Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Stefane, opět se učím slovensky. Nemám sice k dispozici slovník, ale domnívám se, že slovo „zmiešať“ česky znamená „smíchat“ či „smísit“. Je-li tomu tak, potom byste neměl inzulíny Apidra a Fiasp mísit dohromady, např. v jednom zásobníku v pumpě či v injekční stříkačce. Každý inzulín je připraven trochu jinak a látky, které jsou v ampulkách obsaženy kromě inzulínu, nemusejí být spolu kompatibilní.

Vy jste ale měl asi na mysli, zda je možné inzulín Apidra vyměnit za Fiasp a dávat si tedy do pumpy Fiasp.

Inzulín Fiasp může být používán v inzulínové pumpě a tento způsob podání byl ověřen. Já v tom sice nevidím velký smysl, ale zkušenosti s tím nemám. Pokud máte pocit, že vám Apidra v pumpě nefunguje dostatečně, tak si spíš zkontrolujte, zda si dostatečně často měníte kanyly. Já za úplné maximum považuji 3 dny, ale doporučuji spíše 2. Potom už často vzniká v místě vpichu reakce a inzulín se nemusí vstřebávat tak, jak očekáváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Andreo, tak snad léčba diabetu neprobíhá, aby stačilo napsat 2 či 3 čísla a já bych vám odpověděl, jak se máte léčit. Pokud vám nyní poradím, budu vycházet z předpokladu, že cukrovku už máte delší dobu a kromě toho, že jste v poslední době 4 kg zhubla, dlouhodobě nehubnete a jste, řekněme, dobře stavěná, ale bez obezity. Jedná se tedy skoro jistě o diabetes 2. typu, takže bude dost času léčbu postupně vyladit.

V prvé řadě byste si měla upřesnit jídelníček a spočítat si, kolik sacharidů denně sníte. Já bych vám doporučoval tak 150 g. Příklad jídelníčku s takovým obsahem sacharidů byste našla i na našem webu.

Dále by bylo vhodné zvýšit dávku Stadametu, a to zatím na 2x 850 mg. Stadamet se v této síle vyrábí.

Při uvedené dietě a zvýšené dávce Stadametu byste si měla sledovat glykémie, a to nejen na lačno, ale také asi 1 hod. po jídle. Glykémie by pokud možno neměla stoupat nad 10 mmol/l. Situaci byste znovu zhodnotila asi za 4 týdny. Pokud by ranní glykémie byly dále nad řekněme 7 mmol/l a po jídle přesahovaly 10 mmol/l, bylo by vhodné přidat další lék. Existuje řada možností, včetně léků, které mají stejnou účinnou látku jako Stadamet a k tomu ještě něco, obojí v jedné tabletě. Takový lék by vám už ale musel předepsat diabetolog. Já bych doporučoval např. přípravky Synjardy, Xigduo nebo Vokanamet. Zase byste pak počkala několik týdnů, zda to bude dostatečně fungovat. Možností je ale více.

Kdybyste ale nadále hubla a glykémie byly přitom zvýšené, možná byste potřebovala nasadit inzulín. To bude ale potřeba hodnotit až postupně. A nezapomeňte také, že kromě diety je také důležitý tělesný pohyb.

Důležitým ukazatelem je také glykovaný hemoglobin. Pokud možno by jeho hodnota měla být do 53 mmol/mol. Vy vaši hodnotu neuvádíte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Martine, z vašich osobních dat zjišťuji, že je vám 70 let a máte přiměřenou tělesnou hmotnost. V současné době máte glykémie na lačno v normě, ale asi vám dříve byly zjištěny hodnoty zvýšené, a proto vám byl nasazen Stadamet (metformin).

Rozhodnutí, zda budete pokračovat v jeho užívání, bude záležet na vás. Stadamet je lék bezpečný a je o něm prokázáno, že zpomaluje přechod od porušené glukózové tolerance k diabetu. Má i jiné příznivé účinky, jako třeba že přispívá k lepšímu spektru krevních tuků, brání nárůstu obezity a působí protizánětlivě. Má jen málo nežádoucích účinků. Užívá se zpravidla v dávkách od 2x 500 mg po 2x 1000 mg.

Nebudete-li chtít lék užívat, není pro vás v současné době nutný. Měl byste ovšem dodržovat diabetickou dietu s omezením kalorií a sacharidů a měl byste se dostatečně pohybovat. Pokud by glykémie později stouply, mohl by být lék znovu nasazen. Pokud jste ale měl dříve hodnoty vyšší, doporučuji vám v léčbě pokračovat a to minimálně v dávce 2x 500 mg.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, dobře děláte, že se ptáte. Jéky Januvia (sitagliptin) a Trajenta (linagliptin) patří do stejné skupiny antidialektik a mají stejný mechanismus účinku. Podávání těchto léků současně je proto nevhodné, i když snad nikoliv škodlivé. Oba mírně zlepšují sekreci inzulínu i jeho účinnost, ale přitom nepodporují obezitu. Enyglid je z jiné skupiny. Ten vysloveně stimuluje sekreci a já jejímu podávání u osob s výraznější nadváhou příliš nefandím. Zlepšuje dobře glykémie a přinejmenším mírně podporuje tloustnutí. Asi bych tedy do kombinace s Januvií či Trajentou (ale jen jedním z nich) volil lék jiný, nejspíš metformin. O tom se ale musíte poradit s vašim lékařem. Glykémie na lačno 13 je hodně. Určitě byste se měla dobře seznámit s dietou (hlavně aby byla málo kalorická), ale skoro jistě budete potřebovat ještě nějaký další lék. Výběr je dnes široký. Metformin je vynikající, jen některé osoby, zejména s onemocněním ledvin, by jej brát neměly. Neměla byste se také dát odradit počátečním pocitem nevolnosti. To většinou ustoupí a je lepší dávku zvyšovat postupně. Metformin existuje také v jedné tabletě spolu se sitagliptinem (Janumet) i linagliptinem (Jentadueto).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Alo, jako už skoro obvykle začínám s dopovědí cílenou na sebe samotného, a sice to, že velmi důležitá je dieta. Člověk sám od sebe netloustne, vše je z toho jídla, i když některé stavy k tomu nabírání přímo vybízejí.

Podle všeho máte diabetes spíše jen mírně nevyrovnaný a máte nadváhu. Abyste nenabírala více, je třeba se vyhnout hypoglykémiím, ale to rozhodně nesmí být výmluva k tomu, abyste mnoho jedla. Jsou tedy pro vás vhodné zejména léky, které hypoglykémii nepůsobí.

Především lék Normaglyc, který je pro podobné situace většinou nejlepší, berete jen ve velmi malé dávce.  Asi před jídly užíváte lék Dibetix, který stimuluje sekreci inzulínu a může skutečně na rozdíl od toho Normaglycu působit hypoglykémie.

Rovněž lék Galvus hypoglykémie zpravidla nepůsobí.

Já vám proto doporučuji užívat kombinovaný lék, který obsahuje v sobě 2 látky současně, a to sice takové, které jsou obsaženy v tom Galvusu (vildagliptin) a Normaglycu (metformin). Tento přípravek se jmenuje Eucreas a podle mého názoru by se pro vás hodily tablety 50/850 jedna ráno a jedna večer včetně Lantusu na noc.

Budete-li držet vhodnou dietu, mohl by vám tento kombinovaný lék dobře posloužit a neměla byste mít ty hypoglykémie. Možností je ale mnohem více. Toto je jen jedna možnost a rozhodnout to budete muset sama se svým ošetřujícím lékařem. Možná se mu ale můj návrh bude také líbit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, pro vás je zcela zásadní věcí dieta a případně pohyb. Máte výraznou nadváhu a k tomu diabetes. Já vím, že řešit obezitu je nesmírně těžké, ale kdybyste zásadně zhubla, diabetes by se výrazně zlepšil a fungovalo by to lépe než tablety.

Glucophage je velmi dobrý lék a většinou se dobře snáší. Dávka 2x 500 mg je však pro vás stále nedostatečná. Měla byste brát alespoň 2x 850 mg, nebo raději 2x 1000 mg. Docela je možné, že budete potřebovat ještě něco k tomu do kombinace. Glykovaný hemoglobin se mění pomalu, trvá to nejméně 2 měsíce, spíše ale 3.

Zkuste tedy alespoň po nějakou dobu nízkokalorickou dietu a zvýšit ten Glucophage. Pokud vytrváte, určitě to zabere. Do kombinace by vám váš lékař mohl vybrat jednu variantu z více možností.

Protože je ale nadváha asi váš dlouhodobý problém a hubnout už jste se asi pokoušela již opakovaně, mohla by pro vás být vhodná tzv. bariatrická léčba, při které vám chirurgové trochu zmenší žaludek, takže pak máte menší chuť k jídlu. Protože máte k takovému zákroku vhodný věk, měla byste to uvážit. Nyní již existuje v ČR více pracovišť, kde se to provádí. Mohla byste při tom zhubnout i 20 kg během roku. Je dost možné, že diabetes by se vám pak upravil a nepotřebovala byste tablety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, to, že se vám podařilo zhubnout, určitě pomohlo. Tělesná aktivita a přiměřená tělesná hmotnost jsou možná důležitější, než další léky.

Glykémie na lačno 7,8 není úplně v pořádku, ale ujde to. Nejlepší by bylo, kdybyste měla svůj osobní glukometr a občas se měřila i po jídle. Tím byste si ověřila, že vám glykémie během dne nestoupá na příliš vysoké hodnoty.

Vaše pravidelné vyšetření by ale mělo zahrnovat také stanovení glykovaného hemoglobinu, a to minimálně 1x, ale lépe aspoň 2x ročně. Normální hodnota je asi 40 mmol/l. Pokud byste měla hodnotu do 45 – 50 mmol/l, bylo by to možné považovat za velmi dobrý výsledek. Hodnoty nad 60 bych už považoval u vás za příliš vysoké. Glykovaný hemoglobin, a vy byste to měla vědět, je ukazatel dlouhodobý, minimálně 2měsíční, takže odráží všechny vaše hodnoty v tomto období.

I tak by se mohla vaše léčba trochu znintenzivnit. Kromě již vyše uvedeného doporučení by se mohl přidat některý z dalších vhodných léků, např. do kombinace s Glucophage by se hodil léky Synjardy či Xigduo (oba v sobě obsahují také metformin, což je látke obsažená v Glucophage), takže byste měla obě látky v jedné tabletě.

Jinak vás ještě upozorňuji, že léky Tulip a Sortis obsahují oba stejné složky, takže se oba zároveň nepodávají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Milane, hodně záleží na tom, jakou máte hmotnost a zda máte nyní sklon k obezitě. Když jste se mě ptal minule, vážil jste 85 kg, a to jste zhubl asi ze 105 kg po těžké atace zánětu slinivky břišní.

Máte-li nyní nadváhu, bude dobré, když budete pokračovat s tím Glucophage, já bych nyní doporučoval maximálně 2x 1000 mg. Vy to uvádíte dost nejasně. Tablety 1500 mg podle mého názoru nejsou.

Pokud nejste spokojen se svými glykémiemi (a nejsou opravdu ideální), je možné ještě velmi mírně zvýšit Lantus a trochu ubrat sacharidů v dietě. Jste-li ale nyní již štíhlý, budete možná nyní potřebovat ještě i malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly, např. Apidra či Actrapid 4 až 6 j., dále podle glykémií.

Připomínám, že si musíte pravidelně měřit glykémie během dne. Pokud byste pak užíval více denních dávek inzulínu, mohl by pro vás být vhodný i senzor glykémií, který se vpichuje přes kůži. Vhodný by byl zejména Freestyle Libre. Jeho použití je poměrně jednoduché. Ukazuje hodnoty cukru kdykoliv během dne a podle toho můžete volit dávky jídla i dávky inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale, mně se zdá doporučený postup vašeho lékaře správný. Mohu se pokusit poslat vám k tomu krátký komentář.

Diabetes 2. typu vzniká kombinací dvou poruch, jak se ostatně můžete dočíst i na našich stránkách. První porucha spočívá v porušené účinnosti inzulínu. U některých lidí, zvláště s nadváhou, málo se pohybujících a nedodržujících dietní opatření, je tato porucha velmi výrazná. Druhá porucha spočívá v nedostatečné vlastní produkci inzulínu. Ta nějakou dobu ještě postačuje a je schopná čelit zvýšeným tělesným nárokům  při nedostatečné účinnosti inzulínu. Potom se ale buňky, které mají produkovat inzulín, „unaví“ dlouhodobým bojem, nebo dokonce zanikají.

Vy nemáte, alespoň nyní, výraznější nadváhu a začal jste se více pohybovat a držet dietu. Za těchto okolností se vaše potřeba inzulínu snížila a můžete ještě vystačit se svojí vlastní produkcí. Musíte k tomu ale užívat tablety, držet přísnou dietu – a ještě stále to nestačí, protože vaše vyrovnání diabetu není dostatečné, i když také není vysloveně špatné. Je dost pravděpodobné, že vaše produkce inzulínu se příliš nezlepší a nakonec budete inzulín potřebovat stejně.

Máte tedy možnost dále zpřísnit dietu, nepřestávat cvičit a možná ještě přidat jiný druh tablet, které rovněž snižují glykémii. Mohlo by to takto fungovat, alespoň nějakou dobu. Mohlo by to být také za cenu určitého kompromisu: nebudete si sice muset píchat inzulín, ale budete brát řadu jiných léků a ještě k tomu vaše vyrovnání diabetu stejně nebude dostatečné.

Druhou možnost, a podle mého názoru přirozenější, představuje nasazení inzulínu, který vám evidentně chybí. Pan doktor vám doporučil malé dávky rychle působícího přípravku před jídly a dále jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Tento způsob léčby by měl vést k poměrně rychlému zlepšení vašeho diabetu. Neměl byste ale opouštět vaše dietní snažení, aby se dávka inzulínu nemusela postupně zvyšovat a aby vám pak nehrozila obezita. Zjistíte, že podávání inzulínu moderní pery není příliš zatěžující, jen na to člověk musí myslet. Vaše beta buňky ve slinivce břišní si trochu uleví a zotaví se. Možná se potom ukáže, že inzulínu vám bude stačit jen málo, možná bude moci vysadit dávky před jídlem a používat jen ten dlouhý inzulín. Rozhodně tím nic nezkazíte a neohrozíte vaši možná planou naději, že to bez inzulínu půjde dlouhodobě. Kůň, který má táhnout těžký náklad, vydrží déle, když mu trochu pomůžete, a nikoliv když ho budete stále větší silou pobízet a šlehat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lenko, optimální podmínky pro skladování inzulínu jsou v ledničce při stabilní teplotě mezi 2 – 8 °C. Při této teplotě by měl inzulín vydržet zcela stabilní po celou dobu použitelnosti, která je uvedena na krabičce. Ve skutečnosti vydrží o dost déle, ale za to již výrobce neručí.

Výrobce dále uvádí a má ověřeno, že pero či ampulka, které pacient již načal a používá, vydrží při pokojové teplotě (10 až asi 25  °C, ale raději do 22 °C) do spotřebování, zpravidla maximálně jeden měsíc. Jinými slovy, pacient si může načaté pero např.  nosit s sebou nebo je mít doma na polici. Inzulín v peru snese také blízkost lidského těla, tedy např. nošení v kapse či tašce.

Je třeba dbát na 2 důležité věci:

1. Běžné ledničky nemají stabilní teplotu a hodnoty nezaznamenávají. Může se tak stát, že když např. do ní vložíte větší množství nezchlazeného jídla, lednička začne intenzivně pracovat a chladit. Díky tomu může v blízkosti chladících desek docházet k přechlazení a případně i k chvilkovému mrznutí. To by inzulínu mělo vadit. Proto se inzulín má v skladovat horních poličkách, ale nikoliv hned u mrazáku, je-li ještě přítomen u starších typu a člověk nemá mrazák oddělený. Inzulín nesmí zmrznout, a to se týká i pera již používaného, pokud by jej člověk nosil např. v zimě venku a čouhalo by z kapsy.
2. I v pokoji může dojít k nadměrnému vzestupu teploty, např. blízko kamen či v místě, kam náhle začne svítit prudce slunce.

Nejlepší je tedy skladovat načaté pero na bezpečně chladnějším místě v místnosti, např. v pouzdru na nižší poličce. Je ale také možné jej v pouzdru ukládat na noc do lednice, pokud jsme si jisti, že tam opravdu nebude mrznout. Nízká teplota do 1 st. °C načatému inzulínu nevadí. Je to ale někdy málo pohodlné běhat pro něj třeba 4x denně do ledničky.

Pro ochranu inzulínu existují speciální transportní krabičky. Je to ale spíš vhodné pro lidí cestující na hory nebo naopak do horkých krajin. Inzulín může být např. ohrožen zapomenutý v automobilu, pokud na něj pálí slunce. Pak by se ta chladící krabička hodila, ale já bych raději radil vzít ho s sebou, abych měl jistotu, v jaké teplotě se pohyboval.

Já bych z toho v případě vaší matky nedělal problém: Inzulín do horní poličky v ledničce (pokud není hned naproti mrazícímu boxu uvnitř téže ledničky), používané pero nechávat v běžném pouzdru na poličce v místě, kam během dne nemůže pálit slunce. Více netřeba se starat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha