Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Vlasto, já kombinaci léku Trulicity a Sioforu považuji za dobrou a měla by fungovat. Samozřejmě bez pořádné diety to nepůjde. Váš otec by se měl řádně poučit o složení stravy a měl by mít předepsaný vzorový jídelníček. Ostatně, je to dospělý muž v aktivním věku, tak by se do toho měl opřít. Dieta a pohyb jsou totiž základem skoro u všech diabetiků, kteří zatím nepotřebují inzulín. Když to neudělá on, tak alespoň vy mu kupte srozumitelnou knihu o složení potravin, aby si uměl sestavit jídelníček např. s 200 g sacharidů denně, případně kdyby měl glykémie stále vyšší, tak jen se 175 g denně. Také by mohl navštívit nutričního terapeuta, ale to by musel sám chtít a nenechávat to na dceři.

Já se osobně domnívám, že podmínky pro předepisování Trulicity a Synjardy jsou stejné. Nadváhu váš otec má, jen ne zas tak moc velkou. Navrhuji tedy zůstat zatím u té nové kombinace, jen opravdu dodržovat dietu s omezením sacharidů. Účinek Trulicity se rozvíjí postupně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den. Lék Trulicity je pečlivě odzkoušen a většina pacientů jej snáší dobře. Nežádoucí účinky, zejména nevolnost či zvracení jsou důvodem k ukončení léčby asi ve 2 – 4% případů. Léčba se začíná nižším dávkováním (injekce po 0,75 mg) a později je možné dávku zvýšit na 1,5 mg 1 x týdně.

Nyní bude záležet na tom, jak moc ten nežádoucí efekt mamince vadí. U většiny pacientů se totiž tolerance postupně zlepší a dobře se projeví účinek. Mírná nechuť k jídlu může být naopak žádoucí. Rovněž se ujistěte, že používáte lék s nižší dávkou (0,75 mg). Pokud ale budou zažívací obtíže trvat, je možné vyzkoušet jiné možnosti. Určitě velmi dobře působí, když se v dietě výrazně sníží množství sacharidů a také celkové kalorie. Pak by třeba ani nemusel být lék Trulicity nutný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

posíláme Vám odkazy na zajímavé články týkající se tématu, tedy přípravku dulaglutid (Trulicity)

Projekt cukrovka jinak
Moderní léčba cukrovky 2. typu aneb agonisté receptorů GLP-1 stručně a jasně
Aplikace GLP-1 agonistů

Odpověď

Milý Davide, přece jen vám je 42 let a jste tedy zralý muž. Měl byste se umět zeptat takovým způsobem, abych mohl jasně pochopit, na co se vlastně ptáte. Četl jste to po sobě? Já se mohu jen dohadovat, jaký vlastně máte problém.

Budu tedy hádat, že se jedná o toto:

Dostal jste předepsaný inzulín, protože jste měl příliš vysoké glykémie. Nyní se hodnoty zlepšily a vy byste chtěl vědět, zda máte pokračovat ve stejném dávkování inzulínu. Je to tak?

Nevím, zda máte na mysli jednu denní injekci, třeba večer, a to 14 j., nebo zda myslíte 14 j. před každým jídlem. Ať je to jak chce, hodnoty se zlepšily, ale nejsou ještě v normě. Proto inzulín rozhodně zatím nesnižujte. Musíte ale lépe pochopit, proč ale inzulín vlastně berete a jak se má inzulín správně používat. Je nutné vždy přihlížet k vašim glykémiím, množství jídla a také k tělesné aktivitě. Dávku inzulínu byste se měl naučit přizpůsobovat podle aktuální potřeby.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Niko, předpokládám podle vašeho popisu, že jste tedy diabetik 1. typu, kterému se opravdu netvoří vlastní inzulín a nikoliv diabetik 2. typu, u něhož postupně také dochází k zániku inzulínové sekrece.

Jardiance je lék, který účinkuje zejména tak, že zvyšuje vylučování krevního cukru do moči. Jak asi víte, při vyšší glykémii (zpravidla nad 10) se glukóza dostává do moči. Lék Jardiance způsobuje, že ledviny začínají propouštět cukr do moče i při nižších hodnotách glykémie. Tím se částečně snižuje hladina glykémie. Udává se, že za den takto může člověk ztratit až 70 g cukru (v závislosti na tom, jak moc mívá glykémii zvýšenou). Tím tento lék také mírně podporuje hubnutí.

Jardiance je přípravek určený původně především pro pacienty s diabetem 2. typu. Ti mají často nadváhu. Většinou ale mají zachovanou vlastní sekreci inzulínu, jenomže ten jim nedostatečně funguje.

Nově se začínají tyto léky užívat s opatrností také u diabetiků 1. typu, a to u těch, u kterých se nedaří dosáhnout dobrého vyrovnání glykémií správným dávkováním inzulínu a správnou dietou. Používá se to spíše u těch, kteří mají zároveň nadváhu.

Důležité je ale vědět, že inzulín je látka pro život nezbytná. Pokud v těle chybí, dochází k rozvratu metabolismu, který se mimo jiné projevuje přítomností ketolátek v krvi a v moči. Pokud by si tedy diabetik 1. typu přestal aplikovat inzulín, velmi rychle by se v moči objevily ketolátky jako ukazatel chybění inzulínu. Ketolátky se u těchto osob objevují i tehdy, když si pacient vzhledem k tělesné potřebě aplikuje málo inzulínu. 

Při chybění inzulínu se pochopitelně také zvyšuje hodnota glykémie. Glykémii je ale možné do určité míry snížit také tím, že člověk velmi málo jí, hodně se pohybuje - a nebo, když zvýšené množství krevního cukru dostává z těla jiným způsobem než normálním zpracováním (látkovou přeměnou). Jedna z možností je tedy i odstranění nadbytečné glukózy do moči. Glykémie poklesne a pacient si v důsledku toho sníží dávky inzulínu. To je celkem správný postup, ale pokud dávky sníží příliš, je inzulínu v těle už příliš málo k tomu, aby se zabránilo nadměrné tvorbě ketolátek.

Jaké vám tedy doporučuji řešení: Musíte pravidelně aplikovat inzulín. U diabetiků 1. typu se inzulín podává jednak v základní dávce dlouze působícího inzulínu a dále ve 3 či více dávkách rychle působícího inzulínu. Jinou možností je také inzulínová pumpa. K inzulínu je pochopitelně nutné pravidelně jíst a tím zajistit správnou souhru inzulínu a jídla. Když to člověk dělá správně, má dobré glykémie, jí přiměřeně, a v těle se mu nadbytečně netvoří ketolátky. Ty potom buď v moči nejsou, nebo při delším odstupu od jídla jsou nejvýše na úrovní jednoho +. K tomu je možné používat také lék Jardiance. Pokud by ale byly ketolátky vysoké jako u vás, měla by se Jardiance alespoň přechodně vysadit  a měly by se upravit správně dávky inzulínu tak, aby inzulín v těle nechyběl. Obecně ale se Jardiance u diabetiků 1. typu dává spíš skutečně výjimečně, když pacient vyrovnání diabetu pomocí správného dávkování inzulínu a diety nezvládá. A je třeba přitom zvýšeně dbát na riziko ketoacidózy.

Ketolátky na úrovni ++ či +++ se u diabetiků 2. typu zpravidla nevyskytují. Pokud ano, znamená to, že skutečně pacientovi dochází vlastní inzulín a bude tedy potřebovat inzulín injekční. Pokud ani po nasazení inzulínu ketolátky z moči nevymizí, asi i tady by se léčba lékem Jaradiance měla přerušit. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Libore, v obou případech se jedná o tzv. dlouze působící analoga lidského inzulínu. Analog inzulínu je takový přípravek, jehož struktura téměř úplně odpovídá struktuře přirozeného inzulínu, ale úmyslně je částečně pozměněna. Přirozený inzulín se skládá z 51 stavebních jednotek – tzv. aminokyselin. Analoga mají úmyslně 1 až 3 aminokyseliny zaměněné za jiné.

V případě jak Levemiru tak Tresiby je navíc navázána na molekulu inzulínu ještě další součást. V případě Levemiru je to tzv. kyselina myristová, v případě Tresiby kyselina hexadekanová.

Přirozený inzulín účinkuje při podkožním podání poměrně rychle. Nejprve se celkem rychle vstřebává z podkoží do krve, a jakmile se dostane do krve, částečně se navazuje na cílové tkáně a částečně je velmi rychle rozkládán.

Jak Levemir tak Tresiba se z podkoží vstřebávají do krve pomalu. Kromě toho ale navíc nejsou v krvi rychle degradovány, zejména proto, že se váží na albumin a tím se chrání před rozkladem.

V obou případech se jedná o velmi důmyslné léky, které byly dlouho testované k tomu, aby opravdu účinkovaly dlouho a zejména pravidelně a předvídatelně.

Inzulín Levemir (detemir) účinkuje asi 24 hod., ale u některých osob o něco méně, takže se někdy podává ve 2 denních dávkách.

Inzulín Tresiba (degludec) účinkuje podstatně déle, až 2 dny. Z tohoto důvodu se na začátku léčby tzv. kumuluje. To znamená, že při stejné dávce 1 x denně se jeho koncentrace asi po dobu 3 dnů postupně zvyšují, než je dosaženo ustáleného stavu. Jinými slovy, v době, kdy si pacient dává již další injekci, stále ještě působí část inzulínu z dávky předešlé.

Pokud tedy zahajujeme léčbu stejnou dávkou Levemiru jako Tresiby, zdá se, že Levemir účinkuje více. To se ale po 3 až 4 dnech zcela vyrovná.

Tresiba se někdy označuje jako tzv. ultra dlouho působící inzulín. Při zavedené léčbě je jeho účinek velmi vyrovnaný a předvídatelný. Zdá se tedy, že je to ideální bazální inzulín, s jehož pomocí může být zajištěna stabilní základní hladina inzulínu v krvi (bez poklesů a vzestupů během dne). V tomto ohledu je u mnoha pacientů výhodnější než Levemir. Jen je potřeba najít správnou dávku.

Vy máte ale glykémie celkem dobré, takže není důvod se příliš znepokojovat. Pokud se vám glykémie ale zdají příliš vysoké, je možné dávku inzulínu třeba o 10 až 15% zvýšit a čekat, až se hladiny ustálí (po 3-4 dnech změněného dávkování). Každému pacientovi může vyhovovat lépe jiný inzulín nebo kombinace inzulínu. Podle dosud provedených studií se právě Tresiba vyznačuje velkou pravidelností v účinku, která je spojena s menším rizikem neočekávaných hypoglykémií.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dagmaro, existuje anglické úsloví "Nezastavuj dobře běžícího koně". Pokud vám předchozí kombinace vyhovovala, tak nevidím moc důvod, proč se k ní nevrátit. Každý rozumný lékař to pochopí, jen musíte paní doktorku slušně požádat. Každému může vyhovovat lépe něco jiného.

Já osobně si Lantusu cením a za Toujeo jej nahrazuji jen pacientů, kteří mají vysoké dávky.

Toujeo má účinkovat o něco déle, takže by ani nemělo záležet na tom, zda si ho podáte před večeří, či až na noc. Ale šedivá je teorie a zelený je strom života.

Já se domnívám, že obě kombinace mohou být dobré. To, co máte nyní, by mohlo být pro někoho více flexibilní a nemusela byste tak přesně dodržovat čas jídel. Ale opět, pokud vám minulá kombinace vyhovovala lépe, vraťte se k ní. Nyní existuje více možností, jaký inzulín si vybrat. Jsem toho názoru, že se všemi se při dobrém načasování dá dosáhnout velmi dobrých výsledků. Ale vaše dřívější kombinace byla dobrá, vraťte se tedy k ní.

Podobně rychle jako Humalog působí např. Novorapid.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jirko, účinek metforminu není okamžitý a nějakou dobu přetrvává. Nepůsobí tak, že by bezprostředně snižoval glykémii. Nezvyšuje totiž sekreci inzulínu, ale zlepšuje citlivost tkání vůči jeho působení. Jedním z hlavních mechanismů je, že brání nadměrné novotvorbě krevního cukru ze zásob. Projevuje se to například tím, že během noci, kdy nejíme, se nezvyšuje nadměrně glykémie tím, že by se z jaterních zásob uvolňovala glukóza. To příznivě ovlivňuje zejména ranní hodnoty glykémie, které bývají často u diabetu 2. typu zvýšené.

Metformin se dávkuje od 500 mg 1x denně až po 3 g denně. Protože jde o velké tablety, užívá se zpravidla ve 2 denních dávkách, ráno (či dopoledne) a večer. Máte-li naordinovanou dávku 2x 1 g, je logické, že byste lék měl užívat ráno a večer. Sníst ty 2 veliké tablety na noc by asi nebylo příjemné, i když by se kromě rizika zažívacích problémů asi nic nedělo.

Rovněž lék trajenta se může užívat jak v jediné, tak ve dvou denních dávkách. Existuje dokonce pevná kombinace Trajenty a metformin. Přípravek se jmenuje Jentaduetto a bere se 2x denně, typicky 1 ráno a 1 večer.

Glucophage existuje také ve formě, která má trochu delší účinek a celková dávka bývá o něco menší. Přípravek se jmenuje Glucophage XR nebo Metformin XR. Oba přípravky ale byly v poslední době nedostatkové, nebo byly k dispozici jen v určité síle.
Glucophage je možné užívat před jídlem i po jídle či s jídlem. Užívání s jídlem může zlepšovat jeho snášenlivost v zažívacím ústrojí, a proto se bere častěji tímto způsobem.

Neodpustím se ještě obvyklou poznámku: metformin je vynikající lék, ale působí dobře jen tehdy, jestliže současně dodržujete režimová opatření, spočívající v prevenci obezity, méně kalorické stravě a dostatečném tělesném pohybu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Edito, vaše hodnoty by se daly ještě nazvat uspokojivé, ale alespoň malé zlepšení by bylo ještě dobré. Nejste obézní, a tak vám nebudu navrhovat nějakou přísnou dietu, jen byste asi měla vědět, kolik sacharidů denně sníte. Podle mého odhadu by vám mohlo stačit 120, maximálně 150 g denně. Omezit byste mohla trochu příkrmy, jako jsou chléb, pečivo, brambory, rýže apod.

Vaše léčba by mohla být ještě posílena, existují dnes ještě další léky, které by k vaší kombinaci šly přidat, ale to by musel posoudit váš diabetolog, který vás zná podrobně. Některé by se možná i hodily vhledem k srdeční operaci, kterou jste podstoupila. Pro vysloveně štíhlé pacienty ve vaší situaci může být také vhodná malinká 1 dávka inzulínu s delším účinkem.

Chrom je prvek, o kterém je známo, že když je ho velký nedostatek, tak u experimentálních zvířat vzniká nebo se zhoršuje diabetes. Nedostatek chromu se však v našich podmínkách prakticky nevyskytuje, leda snad u osob, které mají závažné střevní problémy. Proto bych od jeho podávání neočekával žádné zlepšení.

Existují ale kvalitní vitaminové přípravky určené pro starší lidi. Pokud si nejsou jisti, že užívají dostatečně vyrovnanou dietu, mohou užívat třeba 1 tabletu denně či obden a tím se zajistí jejich denní potřeba. V takových přípravcích bývají kromě vitamínů zpravidla i různé stopové prvky, tedy i chrom. Přitom máte jistotu, že dávka nebude zbytečně vysoká. Jedná se třeba o přípravky Geriavit či Centrum pro starší osoby.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lenko, v současné době platí v ČR pro analoga GLP-1 preskripční omezení. Jejich cílem je nejen, aby tyto poměrně drahé léky užívali především pacienti, kteří je skutečně potřebují, ale také aby je zbytečně neužívali pacienti, kteří mají ještě jiné vhodné možnosti léčby. Někdy se to ale nekryje zcela s klinickou potřebou.

Ve vašem případě splňujete pro plné hrazení přípravku následující podmínky: máte diabetes 2. typu, jste léčena metforminem a derivátem sulfonylmočoviny (Gliclazid) v dostatečné dávce a jste hodně obézní. Jste navíc motivovaná. Nesplňujete jen jednu podmínku: máte glykovaný hemoglobin nižší než 60 mmol/mol, i když se této hodnotě hodně blížíte.

Je to trochu paradox, ale kdybyste se ještě malinko zhoršila, už by vám paní doktorka mohla lék z klidným svědomím, že neporušuje pravidla (a že jí nehrozí případný postih při kontrole) předepsat.

Nabízejí se tedy v podstatě 3 možnosti:

1) Začněte se v rámci svých možností více pohybovat. Prostudujte si tabulky složení potravin a nasaďte pořádnou dietu s omezením sacharidů. To pravděpodobně bude fungovat ještě lépe než Trulicity. Je ale možné, že takto rázný a nejzdravější postup nezvládnete.

2) Nechte si ještě jednou zkontrolovat glykovaný hemoglobin. Třeba to bude těch 60 mmol/l, nebo to bude hodně blízko. A když se k tomu připíše, jak by to pro vás bylo vhodné ....

těžko se o tom píše. Jak ale jednou léčba za těchto podmínek začne, může, ba dokonce má, glykovaný hemoglobin do 3 měsíců klesnout a pojišťovna nadále sleduje právě ten fakt, že budete mít glykovaný hemoglobin nižší. 

3) Buďte statečná a berte život takový, jaký je. Hraďte si přípravek Trulicity (dulaglutid), užívejte tento lék s maximální pečlivostí, a protože jeho cenu asi hodně pocítíte, nepokazte její efekt špatnou životosprávou, protože to by pak byly opravdu vyhozené peníze. Některá jiná analoga GLP-1 jsou možná o něco málo levnější, ale většinou se podávají 1x denně a záleží také na dávce. Na přesnou cenu byste se musela zeptat v lékárně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Indikační omezení úhrady: dulaglutid je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyšší pokles hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, dulaglutid není dále hrazen.

Příklad úhrad  Trulicity 1,5 mg inj sol 2x0,5 ml:

Maximální úhrada ze zdravotního pojištění: 414,73 Kč

Orientační prodejní cena: 1872,80 Kč

Orientační doplatek: 1458,07 Kč

Započitatelný doplatek: 1458,07 Kč

(cena přípravku může být u distributorů léčiv i v lékárnách různá, ověřili jsme v řetězci Dr.Max, že cena uváděného přípravku, kterou zaplatí nakonec pacient s podporou zdravotní pojišťovny je 916 Kč a pokud má kartu výhod Dr.Maxe pak 743 Kč, u BENU jsme zjistili cenu 917 Kč a s kartou výhod 680 Kč, pokud si ovšem pacient musí lék hradit sám, pak jeho cena u Dr.Maxe i v BENU bude kolem 1330 Kč - jsou to pouze telefonicky ověřované informace bez záruky, pro celkový přehled je třeba zjistit ceny i v dalších řetězcích, či lékárnách...)

Odpověď

Milý Oline, já se domnívám, že máte rozházený diabetes 2. typu s výrazně porušenou tkání vůči působení inzulínu, ale současně vám už také selhává vaše vlastní sekrece inzulínu. Podle všeho už nemáte žádnou výraznější nadváhu, takže byste mohl mít celkem normální dietu s menším obsahem sacharidů, např. 150 g denně. Tuto dietu byste si měl nastudovat, což znamená, že byste si nalezl vhodné příklady v nějaké knize pro pacienty o cukrovce, nebo si to nechal podrobně vysvětlit od dietní sestry či nutričního terapeuta. Je klidně možné, že ve skutečnosti jíte sacharidů mnohem více, než si myslíte. Podle mého názoru by vám měly stačit 3 denní jídla. Volně můžete zcela nesladkou zeleninu, ať již syrovou či v podobě salátů.

Měl byste vědět, že Xultophy je kombinace velmi dlouze působícího inzulínu a tzv. analogu GLP-1. Látky jsou smíchané v pevném poměru.

Tresiba je dlouze působící inzulín, naprosto stejný, jako ten, co obsahuje Xultophy.

Victoza je analog GLP-1.

Paní doktorka vám asi nechtěla už dávat Xultophy, protože jste potřeboval příliš vysoké dávky inzulínu a tím byste chtě nechtě bral i příliš vysoké dávky Victozy.

Existuje více variant, jak by se váš diabetes dal upravit, ale zcela zásadní bude mít jasný přehled o tom, kolik toho sníte a jaký je v tom obsah sacharidů. Těch 150 g denně je asi méně, než kolik nyní máte. Doporučuji tedy, abyste si takovou dietu připravil a nějakou dobu při ní zůstal.

Léky by vám měl raději upravovat lékař, který vás zná a ví o vás všechny podrobnosti. Na dálku to opravdu nejde, protože by mohla vzniknout nějaká chyba.

Obecně bych vám doporučoval zvýšit dávku (Glucophage) na 2x 1000 mg. Tresibu bych klidně nechal nadále v dávce 40 j. K Tresibě byste mohl užívat klidně i Victozu (1,2 mg), ale to by musela rozhodnout vaše paní doktorka. Před jídly (3x denně) byste mohl nadále brát Fiasp v malé dávce (třeba 5 j.), ale je možné, že při alespoň 14 dní dodržování přesné diety by ani nebyl potřeba.

Získejte si jídelníček pro diabetickou dietu se 120-150 sacharidů denně a vydržte ji přesně dodržovat aspoň měsíc. Stačí jíst jen 3x denně, svačiny vynechejte. Dostatečně pijte nesladké nápoje. Měl byste také mít pravidelný tělesný pohyb, např. náročnou chůzi se zadýcháním aspoň 30 minut denně. Jsem přesvědčen, že postupně se dostaví zlepšení.

Xultophy je pro vás asi dobrý lék. Má jen tu nevýhodu, že kombinace inzulínu a GLP-1 analogu je v něm fixní, takže při vysokých dávkách inzulínu je pak také příliš velká dávka GLP-1 analagu (tedy v tomto případě Victozy).

Pokud by vám časem stačilo zase 30 – 40 j. inzulínu, mohl byste se k tomuto léku vrátit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)