milá Blanko,

Vaše sestra nejspíš trpí chronickým zánětem slinivky břišní, který kromě bolestivých atak může vést ke „zvazivovatění“ tkáně pankreatu, což se projevuje poklesem či ztrátou tvorby trávicích enzymů, které pankreas  produkuje. Kromě toho může docházet k postižení Langerhansových ostrůvků, kde se tvoří inzulín. Proto může klesat jeho sekrece (stejně jako C-peptidu) a vznikat diabetes.

V současné době má podle orálního glukózového tolerančního testu poruchu glukózové tolerance, ještě se nejedná o zjevný diabetes.

Stanovení C-peptidu a inzulínu při tomto testu je sice zajímavé, ale nebylo podle mého názoru nezbytně nutné. Výsledek ukazuje, že produkce inzulínu (a tudíž i C-peptidu, jenž odpovídá sekreci inzulínu a používá se k vyšetření zejména u osob, které jsou léčeny injekčním inzulínem) je velmi dobře zachovaná. Hladiny jsou v normě na lačno i po stimulaci.

K potížím vaší sestry předložené výsledky nemají přímý vztah. Zánět slinivky břišní je bolestivé onemocnění, které se někdy musí léčit chirurgicky. Příčin onemocnění existuje řada, ale mezi nejčastější patří:

Žlučové kameny, často s obezitou

Alkoholismus

Vysoké hladiny vápníku (v důsledku jiných onemocnění)

Velmi vysoké hladiny krevních lipidů

Vrozené genetické poruchy

Podávání některých léků (vzácně; např. kortikoidy nebo tzv. GLP-1 analoga)

I když má vaše sestra celkem dobře zachovanou sekreci inzulínu, tak bych v tomto případě při případném zhoršování stavu směrem k diabetu doporučoval spíše malé dávky inzulínu než perorální antidiabetika. Chronický zánět slinivky často vede k poruše glukózové tolerance nebo diabetu, který je způsoben porušenou sekrecí inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, já mám stejný názor jako vaše paní doktorka, i když je možné, že vyrovnání vašeho pre-diabetu se může postupně zhoršovat a může být výhledově vhodná nějaká léčba. Normální hodnota glykovaného hemoglobinu však vylučuje, že byste měla třeba příliš vysoké glykémie po jídle nebo jindy během dne. Glykémie na lačno vyšší než 7,1 se při opakovaném vyšetření v laboratoři ale již označují jako diabetické.

Vy jste ale štíhlá osoba, těžko vám mohu doporučovat nějakou redukční dietu. Snad byste měla trochu dávat pozor na příjem sacharidů, zejména večer a mohlo by vám jich postačit tak celkově 150 g za den.

Pokud by se vaše glykémie opakovaně pohybovaly na lačno nad 7,1 , tak byste možná mohla užívat večer metformin 500 nebo 850 mg, což by mohlo trochu snížit uvolňování glukózy během noci. Za kontrolu by také stálo ověřit, že vaše dávka Euthyroxu je dostatečná (podle vyšetření hladiny hormonu TSH, což je běžné vyšetření).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave,

uvádíte, že vám byla odstraněna část slinivky (hlava), ale zbylá část zůstala. Předpokládám tedy, že ji chirurgové napojili na tenké střevo, aby měla kam odtékat pankreatická šťáva.

Za normálních okolností má slinivka břišní dostatek Langerhansových ostrůvků, kde se tvoří inzulín. Proto se stává, že když se odstraní polovina slinivky nebo i větší část, nemusí pacient mít diabetes. Samozřejmě záleží na tom, proč se slinivka odebírala a jakou nemocí byla poškozena a do jaké míry. Ale pokud vám zůstala celkem zdravá část, tak by vám to klidně mohlo stačit k životu bez diabetu. Je možné, že vaše slinivka se nyní přizpůsobila, takže inzulín již není potřebný, respektive nemusíte si ho píchat v injekcích.

Mohl byste tedy zkusit zůstat klidně zcela bez injekcí, ale bylo by lepší, kdybyste jedl raději častěji a menší množství sacharidů, aby to při větší zátěži přece jen nestoupalo. Jste také velmi štíhlý asi máte dobrou citlivost vůči inzulínu.

Je se pro jistotu stále občas měřte, abyste věděl, že to takto bude fungovat.

poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní odeslání odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, lehce zvýšené glykémie nejsou dostatečným vysvětlením pro vaše obtíže. Mírně zvýšená glykémie, prakticky v oblasti jenom porušené glukózové tolerance, zpravidla nevyvolává žádné bezprostřední problémy. Může být škodlivá, když to trvá dlouhá léta a zejména když se to pojí ještě s jinými problémy, jako jsou obezita, zvýšený krevní tlak, zvýšená hladina krevních tuků.

Kromě toho nemohu s jistotou věřit naměřeným hodnotám neověřeným glukometrem. Osobní glukometr není určen k diagnostice diabetu, ale k jeho dlouhodobému sledování samotným pacientem. Pro diagnostiku jemných rozdílů není určen.

Na druhé straně vy uvádíte, že diabetes 2. typu se v rodině vyskytuje a vy jste měla těhotenský diabetes. Jste proto podle mého názoru docela v riziku, že se u vás někdy diabetes vyvine, zejména pokud budete mít nadváhu (což máte). Sice to neodpovídá na vaši otázku, ale přesto je to pro vás varování: dbejte na svůj jídelní a pohybový režim.

Vaše potíže mohou mít řadu příčin. Může se jednat o důsledky prodělaného Covidu, můžete mít také občasné arytmie. Vy jste ale, předpokládám, kardiologicky vyšetřena, takže v tom by neměl být problém.

Další možnosti ale také celková, možná více než tělesná tak spíše duševní únava z péče o rodinu, zaměstnání a všech starostí, které na nás nyní z blízka a nedalekého okolí doléhají.

Proto kromě běžného vyšetření u praktického lékaře, vám doporučuju soustředit se více na svůj denní režim. Kromě zdravého a méně kalorického jídla byste měla navzdory únavě zařadit pravidelný pohyb a ještě aspoň něco, co vás baví, co vám udělá radost a u čeho si odpočinete duševně.

Glykémii se nechte zkontrolovat za standardních podmínek u vašeho praktického lékaře. 

Poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní doručení odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den.

Nejprve mi dovolte vyjádřit pochvalu, jak se o sebe staráte. Hodnoty glykémie, které udáváte (a myslím tím ty z laboratoře) jsou naprosto normální. Hodnoty z glukometru vždy hodnotíme opatrně, protože ne všechny přístroje měří přesně a i ty nejlepší mohou mít odchylku cca 10-15%. Proto při posuzování hraničních stavů, zda se jedná o cukrovku, hodnotíme výhradně laboratoř. Domnívám se, že potíže, které udáváte nesouvisí s hladinou krevního cukru. Neuropatie vzniká po určité době (obvykle jsou to roky) hyperglykémie.

tedy odpovědi na vaše dotazy:

ad 1) oGTT nemá nyní smysl dělat, provádíme ho pokud je v laboratoři nalačno hraniční glykémie (tedy 5,6-6,9 mmol/l)

ad 2) domnívám se, že ne. Pokud obtíže, které popisujete budou přetrvávat, doporučuji vyšetření neurologem, zatím zkuste doplnit stopové prvky, hořčík, vápník, můžete zkusit kyselinu thioktovou (označovanou také jako kyselina thioktová), je to silný antioxidant, který se opět široce využívá k léčení diabetické polyneuropatie (porušení nervů) spojené s poruchami čití či bolestivosti, pomáhá zlepšit výživu nervu

ad 3) ano ranní zvýšená hladina kortizolu obvykle může za vyšší ranní glykémie u řady diabetiků. Zatím u Vás není nutné žádné řešení kromě toho, jak správně říkáte, omezení stresu

Doporučení na závěr: pokračujte v životosprávě, pravidelný aerobní pohyb alespoň 3x týdně na 60 minut, můžete zkusit nějaké postupy na snížení úrovně stresu 1x za rok kontrola glykémie a HbA1C v laboratoři. Pokud bude hraniční hodnota, nechce si doplnit oGTT.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Martino, asi jste trochu nervózní v důsledku „těhotenského diabetu“, na který se nyní kladou velmi přísná měřítka. Nyní ale jste již 7 měsíců po porodu a kojíte. Máte přiměřenou hmotnost, tělesného pohybu asi máte dost. Vaše glykémie jsou nyní na lačno téměř v normě nebo v normě. Po jídle je neuvádíte, ale píšete, že jsou nižší než ty na lačno.

Co bych vám doporučoval: Všechny matky, které měly těhotenský diabetes, mají zvýšené riziko vzniku diabetu v pozdějším období. Většinou k tomu dochází, pokud přibírají na váze a moc se nepohybují.

Proto vám na prvním místě radím, abyste rozhodně předcházela ztloustnutí, nebo abyste postupně ještě trochu zhubla, třeba na 64 kg. K tomu kromě běhání s batoletem a péče o to starší, si každý den navzdory únavě trochu zacvičte, nebo provozujte nějaký sport, ale pravidelně. Tím riziko vzniku diabetu určitě snížíte a navíc budete tělesně i duševně víc fit. Vaše glykémie je skoro v normě a případný vzestup do hodnot asi 6.0 neřešte. Ostatně osobní glukometr není dost přesné zařízení k posuzování tak malých rozdílů.

Glukóza se v těle na lačno tvoří, jak sama správně píšete, zejména v játrech. To je normální jev. Vytvořená glukóza se ale za normálních okolností spotřebuje, takže glykémie nestoupá. Při snížené citlivosti tkání vůči působení inzulínu muže být tvorba glukózy mírně odbrzděna, takže se tvoří více glukózy, než je potřeba.  Citlivost vůči inzulínu je mírně snížená brzy ráno a dopoledne – tělo se připravuje na výdej energie. S funkcí jater to zpravidla nesouvisí.

Doporučuji, abyste si třeba 1x týdně změřila glykémie ráno a pak 2 hodiny po jídle, abyste věděla, že se stav nezhoršuje. Pokud to bude jako dosud, tak se uklidněte a věnujte se příjemnějším věcem. A zůstaňte štíhlá. Jste nyní ve věku, kdy mnoho žen přibere a už se jim zhubnout nepodaří.

Poznámka redakce:

doporučujeme podívat se do rubriky Pohyb a vyzkoušet si aplikaci www.diatrainer.cz

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

příčin ranní hyperglykémie může být hned několik, k základním patří:

1. Noční hypoglykémie  -  ta vede ke stimulaci produkce glukózy v játrech (jako kompenzačního mechanismu). Někdy nemusí ani pacient dojít až do stavu hypoglykémie a játra už mohou v noci tvořit glukózu (jednoduchý cukr).

2. Fenomén úsvitu -  glykémie se zvedá až v druhé polovině noci. Po 2-4hodině ranní dochází vlivem hormonů produkovaných v ranních hodinách k tvorbě glukózy v těle. Tento stav bývá více zřetelný hlavně u dětí a mladých diabetiků 1. typu, ale může se vyskytnout i v jiných skupinách.

3. Zhoršení kompenzace diabetu -  u diabetu 2. typu je špatná citlivost na vlastní inzulin. Ten může být produkován během noci v množství, které není (s ohledem na zhoršenou citlivost) dostatečné k udržení glykémie.

Jak tyto stavy alespoň částečně odlišit?

 - Změřte si glykémii večer, následně mezi 2-3h ranní a ráno nalačno (mezi jednotlivými měřeními se pokuste spát a třeba si natáhněte budík)

Jak budou výsledky přibližně vypadat:

1. Glykémie mezi 2-3hodinou bude výrazněji klesat  (může až k hranici hypoglykémie) oproti glykémii před spaním, ráno bude glykémie vyšší než mezi 2-3hod.

2. Glykémie mezi 2-3hodinou bude podobná jako glykémie před spaním, ráno nalačno bude glykémie vyšší než mezi 2-3hod a večer před spaním.

3. Glykémie mezi 2-3hodinou bude stoupat oproti glykémii před spaním,  do rána glykémie dále stoupne.

Samozřejmě tělo člověka není jednoduchý celek, a tak nám to nechce ulehčit a může jednotlivé stavy kombinovat, případně se může vyskytovat ještě jiný důvod ranní zvýšené glykémie.

Doufám, že Vám odpověď alespoň trochu pomohla a přeji příjemný den.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Ludmilo, je vám 19 let a jste štíhlá. Za těchto okolností bych u vás očekával možnost diabetu 1. typu nebo nějakou jinou vzácnější formu, zejména typu MODY. Nenapsala jste ale, jak se u vás na diabetes přišlo, proč jste začala být vyšetřována. Také by bylo vhodné vědět, zda v rodině někdo jiný má či měl diabetes a jakého typu.

Také neuvádíte, jaké jste měla glykémie v průběhu tolerančního testu.

Produkce C-peptidu je veličina hodně variabilní a k jasnému určení typu diabetu nepostačujete. Vaše hodnoty jsou prakticky v normě, navíc dochází k výrazné stimulaci během testu s následným poklesem. Takto by to mohl mít i člověk zcela bez diabetu.

Pokud by se jednalo o diabetes typu 1, mohlo by se jednat o velmi časné stádium. I tak by ale byly hodnoty spíše nižší.

Při diabetu 2. typu by podobné hodnoty C-peptidu mohly běžně být, i když zde bych neočekával tak výraznou reakci na stimulaci. To, že jste zcela štíhlá, činí diagnózu diabetu 2. typu, alespoň typického, dosti nepravděpodobnou.

Mohlo by se také jednat o nějako formu diabetu typu MODY, např. MOD2, který se vyznačuje zejména zvýšenou glykémií na lačno. Glykémie u tohoto typu málokdy stoupají nad hodnoty okolo 8 mmol/l a i po jídle bývají jen o málo vyšší. Diabetes typu MODY je silně dědičný a podobnou poruchu, i když často málo zjevnou, mívá více členů rodiny. Diagnóza se stanovuje genetickým testování, a protože se to neprovádí běžně, čekání na výsledek chvíli trvá.

Diabetes 1. typu se dá ověřit přítomností autoprotilátek, a to konkrétně anti-Inzulínových, anti-GAD, anti-IA2 a anti ZnT8. Přítomnost jedné autoprotilátky by podezření velmi podpořila, přítomnost dvou by znamenala prakticky jistotu. Toto vyšetření je dostupné ve více laboratořích v ČR a mělo by být u vás provedeno. Pokud by bylo negativní, doporučil bych vyšetření na diabetes typu MODY (zaslání vzorku krve do specializované laboratoře, např. v Praze v Motole. Vyšetření by měl dojednat váš diabetolog.

Ať tak či onak, měla byste si od nyní monitorovat glykémie. Pravděpodobně ještě nejste nijak léčena, to ovšem s jistotou nevím. Pokud by se jednalo o pomalu se rozvíjející typ 1, bude nutné však rozpoznat, kdy bude vhodná léčba inzulínem, mohla by být vhodná při potvrzení tohoto onemocnění již nyní. Cílem by mělo být uchránit si svoje inzulín produkující buňky, aby vydržely co nejdéle a jejich funkce se co nejpomaleji zhoršovala. Typ LADA je označení pro pomalu se rozvíjející diabetes 1. typu u dospělého. Platí zde tedy stejné doporučení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, s ohledem na Váš věk jde viditelně o DM 1. typu zjištěný ve vyšším věku, někdy označovaný také jako LADA. Právě u tohoto typu diabetu dochází vlivem autoimunitní reakce k pomalému snižování až vymizení produkce inzulinu. Tento proces však u každého jedince trvá různě dlouho, u někoho měsíce, u někoho roky. Hladina C-peptidu  zjištěná po diagnóze se může po zahájení inzulinoterapie dokonce přechodně mírně zlepšit, ale pak dochází k postupnému snižování.

Je možné, že se Vaše sekrece inzulinu poslední dobou opravdu výrazně snížila a proto musíte navyšovat podávaný inzulin, ale může se jednat i o přechodný vliv stresu nebo nemoci. Vymizení sekrece však je u diabetiků 1. typu normální a, pokud jde opravdu o DM 1. typu, nakonec nevyhnutelné.

Jakou dávku inzulinu budete přesně potřebovat po úplném zániku Vaší sekrece se dá špatně odhadnout. Můžete se klidně dostat ke 30-40 j bazálního inzulinu. Časem se i tato potřebná dávka může zvýšit. U každého je to trochu jiné. Vliv na glykémii a nutnou dávku inzulinu nemá jen sekrece jako taková, ale i Vaše citlivost na inzulin. Citlivost je ovlivněna věkem, hmotností (respektive množstvím tukové tkáně), genetickými předpoklady a dalšími faktory. Zjednodušeně řečeno  - může se nám kombinovat diabetes mellitus 1. typu a prvky diabetu 2. typu. Právě v těchto případech se nám dostávají pacienti na Vámi zmiňované dávky 70 j bazálního inzulinu…

Bojím se, že jsem Vám nebyla schopna dát jednoznačnou odpověď. Doporučuji pravidelně měřit glykémie a upravovat dávkování inzulinu. Je možné, že budete potřebovat i upravit dávku inzulinu k jídlu. Zkontrolovat alespoň jednorázově i glykémii kolem 3h, aby jste se vyhnula nočním hypoglykémiím a věděla, co glykémie dělají během noci. Pokud Vám paní doktorka napíše o krabičku inzulinu na léto navíc, jistě se tím nic nezkazí. Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Marku, jestli vašemu dotazu správně rozumím, tak se ptáte, zda je normální, že po zjištění diagnózy diabetu 1. typu jste výrazně zhubnul a dále ještě mírně zhubnul i po nasazení inzulínu.

Obecně je dost typické, že nově vzniklý diabetes 1. typu se projevuje hubnutím. Metabolismus při nedostatku inzulínu špatně funguje a navíc přebytečná glukóza se vylučuje močí. Po zahájení správné léčby se ale další pokles hmotnosti zastaví a většina pacientů, zvláště těch opravdu vyhublých, naopak zase váhu přibere.

Vy jste o sobě ale uvedl velmi málo informací. Neuvedl jste zejména, jak se u vás diabetes projevil, jaké jste měl glykémie a zda se opravdu nyní upravily. Uvádíte glykémie okolo 6,4 mmol/l, ale není jasné, zda je to na lačno či po jídle. Také si dáváte velmi malou dávku inzulínu. Uvádíte asi 8 j., pravděpodobně jen jednou denně. Jde asi o dlouze působící inzulín. Ale to z vašeho líčení není jisté.

Diabetes 1. typu vzniká nejčastěji v dětství, ale objevuje se i v dospělosti. Vám je 28 let a původně jste byl celkem obézní. U dětí se diabetes 1. typu zpravidla projevuje rychle. U dospělých někdy pokles sekrece inzulínu postupuje pomalu, podobně jako u vás. Stanovení správné diagnózy v některých případech není jisté, protože může jít také o diabetes 2. typu u osob se špatnou životosprávou nebo vzácně i o jiný typ. Pokud vy máte opravdu diabetes 1. typu, tak postupuje zřejmě pomalu a máte ještě výrazně zachovalou sekreci vlastního inzulínu.

Ať tak či jinak, při zjištění diabetu ve vašem věku je nutné pacienta pořádně poučit a on by si měl prostudovat literaturu pro pacienty o inzulínu, o dietě, o množství sacharidů v jídle, o úpravách dávek inzulínu. U typu 1 je opravdu vhodné zahájit léčbu raději intenzivněji, tedy s použitím více denních dávek inzulínu: dlouze působící inzulín a dále krátce působící inzulín před jídly. Lidé si pak na tento způsob lépe zvyknou a naučí se léčbu provádět pořádně od samého začátku. U diabetu 1. typu totiž očekáváme, že vlastní sekrece bude dále klesat a schopnost správně dávkovat inzulín bude později mnohem důležitější.

Jde-li tedy ve vašem případě opravdu o diabetes 1. typu, tak předpokládám, že nejste úplně správně léčen a míváte asi glykémie občas stále vysoké a metabolismus nemáte ještě dobře vyrovnaný. I když chválím, že jste výrazně zhubnul a máte nyní konečně „zdravou“ váhu, dále hubnout byste již neměl. Je ale také možné, že se „bojíte“ normálně najíst, aby vám nestoupala glykémie, a proto dále hubnete. V takovém případě je vhodné po dosažení správně váhy (a to vy nyní máte) raději přidat trochu inzulín a jíst přiměřeně vašemu věku a vaší fyzické zátěži.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)