Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Stando, ptáte se dost stručně a nejasně, nicméně já jsem jako Pýthie a tak tuším, co máte na mysli. Z vašich dat, u kterých chybí věk, vidím, že jste velmi štíhlý, asi se jedná o diabetes 1. typu. No, o inzulínech, které si pícháte, byste měl být poučen. Kromě Apidry berete ještě asi nějaký inzulín s dlouhým působením.

Apidra je tzv. rychle působící inzulín, respektive jeho analog (inzulín, který je úmyslně trochu odlišný od lidského, a to proto, aby při podání pod kůži působil o něco rychleji.

Po vpíchnutí do podkoží se každý inzulín postupně vstřebává z podkoží do krevního řečiště, kudy se dostane k cílovým tkáním. Apidra se významnou měrou začíná vstřebávat asi za 15 minut a začíná působit. Účinek je nejvyšší asi za 1 hodinu, potom postupně klesá, ale přetrvává v menší míře alespoň 4 hod. Za 6 hod. už nepůsobí prakticky vůbec.

Velmi záleží na tom, jaké máte glykémie v době, kdy si inzulín podáte. Když budete mít hodnotu vysokou, inzulín musí nejprve snížit tuto vysokou hodnotu a teprve potom začne zpracovávat další cukr, který přijmete v jídle (nepředpokládám, že jíte kostkový cukr, ale mám na mysli glukózu, která se ve střevě uvolní zpracováním sacharidů obsažených ve vašem jídle).

Když si tedy někdo píchne před jídlem Apidru, ale má vysokou glykémii, tak si může myslet, že Apidra málo působí, protože glykémie stále jen stoupá. S tím je nutné dopředu počítat. Někdo si nejprve poddá tzv. opravný bolus, to znamená určitou dávku, která má zvýšenou glykémii napřed snížit. Až dojde k poklesu, tak si teprve píchne řádnou dávku Apidry odpovídající množství sacharidů v jídle.

Pokud má ale někdo glykémii před jídlem nízkou, třeba 3,5 mmol/l a podá si svoji normální dávku Apidry, tak může dokonce dojít nejprve k hypoglykémii, než se jídlo začne vstřebávat.

Počítejte tedy s tím, že při správné glykémii (v rozsahu 4 až 10 mmol/l u diabetika) je potřeba Apidru podat spolu s jídlem (je-li hodnota spíše nižší, tedy např. 4-5 mmol/l), nebo asi 15 minut před jídlem, je-li hodnota od 5,1 do těch 10 mmol/l). Pokud je hodnota glykémie před jídlem vyšší (třeba 9-15 mmol/l), tak je nutné podat dávku o něco větší a chvíli počkat, než glykémie klesne. Možností je také sníst menší množství sacharidů, ale to asi pro vás není vhodné, protože jste dost štíhlý.

Asi by vám dobře posloužil senzor glykémií. Sám byste viděl, jak se glykémie chová a postupně se naučil správně dávkovat inzulín i jídlo. Tedy pokud byste se snažil a byl pečlivý.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Mirko,

ono se všude píše, že diabetes 2. typu je onemocnění, za které si pacienti mohou sami: jenom polehávají, snědí na co přijdou a když dojde ke zvýšení glykémie, tak žádají lékaře, aby jim předepisoval další a další léky. V mnoha případech je to pravda, ale přece jenom diabetes se rozvíjí také na podkladě určitých vnitřních vloh, které získal od narození, nebo které se projevily v důsledku ještě jiných onemocnění.

Je to onemocnění, které se samo od sebe nezlepšuje, ale naopak postupně spíše zhoršuje. Většinou mají pacienti zhoršenou citlivost svých tkání vůči inzulínu. Slinivka břišní na to reaguje tím, že vyrábí více a více inzulínu, ale když už na to nestačí, tak se projeví zvýšená glykémie a později diabetes. Někomu ta slinivka dokáže překonat i velkou necitlivost vůči inzulínu, která bývá třeba při obezitě a když se lidé málo pohybují, takže se u nich diabetes nerozvine. Ale u někoho na to slinivka nestačí.

Vy jste štíhlá, žijete zdravě, ale přesto máte trochu vyšší glykémie. Asi zde není prostor k tomu, abyste dále omezovala dietu a bojovala s tím dalšími kilometry (90 km na kole je opravdu úctyhodné, až se sám stydím před vašimi výkony). Prostě se vám postupně snižuje sekrece inzulínu.

Myslím, že vaše porucha není zatím vážná, ale mohla byste již nyní užívat nějaké léky na snížení vyšších glykémií. Pro začátek doporučuji např. metformin v dávce 2x 500 nebo 2x 850 mg. Dále se uvidí. Neměla byste mít pokud možno ranní glykémie nad 7 mmol/l a po jídle nad 10 mmol/l. Tento lék by mohl také předcházet postupnému zhoršování.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Cukrovka je onemocnění, které neumíme zcela vyléčit, ale léčbou jej dokážeme velmi dobře kontrolovat. A to tak, aby pacient s dobře kompenzovaným diabetem měl nemocnost a životní prognózu srovnatelnou s nediabetikem. Je ale jen velmi málo diabetiků, kteří se svoji nemoci zcela zbaví. Jedná se obvykle o ty, kteří trpí extrémní nadváhou a cukrovka je nadváhou vyvolána. Po výrazném zhubnutí (typicky to bývá po operačních výkonech, které snižují příjem potravy) se může stát, že  porucha metabolizmu cukrů vymizí. Pro ostatní příčiny diabetu to ale neplatí. Ženy, které měly během těhotenství cukrovku, mají cca 20-30% riziko vzniku diabetu později po porodu, které je obvykle dáno geneticky a to se nezmění. Proto Vám také byla doporučena léčba metforminem. Spolu s pohybem a správnou stravou máte nyní hodnoty v normě. Protože máte i ideální váhu, lze předpokládat, že se Vám hodnoty cukru budou dlouhodobě držet v normě. Metformin je lék, který pomáhá udržovat citlivost vašeho těla na váš vlastní inzulín. Jeho vysazení nemusí vést k okamžitému zhoršení stavu, ale v dlouhodobém horizontu by se glykémie nejspíše opět zhoršily. Metformin se užívá proto, aby byly hodnoty glykémií v normě a nedocházelo do budoucna ke zhoršování diabetu. Lze počítat s tím, že jej bude nutné užívat celoživotně.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Poznámka redakce

doporučujeme k přečtení článek "Proč mě lidi nemaj rádi?"

Odpověď

Milá Kamilo, nevím, proč byste měla být z odběru krve na glykémii vystresovaná. Nejlepší by bylo, kdybyste si to vyšetřovala sama doma osobním glukometrem, potom byste z toho snad neměla takovou trému. Samozřejmě by vás to sestřička musela naučit, ale nic na tom není. Lexaurin si před odběrem klidně vezměte, glykémii vám to nezvýší a myslím že ani ten bílý plášť ne.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý pane Jiří,

Jardiance (empagliflozin) je lék, který, jak asi víte, zvyšuje vylučování glukózy do moči. Glukóza se do moči vylučuje tím více, čím má člověk vyšší hladinu glukózy v krvi.

Před léčbou je dobré se seznámit s jeho častějšími nežádoucími účinky, i když obecně je tento lék tolerován velmi dobře.

Přítomnost cukru v moči může u některých osob vyvolávat záněty v oblasti předkožky nebo u žen v oblasti genitálu. Tyto infekce jsou nejčastěji kvasinkové a dá se jim předcházet pečlivou hygienou. U osob, které již dříve mívaly močové infekce, může podávání tohoto typu léků vyvolávat častější záněty močového měchýře a zcela v výjimečně i záněty ledvin.

Jardiance sama o sobě hypoglykémie nevyvolává, ale v kombinaci s jinými léky, zejména s deriváty sulfonylmočoviny či inzulínem, se hypoglykémie mohou vyskytovat. Vy berete poměrně vysokou dávku Glyclady, což je derivát sulfonylmočoviny. Je tedy třeba ověřit, zda vaše pocity slabosti a závratě nemohou být vyvolány nízkou hladinou glukózy v krvi.

Léky typu Jardiance mohou také mírně snižovat krevní tlak, což bývá spíš pozitivní u osob s diabetem 2. typu, ale i na to je potřeba dát pozor. To se většinou ale samo upraví a poklesy krevního tlaku nejsou běžné, spíš je někdy možné snížit ostatní léčbu vyššího krevního tlaku.

Doporučuji vám tedy kontrolovat si glykémie, zvláště při vašich pocitech slabosti, a dále kontrolovat krevní tlak. Jinak předpokládám, že si na léčbu zvyknete a bude vám vyhovovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko,

kdybyste "prolistovala" různá naše doporučení a odpovědi jiným pacientům, které můžete najít na našich stránkách cukrovka.cz, snadno byste uhodla, co považujeme za číslo 1 v léčbě diabetu 2. typu. Rozhodně to nejsou žádné zázračné pilulky, ale je to ...., je to ...., no však to jistě sama víte, je to rozumná málo kalorická strava a případně podle možností pohyb. Na prvním místě je tedy potřeba prostudování kalorické tabulky. Měla byste také vědět, v jakých všech jídlech jsou sacharidy, a ty byste měla konzumovat omezeně. To by mohlo fungovat lépe, než různé léky na diabetes, kterých je dnes hodně. A metformin (Siofor) patří mezi ty základní, dobře osvědčené a bezpečné.

Vaše paní doktorka asi dobře odhadla, že jen se samotnou dietou to u vás asi nepůjde. Předepsala vám zatím spíše nižší dávku metformin (Sioforu), aby to snížení glykémií probíhalo snáze. Pokud po nějaké době nebude efekt dostatečný, možná vám dávku trochu zvýší, nebo vám doporučí další lék do kombinace. Ale pamatujte, že omezení jídla je hlavní opatření, které byste měla dodržovat.

Metformin Teva XR obsahuje stejnou látku jako Siofor. Vyrábí se v různé síle, nevím, jaké dávkování má váš muž. Přípravky XR mají trochu lepší a delší vstřebávání ze zažívacího ústrojí, takže někdy postačuje nižší dávkování.

Buďte ale klidná, glykémie máte celkem blízko normální hodnoty, i když my vždycky rádi vidíme hodnoty nižší. Tedy pokud byste měla hodnoty ráno pod 6 mmol/l a po jídle maximálně do 10 mmol/l, bylo by to fajn. Na prvním místě to ale zkuste zlepšit dietou a metformin ponechte na dosavadním dávkování.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Anno, metformin je stále základním lékem pro léčbu většiny forem diabetu 2. typu. Je-li potřeba, přidávají se pak k němu další léky. Metformin je obecně celkem dobře snášen, a občas lidé udávají pobolívání břicha či průjem. Jsou také osoby, které metformin přímo nesnášejí. V tom případě pak existuje řada dalších možností, o kterých musí rozhodnout váš diabetolog na základě znalostí vašeho zdravotního stavu.

Hodně lidí ale odmítá užívat metformin, protože jej považuje za zastaralý a obtížný k polykání. Často je to tím, že léčbu začínají příliš vysokou dávkou. Metformin je většinou v poměrně velkých tabletách a již to člověka zastrašuje. Vy jste vysloveně malé postavy a ani vaše váha není velká. Proto bych vám doporučoval užívat zatím metformin v dávce jen 2x 500 mg spolu s jídlem a chvíli počkat, jak to půjde. Později bych spíše než zvyšování dávek zkusil přidat třeba nějaký gliptin (dělají se i ve fixní kombinaci s metforminem), případně s gliflozinem (rovněž existují ve fixní kombinaci).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

omlouváme se za opožděné odeslání odpovědi na Váš dotaz, doporučujeme věnovat pozornost článku o metforminu na našich stránkách, a také odpovědi na podobný dotaz https://www.cukrovka.cz/poradna/glucophage-xr-500-mg-prujmy-zvraceni

Odpověď

Milá Zdeňko, máte docela slušnou nadváhu a omezení příjmu kalorií, zejména sacharidů a zbytečných tuků, by pro vás mělo být opatřením na prvním místě. Metformin přispívá účinně ke snížení glykémií a podporuje hubnutí. To je asi důvod, proč vám lékař doporučil jeho podávání v maximální dávce.

Přípravek XR má prodloužené uvolňování a měl by se lépe vstřebávat ze zažívacího ústrojí. Proto bych v tomto případě považoval dávku 2x 1000 mg za dostatečnou a spíš bych doporučoval podání ve 2 denních dávkách ráno a večer. Případně bych použil dávkování 3x 750 mg, což jsou přece jenom menší tablety.

Osobně si moc neumím představit, jak bych dostal do žaludku 3 tabl. po 1000 mg najednou a ani bych k tomu nikoho jiného nenutil.

Není ale správné měnit úmysly vašeho lékaře a bylo by lepší se s ním dohodnout. Tolerance metforminu se sice během času zlepšuje, ale přece jenom by léčba neměla pacienta odrazovat, ale spíše by ho měla motivovat. Dobré by tedy bylo, kdybyste léčbu dobře snášela a kombinovala ji s dietním opatřením. Pokud by vám vysoké dávky metforminu rozložené do několika dávek denně nadále nedělaly dobře, navrhoval bych spíše přidání ještě nějakého dalšího léku a mírné snížení dávek metforminu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážená paní Martino, přeji dobrý den,

nitroděložního tělíska s obsahem hormonu levonorgestrelu patří mezi relativně bezpečné kontracepční metody. Tento hormon se z tělíska skutečně uvolňuje a dostává se do oběhu, avšak v množství, které je doslova nepatrné, zpočátku je to kolem 20 mikrogramů a v pátém roce je to kolem 15 mikrogramů, a proto je účinek této antikoncepce převážně lokální na sliznici dělohy. Na druhou stranu jsem hned na začátku uvedl, že se jedná o relativně bezpečnou antikoncepci a je tedy třeba uvést, že žádná hormonální antikoncepce není zcela bezpečná a s jejím podáváním jsou spojovány některé závažné nežádoucí účinky. K těm nejvýznamnějším patří žilní tromboembolické komplikace (jako je hluboká žilní trombóza, či plicní embólie), nebo arteriální trombotické komplikace (jako je např. infarkt myokardu). K těm častějším nežádoucím účinkům patří krvácení, bolesti hlavy nebo deprese. Bohužel je také možné, i když velmi vzácně, ovlivnění tolerance glukózy, v jehož důsledku se její hladiny mohou zvýšit. Sledování glykémie (vedle jiných vyšetření) by proto po aplikaci mělo být standardním bezpečnostním opatřením.

Nelze zapomínat i na to, že některé léky účinek a výskyt nežádoucích účinku levonorgestrelu zvyšují a jiné zase snižují, a to i tak, že antikoncepční účinek může selhat. Byly např. popsány situace, kdy se ženám, kterým byla nitroděložní tělíska zavedena, lokálně aplikovala antimykotika ve formě krému a koncentrace levonorgestrelu se zvýšily. Stejně tak byly popsány případy selhání antikoncepčního účinku při užívání extraktu z Třezalky tečkované. To je vhodné mít na paměti, neboť nitroděložní antikoncepce se zavádí na dlouhou dobu.

Rozhodování jakou zvolit metodu antikoncepce není rozhodně jednoduché. Pokud si žena zvolí hormonální antikoncepci, pak nitroděložní hormonální antikoncepce představuje tu bezpečnější variantu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý Davide, jako u mnoha jiných dotazů, i zde by pomohlo, kdybyste si dal práci a trochu podrobněji informoval o sobě a o své léčbě. Např. vůbec nevím, jak dlouho již máte diabetes, kolik vážíte a měříte a jaké máte hodnoty glykémií a glykovaného hemoglobinu.

Léčbu máte celkem dobrou, a pokud přibíráte na váze, tak to je tím, že příliš mnoho jíte. Pokud byste jedl méně, nejen že by se vám ještě dále zlepšily glykémie, ale možná byste mohl i snížit dávku léku Suliqua (obsahuje dlouho působící inzulín spolu s analogem GLP-1).

Glifloziny by pro vás možná byly také vhodné, ale v současné době nejsou pojišťovnami hrazené, pokud by se používaly spolu s inzulínem. Jsou to velmi dobré léky, ale rozhodně nejsou nijak zázračné nebo lepší než analoga GLP-1. Samy o sobě nepůsobí vzestup hmotnosti a protože vedou k vylučování glukózy močí, podporují v malé míře hubnutí. V tomto ohledu ale analoga GLP-1 působí spíš lépe (a vy takový lék berete v přípravku Suliqua).

Synjardy a Xigduo jsou kombinované přípravky, které obsahují metformin spolu s gliflozinem. U Synjardy to je empagliflozin, u Xigdua dapagliflozin. Používat je spolu s inzulínem je možné, ale tento postup není podporován zdravotní pojišťovnou. Musel byste si tyto léky kupovat. A já si myslím, že to není nutné. Spíš vám doporučuji zpřísnit dietu a více se pohybovat. I při gliflozinech se dá dobře tloustnout, pokud člověk hodně jí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)