Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Evo,

léky Janumet a Sumetrolim se vzájemně  ovlivňují. Ovlivnění spočívá v tom, že jedna ze složek léku Sumetrolim (trimethoprim) zpomaluje vylučování jedné ze složek léku Janumet (metformin) ledvinami. Zpomalení vylučování metforminu je poměrně malé a u pacientů, kteří mají zdravé ledviny a jejich normální funkci nepředstavuje významnější problém, už také proto, že léčba lékem Sumetrolim je jen krátkodobá. U pacientů, kteří mají poruchu funkce ledvin může být zpomalení vylučování metforminu vyšší a vzájemná kombinace léků rizikovější. Poměrně značnou roli při užívání této kombinace hrají i dědičné faktory, tj. zda pacient po rodičích získal lepší nebo horší schopnost metformin z těla ledvinami vyloučit. Lék Janumet pravděpodobně užíváte v dávkách 50/850 mg 2krát denně, tj. že Vaše denní dávka metforminu je 1 700 mg denně, z toho usuzuji, že ve Vašem případě bude při současném podávání docházet patrně jen k mírnému zpomalení vylučování metforminu, tak jako u většiny pacientů. Neznám však další důležité informace, zejména funkční stav ledvin nebo zda užíváte nějaké jiné léky. Mohu Vám proto doporučit častější sledování hladiny krevního cukru pomocí glukometru a pečlivější dodržování pravidelnosti v konzumaci jídla. Pokud pocítíte neobvyklé projevy jako je slabost, zvýšená ospalost, pocit chladu, bolesti svalů nebo dušnost, měla by jste navštívit lékaře, nebo s ním tyto příznaky probrat alespoň telefonicky.
 

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Vážená paní Nelo, přeji dobrý den,

metformin je lék na cukrovku, který se v organismu nikterak neodbourává a ani neovlivňuje odbourávání jiných léků, včetně hormonů používaných v kombinované hormonální antikoncepci. Správně jste si všimla, že se metformin používá nejen k léčbě diabetu, ale také k léčbě polycystických ovárií (tato indikace ale není v ČR schválena). V této indikaci je dokonce současné podávání metforminu a kombinované hormonální antikoncepce účinnější, protože metformin v kombinaci lépe působí na regulaci uvolňování hormonů z mozku (hypotalamus, hypofýza). Kombinovaná hormonální antikoncepce však nezvyšuje účinek metforminu u cukrovky (což je ve skutečnosti dobře, protože nedochází k nežádoucímu vlivu na kompenzaci hladiny cukru v krvi).

Pokud bych šel do opravdu velkých detailů, je možné, že jedna složka kombinované hormonální antikoncepce (ethinylestradiol) může zpomalovat vylučování metforminu ledvinami. Ve studiích u lidí se takové působení dosud neprokázalo, ale teoreticky je možné, protože experimenty "ve zkumavce" (in vitro) takový efekt prokázaly.

Pokud vše shrnu, metformin nemá vliv na účinnost kombinované hormonální antikoncepce. Kombinovaná hormonální antikoncepce nemá negativní vliv na účinnost metforminu. Souběžné podávání metforminu a kombinované hormonální antikoncepce bylo ve studiích opakovaně zkoumáno a je bezpečné.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý Zdeňku, moc toho o vás nevím, jen to, že je vám asi 39 let a nejste obézní. Protože jste hned dostal inzulín, nemohu si být zcela jistý, jaký typ diabetu máte.

Nyní vám doporučuji, abyste se intenzivně zapojil do srovnání cukrovky, naučil si monitorovat glykémie, rozuměl dietě. Celou situaci bych hodnotil až potom. Myslím, že pokud jste o diabetu dosud nevěděl a on možná trval už déle, tak se vám hodně rozhodil metabolismus a tělo obecně špatně funguje. Za takových 6 týdnů až dva měsíce by se ale věci měly srovnat, snad i vaše potence.

Nevím, zda jsou vaše bolesti vyvolané diabetickou polyneuropatií. To by přicházelo v úvahu, pokud u vás diabetes třeba i v lehčí formě trval již dlouho, spíše léta, a vy jste s tím nic nedělal. Pokud je ale diabetes opravdu nový, tak bych ještě pátral po jiných příčinách bolesti.

Na bolest by vám lékař mohl předepsat léky obsahující účinnou látku pregabalin, které se na diabetickou polyneuropatii s úspěchem používají. Na zlepšení potence, respektive dosažení a udržení erekce, existují celkem osvědčené léky obsahující účinné látky jako je sildenafil, či dlohodoběji účinný tadalafil, které Vám může předepsat ošetřující lékař. Asi by vám pomohly, nicméně nejprve byste měl opravdu zlepšit vyrovnání diabetu a požádat partnerku o chvíli trpělivosti, než se dáte do pořádku.

Potravinové doplňky vám asi moc nepomohou, ale ani neuškodí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, určitě potřebujete celkové vyšetření, možná jste jej ale už podstoupila. Zejména je potřeba sledovat krevní tlak, abyste jej neměla vysoký, ze kterého může bolet hlava. Jinak máte mírně dekompenzovaný diabetes, což bezprostředně není příliš závažné, nicméně z hlediska delšího pohledu je potřeba s tím něco udělat. Máte nadváhu, a tak na prvním místě by byla dietní úprava. Asi byste měla trochu omezit sacharidy v dietě a ujistit se, že je počítáte dobře. Např. ovesná kaše obsahuje sacharidů mnoho, samozřejmě záleží na tom, kolik vloček a mléka v ní je. Pro vás ale by byly vhodné tak 2 navršené polévkové lžíce hotové kaše dost. Stejně tak ovoce obsahuje sacharidy, je nutné s tím počítat. I pečivo, i když je celozrnné, obsahuje prakticky jen sacharidy, stejně tak zelenina, když je jí hodně a je sladká.

Doporučoval bych vám zkusit znovu metformin, ale nejprve v malé dávce, např. 1x 500 mg. Je také možné, že lék Glyclada vám mohl způsobit příliš nízkou glykémii - to nelze nyní potvrdit, nicméně příznaky mohou být takové, jak jste je popisovala.

Na rostlinné či jiné potravinové doplňky bych já osobně nespoléhal. Klidně něco z toho užívejte, ale za dostatečnou léčbu to rozhodně nepovažujte. Doporučuji vám trochu více promyšlenou redukční dietu se 120 - 150 g sacharidů.  To je dost málo, takže by skoro stačila ta zelenina, trochu málo sladkého ovoce a k tomu kousek libového, např. libové kuřecí či ryba, spíše než přesolená šunka. Určitě by vám prospělo pohovořit si s dietní sestrou. 

Místo zinku by se mohla hodit denně jedna tableta multivitaminu, např. Centrum, Geriavit apod. Omega 3 neuškodí v normální dávce, ale není to nutné.

Doporučuji, abyste si měřila glykémie na lačno a občas po jídle, dále abyste si kontrolovala krevní tlak. Pokud to jde, choďte ven. Pokud se dále glykémie neupraví, bude asi vhodné přidat ještě nějaké léky, ale to musí posoudit lékař, který vás zná blíže a vidí výsledky vašich vyšetření.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

Někdy je vhodné vyzkoušet retardovaný* metformin (XR, nebo prolong - vždy za názvem přípravku), tyto přípravky mají v GIT nižší koncentrace a nepůsobí tak intenzivní obtíže. Z přírodních látek by stál za použití berberin, jeho účinky jsou nejlépe doložené v klinických studiích a nadto snižuje krevní tlak a LDL-cholesterol. Dále pak jsou to látky, které naleznete v naší rubrice Léčivé rostliny a cukrovka. Obavy z Novalginu lze pochopit, postačí si přečíst příbalovou informaci. Přípravek je však široce používaný, nicméně není vhodný k dlouhodobému užívání (měsíce)

*  léčivo s prodlouženým účinkem

Odpověď

Milá Ludmilo, z vašeho ne moc souvisle napsaného dotazu (který vlastně ani není dotaz) rozumím, že užíváte Glucophage XR v poměrně malé dávce večer a pravděpodobně před jídly Dibetix. Časové údaje vašich glykémií moc jasné nejsou. Usuzuji z toho, že vyrovnání diabetu je ještě celkem uspokojivé a ani kolísání hladin cukru není nějak veliké.

Vlastně jako vždy, znovu doporučuji následující:

Měřte si glykémie před jídlem a asi za 2 hod. po jídle. Z toho se pozná, zda máte dobré hodnoty na lačno a zda vám vaše dieta a léčba postačují k tomu, aby hodnoty byly v požadovaném rozmezí. Bylo by dobré, kdyby vaše ranní glykémie byly většinou do 5-7 mmol/l a hodnoty po jídle do 10 mmol/l. Pokud jsou po jídle vyšší, měla byste nejspíš jíst méně sacharidů.

Glucophage XR je lék, který zejména zlepšuje účinnost vašeho vlastního inzulínu. Také zabraňuje tomu, aby se v těle nadbytečně nově tvořila glukóza, k čemuž často dochází během noci. Dávka 500 mg je poměrně nízká, mohla byste klidně užívat lék 2x denně. Tento lék také nevyvolává hypoglykémie.

Dibetix působí rychle a zvyšuje vaši vlastní sekreci inzulínu. Podává se před jídly a eventuálně, např. při opomenutí jídla, může způsobit i hypoglykémii.

Pokud tedy nejste spokojená s úrovní vyrovnání vašeho diabetu, měla byste zejména omezit množství sacharidů v dietě a asi také vynechat svačiny. Také byste mohla zvýšit dávku Glucophage na 2x 500 mg.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Petře, kdybyste si trochu prolistoval naše stránky, asi byste si odpověď našel sám.

Nyní dostáváte poměrně moderní a dá se říci i nákladnou léčbu, která je pro vás vhodná, ale evidentně úplně nestačí.

Máte ale velkou nadváhu a tudíž i velkou rezervu, co byste se svým diabetem mohl udělat sám. Především byste měl znát svůj denní kalorický příjem a množství sacharidů v dietě. K tomu ale potřebujete určité znalosti, které byste mohl získat rovněž na našich stránkách, ale také třeba v kalorických tabulkách, které jsou ke stažení do telefonu. Dietní omezení a k tomu více pohybu je účinnější opatření, než nasazení GLP 1-analogu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

Problematika agonistů receptorů GLP-1je na našich stránkách často zmiňována, stačí zadat do rámečku HLEDAT  tři písmena GLP :-) Přehledný článek op těchto látkách najdete také zde https://www.cukrovka.cz/moderni-lecba-cukrovky-2.-typu-aneb-agoniste-receptoru-glp-1-strucne-a-jasne.

PharmDr. Rostislav Šimek
za redakci cukrovka.cz

Odpověď

Milá Vendulko,

ačkoliv to přímo neuvádíte, domnívám se, že máte diabetes 1. typu a jste léčena intenzivním inzulínovým režimem. A občas asi míváte i těžší hypoglykémie.

Epileptické záchvaty probíhají často dost typicky a pro neurologa nebývá větší problém epilepsii správně rozpoznat.

Přesto se ale někdy stává, že pacienti se špatně léčeným diabetem, který provázejí častější těžké hypoglykémie, mívají v průběhu hypoglykémie křeče a připomínají epileptiky. Zjistit správnou diagnózu není někdy snadné, protože u pacientů s epilepsií může dojít v průběhu záchvatu k poklesu glykémií (během záchvatu je vynaložena velká svalová námaha) a na druhé straně, hypoglykémie může být vyvolávajícím faktorem epileptického záchvatu u pacientů s jinak lehkou formou epilepsie.

Podrobné neurologické vyšetření může hodně pomoci, když se naleznou ještě jiné známky, které svědčí pro epilepsii. Pokud ale chybí, potom se skutečně může jednat jen o hypoglykemické stavy.

Já vám na prvním místě doporučuji používat kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží, a to takové, které jsou schopné včas zvukově varovat, když glykémie klesají pod nastavenou hodnotu. To vám pomůže hypoglykémiím předejít. Když se vám podaří nemít žádnou závažnou hypoglykémii po dobu 6 měsíců až 1 roku a nebudete během tohoto období mít žádný záchvat připomínající epilepsii, tak opravdu bude epilepsie málo pravděpodobná. Za závažnou hypoglykémii považuji zejména stav, kdy si nebudete schopna sama rychle pomoci a předejít rozvoji opravdu těžké hypoglykémie. Je možné, že nyní užíváte nějaké léky na epilepsii. Myslím, do doby případného vyloučení epilepsie byste je ale měla nadále užívat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Eliško, máte nasazen kvalitní kombinovaný lék. Ze všeho nejdůležitější ale pro vás stejně je úprava životosprávy. Měla byste výrazně omezit množství sacharidů v dietě a měla byste se také snažit hubnout, a to jak pohybem, tak sníženým kalorickým příjmem. Synjardy vám v tomto úsilí pomůže, ale bez vašeho nasazení zmůže jen málo. Efekt čekejte tak od 6 týdnů od chvíle, "kdy se do toho dáte".

Pokud by efekt nejevil dobrý trend, mohly by být přidány ještě další léky. Ale věřte, že nejdůležitější je pro vás nyní dieta - a to ani ne tak svojí pravidelností, ale zejména celkovým omezením sacharidů a celkového kalorického příjmu. K tomu určitě budete potřebovat podrobné poučení, posilování vůle a hlavně motivaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den,

pokud splňujete podmínku glykovaného hemoglobinu nad 60mmol/mol, máte s ohledem na Vaše BMI (které přesahuje 35) nárok na zvýšenou úhradu pojišťovnou -  doplatek by tedy měl malý. Jeho přesnou hodnotu Vám nejsem schopna sdělit - cena se liší v jednotlivých lékárnách + současně Ozempic musí být nastavován postupně a má různé gramáže (jež mají různé ceny). Nejlepší je získat informace přímo v lékárně. 

Pokud byste nesplňoval podmínku glykovaného hemoglobinu nad 60 mmol/mol musel byste si hradit přípravek sám.

Ozempic jako ostatní GLP-1 agonisté zpomalují vyprazdňování žaludku, snižují chuť k jídlu, působí na metabolismu a tím pomáhají i k hubnutí.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

poznámka redakce:

Základní cena jednoho pera je:

Ozempic 0,25 mg za 1399 Kč úhrada 414 doplatek 985 s kartou Dr.Max 743 zvýšená úhrada 242 s kartou Dr.Max 0 Kč* 

Ozempic 0,5 mg za 2603 Kč úhrada 829 doplatek 1774 s kartou Dr.Max 1485 zvýšená úhrada 289 s kartou Dr.Max 0 Kč*

Ozempic 1,0 mg za 2603 Kč úhrada 829 doplatek 1774 s kartou Dr.Max 1485 zvýšená úhrada 289 s kartou Dr.Max 0 Kč*

* doplněno redakčně a zjištěno v řetězci lékáren Dr.Max

Odpověď

Milá Dano, nemohu vám přímo poradit, co by bylo vhodné udělat, protože neznám váš zdravotní stav. Pokusím se vám jenom stručně vysvětlit, čím se vaše nová léčba liší od té dosavadní. Navíc se domnívám, že ještě užíváte metformin, protože jinak byste asi musela za lék Trulicity.

Rozdíl ovšem není zásadní, jenom bude možná snazší určovat dávky vašich nových léků. Xultophy je totiž kombinovaný přípravek, který obsahuje velmi dlouho působící inzulín degludek a k tomu tzv. analog GLP-1 liraglutid. Je zde ovšem pevný poměr dávek, který nemůžete měnit.

Váš nový inzulín Tresiba obsahuje inzulínový analog degludek, tedy stejnou látku, která je v Xultophy.

Trulicity je také analog GLP-1 (dulaglutid), který stejně jako liraglutid stimuluje sekreci inzulínu a pomáhá hubnutí. Takže vidíte, že rozdíl zde není zásadní. Dulaglutid možná pomáhá hubnutí o něco lépe než liraglutid, ale rozdíl není výrazný.

Pokud bude potřeba zlepšit vaše glykémie, tak bude především záležet na dvou věcech:

1. Máte výraznou nadváhu. Měla byste tedy opravdu držet dietu se sníženým obsahem kalorií. Měla byste omezit příjem sacharidů a já doufám, že si je v dietě umíte spočítat. Stejně by ale bylo dobré  poradit se s dietní sestrou a projít si základní kalorické tabulky. Sacharidy byste měla umět započítat všechny a nemělo by jich být více než 150 g za den. No volné tuky, jako třeba máslo, sádlo a tučná jídla obecně byste neměla jíst vůbec.
2. Bod první považuji za důležitější a účinnější. Nicméně, pokud by glykémie zůstávaly vysoké, dala by se zvýšit dávka inzulínu Tresiba. Jen ale pamatujte, že tento inzulín působí dlouze, a proto je dobré situaci posuzovat vždy alespoň po 4 dnech a pak teprve dávku zvyšovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)