Obecné

Odpověď

Milý Jirko, kladete dost provokativní otázky a zřejmě máte dojem, že v některých oblastech jste informován lépe, než jak to vídáte u lékařů ve vaší běžné praxi. Takže je dost pravděpodobné, že vás krátkými odpověďmi moc nepřesvědčím.

1. Diabetes je onemocnění, které je charakterizované zvýšenou glykémií. Dlouhodobě zvýšená hladina krevního cukru má řadu nepříznivých důsledků, které vedou k postupnému poškozování prakticky všech tělních orgánů. Nejvíce to poškozuje cévy a to se projeví nejdříve na očích a ledvinách. Poškozuje to ale také nervy a ty jsou prakticky všude v těle a řídí činnost všech orgánů a také tkání. Zvýšená glykémie působí negativně přímo, ale také je ukazatelem, že metabolismus není v pořádku. Další odchylky v metabolismu pak mohou být zdrojem či spoluzdrojem diabetických komplikací. To se týká např. zmiňované inzulínové rezistence, která má více součástí. Proto zacílení na glykémii, kterou lze snadno sledovat, má příznivý efekt nejen na bezprostřední stav, ale také na rozvoj komplikací diabetu.

Hladina inzulínu není za běžných okolností příliš informativní. Zdravý člověk může mít např. při nižší glykémii hodnoty téměř nulové, po jídle zase hodně vysoké. Jsou zde veliké interindividuální rozdíly. U diabetiků 2. typu může být hladina inzulínu velmi nízká či případně i zvýšená a prakticky nic z toho nelze pro léčbu vyvozovat. Měření hladiny inzulínu je poměrně drahé. Většina metod je založena na použití různým způsobem značených protilátek proti inzulínu. Ty ale mohou kolovat v krvi řady lidí, u osob léčených inzulínem pravidelně. To stanovení velmi komplikuje. Zkrátka: měření hladiny inzulínu se používá jen ve výjimečných případech ke speciálním účelům, anebo k výzkumu.

2. Nevím o tom, že vyšetření hladiny inzulínu může podat informaci o budoucí poruše glukózové tolerance řadu let dopředu. Respektive, jsem si pochopitelně vědom, že za jistých okolností to může být informativní, nicméně o těchto okolnostech bych se musel široce rozepisovat, a to zde nebudu.
3. Inzulínová resistence je široký pojem. Označuje se tak komplexní porucha metabolismu, při které inzulín méně působí v určitých oblastech metabolismu. Inzulín obecně snižuje hladiny glykémie komplexními mechanismy, které zahrnují vstup glukózy do buněk a její další zpracování v řadě metabolických procesů. Některé osoby  potřebují hladiny inzulínu nižší, jiné vyšší. Navíc tato citlivost se může měnit vlivem dlouhodobé fyzické aktivity a vlivem stavu výživy. Obecně osoby s obezitou potřebují inzulínu více (což neznamená, že musejí dostat diabetes) a pokud zhubnou, potřeba inzulínu se sníží. Zvýšenou potřebu inzulínu může ale působit i probíhající jiné onemocnění, např. bakteriální či virová infekce nebo třeba úraz.

Inzulín ale také působí na metabolismus tuků a bílkovin. Citlivost na jeho působení zde nekoreluje s působením na hladiny glykémie, alespoň nikoliv přímo. Syndrom inzulínové rezistence je obecně charakterizován nadváhou, zvýšeným krevním tlakem, zvýšenou hladinou krevních tuků a porušenou účinností působení inzulínu na pokles krevního cukru (což může být ovšem velmi dobře vyrovnáváno jeho zvýšenou produkcí, takže se to nemusí projevit zvýšenou glykémií). Jinak se přidává řada dalších tělesných a metabolických ukazatelů. Samotná zvýšená hladina cholesterolu a triacylglycerolů bývají součástí tohoto syndromu, často se sníženou hladinou tzv. HDL-cholesterolu (kterému se lidově říká „hodný cholesterol“). Příčin zvýšených hladin cholesterolu či nižší hladiny HDL-cholesterolu je ale mnoho a zdaleka nejde jenom o syndrom inzulínové rezistence.

Měření inzulínové rezistence je v praxi velmi obtížné. Jednak je možné měřit různé oblasti inzulínové rezistence (metabolismus glukózy, metabolizmus tuků, metabolismus bílkovin), ale především existuje velká variabilita i u zcela zdravých osob. Standardem pro posuzování citlivosti vůči inzulínu v oblasti metabolismu glukózy je tzv. glykemický clamp (čti klemp), tedy tzv. zámek. Myslí se tím to, že se snažíme udržovat (zamknout) glykémii na určité hodnotě, např. 10 mmol/l, při infúzi velmi vysokých dávek inzulínu. Předpokládáme, že tyto velké dávky již vyvolávají maximální efekt. Potom člověku dodáváme v infúzi glukózu tak, aby glykémie byla právě 10 mmol/l. Čím více je třeba glukózy, tím lepší má člověk citlivost vůči působení inzulínu. Vyšetření ale je velmi náročné, trvá několik hodin, musí jej provádět vycvičený tým a má to svoje rizika. Proto se to používá prakticky jen k výzkumným účelům.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Josefe,

píšete dost nejasně, takže si nejsem jist, zda vám dostatečně rozumím. Je ale zjevné, že máte diabetes 2. typu léčený inzulínem a jste dost obézní. Vaše vyrovnání diabetu je podle všeho velmi špatné, a to až ke hranici bezprostředního ohrožení. Pokud je pro vás hodnota glykémie 20 mmol/l běžná, je to moc špatné.

Na prvním místě omezte příjem sacharidů v jídle, a to bez ohledu na to, jak a kolik jste jídával za mlada, kdy jste býval čilý chlapík, aktivní ve všech směrech. K tomu ale potřebujete nastudovat obsah sacharidů v jednotlivých potravinách. Mohl byste ale také vyzkoušet naši aplikaci, kterou naleznete zde:

https://www.cukrovka.cz/fotojidelnicky

Doporučoval bych vám dietu se 175 g sacharidů pokud stále pracujete, eventuálně i méně, pokud jste převážně v klidu.

Dávky inzulínu máte dost vysoké, a tak bych na prvním místě zkoušel, co s vámi udělá poctivá dieta a trochu fyzické námahy. Váš lékař by vám ale mohl také přidat nějaký další lék ke zlepšení citlivosti vůči inzulínu.

Pochopitelně si ale také musíte pravidelně několikrát denně měřit glykémie, nebo používat podkožní senzor. Podle něho byste rozhodně neměl nic jíst, pokud budete mít glykémii zvýšenou, neřku-li vysokou. Měl byste počkat, až glykémie klesne. Pak si podat vhodnou dávku inzulínu a pak teprve jíst. K tomu ale potřebujete edukaci odborníkem (např. edukační sestrou) a … odhodlání. Měl byste ale vědět, že vaše současné výsledky jsou špatné a budete-li takto pokračovat, povede to ke zhoršování vašeho zdravotního stavu i ostatních přidružených chorob.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marie, víc než na 95 % se u vás jedná o diabetes 2. typu. Glykémie 7,7 mmol/l na lačno odpovídá již diabetu, ale není to hodnota nijak kritická. Důležité bude dodržovat předepsanou dietu. Pokud by pak metformin nestačil, protože možná budete mít příliš nízkou vlastní tvorbu inzulínu, tak se může stát, že v budoucnu budete potřebovat malou dávku injekčního inzulínu. Zatím tomu tak ale rozhodně není.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Veroniko,

prediabetes je významným rizikovým faktorem pro vznik diabetu 2. typu. Jeho vznik můžete oddálit, či zmírnit zejména zdravým způsobem života s dostatkem pohybu a zdravou, spíše méně kalorickou stravou. Nemáte vysloveně nadváhu, ale určitou rezervu ještě máte a pokud o zlepšení velmi usilujete, měla byste ještě zkusit mírně ubrat. Rozhodnutí o tom, zda by byla vhodná nějaká léčba diabetu, závisí zejména na tom, jak se pohybují glykémie během dne po jídle a jakou máte hodnotu glykovaného hemoglobinu.

Pokud byste dosáhla pro sebe optimální váhy, ale vaše glykémie by dostatečně neklesaly, a vy měla nadále hlad a potřebovala jíst více, asi by bylo nutné podávat malé dávky inzulínu. Zatím k tomu ale není důvod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Barboro, výskyt diabetu při Downově syndromu je častější než v obecné populaci, ale jedná se spíš o diabetes 2. typu. Váš syn má ale glykémie normální, nebo blízko normy. Podle měření glukometrem nelze úplně přesně posuzovat hodnoty blízko normy. Na lačno má být glykémie do 5,6 mmol/ a vy jste zjistila občas lehce vyšší hodnoty. Jsou ale zvýšené velmi málo a nevedly by ke vzniku příznaků, které uvádíte.

Aceton v moči se může objevit při hladovění nebo při opakovaném zvracení, což bývá dost často u malých dětí. Pokud nemá zvýšenou glykémii, a to on v podstatě nemá, tak by měl alespoň něco jíst. K překlenutí zvracivého období se mohou hodit i sladké nápoje, např. normální studená Coca Cola. Samozřejmě ne dlouhodobě, jen až přestane to zvracení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ivano, jak se říká, kdo se moc ptá, moc se dozví.

S největší pravděpodobností jde o náhodu. Ale když už jste s tím začala, nějak se to řešit musí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Miroslave, já o tom nic nevím. Jinak ale podobných snah bylo hodně a v praxi nefungovaly. To ale neznamená, že hodně lidí netvrdilo, že to funguje. Ostatně, pro pacienty s diabetem nyní požadujeme dosti přesné měření a ne pouze jakési sledování. Prostředky pro přesné měření máme a tak se nesnažíme uchylovat k obskurnostem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

redakce: omlouváme se za opožděnou odpověď

Dobrý den,

ve vašem případě záleží i na tom, jak se chová glykémie po celý zbytek dne a noci.

Pokud dochází k nárůstu glykémií opravdu během noci, může se například jednat o “tzv.fenomén úsvitu”. Jde o fyziologický (přirozený) děj, kdy se kolem nad ránem (např. kolem 3-4 hodiny ranní) začnou uvolňovat hormony jako kortizol, růstový hormon… Tento proces je součástí běžného denního rytmu těla. Účinkem zmiňovaných hormonů může docházet k vzestupu glykémie právě ve zmiňované druhé polovině noci.

Pokud by byl glykémie vyšší i v dalších částech dne, může jít o nedostatečnou terapii diabetu, ale večerní glykémii uvádíte lepší -  záleží tedy, kdy Vám glykémie během dne klesne.

Ranní hyperglykémie může vznikat i jako reakce na noční hypoglykémii (nízkou glykémii). To je většinou u pacientů s léky které mohou způsobovat přímo hypoglykémii (např. inzulin, deriváty sulfonylurey). Pouze metformin by to běžně dělat neměl, ale není na škodu alespoň jedenkrát zkontrolovat i glykémii kolem 3 hodiny ranní -  pomůže Vám to i s určením již zmiňovaného “fenoménu úsvitu”, u kterého jsou většinou glykémie kolem 3 hodiny  ještě relativně dobré a pak teprve stoupají.

Zajímavé by bylo i zjistit glykémii přímo před spaním (pokud chodíte spát např. 4 hodiny po večeři -  déle než Vámi zmiňované 2 hodiny od jídla), protože některé potraviny mohou vlivem obsahu vlákniny, proteinů a tuků klidně zvyšovat glykémii s odstupem.

Snažila jsem se vyjmenovat alespoň pár příkladů, proč může tento stav nastávat, ale jistě by někdo více vzdělaný ve fyziologii vymyslel i další možnosti.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den, 

pro hodnocení samotné inzulinové rezistence se používá několik způsobů, ale ani jeden nepatří k běžným vyšetřením. Častěji se používají při vědeckém hodnocení určitých stavů nebo ve studiích. V klasické klinické praxi se přímo inzulinová rezistence běžně nestanovuje

Pro vědecké účely je např. využíván: 

HOMA (Homeostatic Model Assessment of insulin resistance) index. Jde o index stanovený  z lačné koncentrace glukózy a hladiny inzulinu. Kalkulačky pro výpočet HOMA indexu je možné nalézt na internetu.

Euglykemický clamp je také jedním ze standardních testů. Testovanému je nitrožilní infuzí podáván kontinuálně (průběžně)inzulin a současně je mu podávána infuze s glukózou. Za průběžného měření glykémie se  postupně upravuje rychlost podávání glukózy infuzí. Rychlost inzulinu je stálá. Cílem je, aby se hodnota glykémie pohybovala mezi 5–5,5 mmol/L. Pokud je u testovaného inzulinová rezistence, sníží se výrazně množství glukózy, které je potřeba pro udržení zmiňovaných hladin glykémie (hladiny cukru v krvi).

Možné je použít i modifikovaný inzulinový supresní test. Během kterého se podáván hormon somatostatin a sledovány postupně hladiny glukóza.

Zmiňované testy jsou opravdu využívány spíše pro vědeckého účely než běžnou praxi. S ohledem na PCOS u Vás spíše doporučuji běžná vyšetření, která patří k inzulinové rezistenci a komplikacím s ní spojenými.

Je vhodné stanovit lačnou glykémii. Jistě by u Vás mělo být provedeno i oGTT ke stanovení poruchy glukózové tolerance. Je možné nabrat C-peptid, jak lačný, tak např. stimulovaný po podání glukózy nebo po jídle. C-peptid ukazuje na sekreci inzulinu a jeho vysoké hladiny při normální glykémii ukazují na inzulinovou rezistenci.

Dále by u Vás měly být sledovány hladiny cholesterolu a lipidů (nejen celkový chol, ale také TG, HDL a LDL).

Je důležité u Vás také udržovat normální krevní tlak.

poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní zprostředkování odpovědi

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Barboro, 4 l tekutin denně u tak malého chlapce je hodně. Není-li příčinou diabetes mellitus (cukrovka), mohlo by jít také o nějaké onemocnění ledvin nebo o onemocnění způsobené malou sekrecí tzv. anditiuretického hormonu nebo malou citlivostí ledvin vůči jeho působení. V takovém případě lidé mají velkou žízeň a pokud nestačí toho dostatečně vypít, klesá jim krevní tlak a není jim dobře. Někdy ale příčina může být i psychická, kdy někdo přechodně velmi mnoho pije. Já proto pro jistotu navrhuji brzkou návštěvu pediatra. Ten zpravidla poruchu rychle rozezná podle velmi nízké tzv. specifické hmotnosti moči a také podle toho, že nadměrné močení se nezmírní ani když dítě omezí pití (pokud tedy není již dehydratováno). Tomuto onemocnění se říká diabetes insipidus a dá se celkem dobře léčit. Ale i tak vás nechci ničím novým strašit, spíš je ale lepší být opatrný.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)