Cukrovka a léky

Odpověď

Milá paní Jiřino,

výčet vašich diagnóz je opravdu pro jednoho člověka dost široký. A k tomu ten diabetes, který samozřejmě všechno zhoršuje a jeho dostatečná léčba je určitě velmi důležitá. Protože jste spíše štíhlá, tak se domnívám, že pomocí diety toho dosáhnout příliš nepůjde. Metformin pro vás asi opravdu není vhodný a Januvia stačit nebude. Pro vaši polyvalentní alergii bude také každý nový lék představovat další riziko. Protože ale glykémii míváte vysokou, tak jsem přesvědčen, že to, co vám nejvíc chybí, bude nejlépe účinkovat a zároveň by mohlo být nejbezpečnější, je inzulín.

Závažná alergická reakce na inzulín je velmi vzácná. Inzulín je přirozená látka, která se vyskytuje ve vašem těle. Alergická reakce na inzulín je zdaleka nejčastěji způsobena nikoliv inzulínem, ale dalšími přídavnými látkami, které se do ampulí inzulínu přidávají, aby byl inzulín stabilní. Reakce se může projevit po jednom přípravku, zatímco jiný můžete tolerovat dobře. Podle mého názoru se inzulínu nevyhnete. Léčba by se ale měla zahájit v nemocnici a měla byste být na jeho podání připravena. Ostatně, brzy podstoupíte operaci a při ní vám určitě podají řadu léků, z nichž většina může být z hlediska možné alergické reakce více rizikových, než inzulín.

Navrhuji tedy, abyste v nemocnici dostala zkusmo lidský inzulín, např. přípravek Novorapid. Ten se dává podkožně, ale je možné podávat jej také nitrožilně. Pokud ho budete tolerovat, budete asi později potřebovat ještě nějaký jiný typ, který má delší působení. Z nich bych volil inzulín Lantus, který se většinou dává na noc. Vše by se ale mělo zkusit pod lékařskou kontrolou. Inzulín by mohl dobře nahradit všechny ostatní antidiabetické léky, tedy i Januvii. Moc vám držím palce, aby operace proběhla dobře. Věřím tomu, že inzulín budete snášet dobře a že je to to, co potřebujete nejvíce. Jistý si pochopitelně být nemohu, ale šel bych do toho sice opatrně, ale s odvahou. Inzulín je životně důležitý a často to bez něho nejde. Jenom na vaše dřívější reakce všechny lékaře dopředu upozorněte a zároveň se vyhněte všem ostatním lékům, které nejsou zcela nezbytné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marie, máte zjevně diabetes 2. typu spojený s nadváhou a jste ještě mladá. Proto pro vás důležitá zejména úprava životosprávy, a to dlouhodobě. Příjem potravy jste asi již výrazně snížila, protože hezky hubnete, nicméně nejtěžší bude vytrvat a nevracet se ke starým zvykům. Také byste se měla co nejvíce pohybovat, asi by bylo vynikající, kdybyste se náročnější fyzické námaze (např. velmi rychlé chůzi či cvičení v tělocvičně) věnovala 60 min. denně. To bude mít pravděpodobně lepší efekt, než řada léků.

Mezi nimi je metformin na prvním místě. Další léky se přidávají, pokud tato léčba nestačí, nebo pokud pacient metformin prokazatelně netoleruje. Existuje více přípravků metforminu, možná byste mohla zkusit nějaký jiný, např. s označením XR. 500 mg je ale dávka nízká, většinou je potřeba ji zvýšit. Snášenlivost se většinou postupně zlepšuje a určitý pocit nevolnosti nemusí být úplně na škodu vzhledem k potřebě hubnout.

Jinak ale, pokud je vše řádně zdokumentována, je možnost nasadit i jiné léky, kterých je dnes dostatek. Z účinných látek mohu jmenovat např. pioglitazon, některý z gliptinů, glifloziny, glinidy, analoga GLP-1. Na některé z těchto léků se musí doplácet, pokud pacient nesplňuje preskripční podmínky pro plné hrazení. To u některých bude váš případ, ale na druhé straně, jde o vaše zdraví, a tak by se to vyplatilo. Zdůvodnění intolerance metforminu by pomohlo, nicméně i tak vám doporučuji pokusit se na metformin „zvyknout“ a případně k němu přidat další lék.

Také nevylučuji, že by pro vás mohla být vhodná i tzv. bariatrická léčba, jež spočívá v chirurgickém zákroku na zažívacím ústrojí. Po něm se diabetes zvláště v lehčím stádiu výrazně zlepšuje a někdy se téměř zcela upraví. Provádí se to většinou u mladších osob, které se obtížně potýkají s obezitou, ale mají dobrou motivaci a jsou ochotné spolupracovat. Léčba je většinou provázena i vynikajícím efektem kosmetickým.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane Václave, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Ozempic 0,25 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pouze za určitých podmínek. Ty jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv, který výši úhrady a její podmínky určuje, stanoveny před zahájením terapie takto: "Ozempic je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 60 mmol/mol.". To znamená, že přípravek Ozempic pojišťovny hradí u pacientů, kteří již byli léčeni jinými léky uvedenými v podmínkách úhrady a tyto léky podávané po dobu nejméně tří mesíců v maximálních dávkách, které pacient toleroval, nevedly ke kompenzaci diabetu. Nadto přípravek Ozempic mohou předepisovat pouze lékaři specialisté (diabetolog, internista, endokrinolog). V tomto případě je ale na přípravek Ozempic poměrně vysoký doplatek. Protože z léčby přípravkem Ozempic mají největší prospěch pacienti s nadváhou určil Státní ústav pro kontrolu léčiv pro tyto pacienty tzv. zvýšenou úhradu, avšak pouze za podmínky obezity II. stupně (s body mass indexem nad 35), pak je doplatek mnohem nižší. Ve zvýšené úhradě mohou přípravek Ozempic předepisovat pouze diabetologové.

Nevím jak to přesně bylo ve Vašem případě, ale pokud Vám v lékárně sdělili, že si lék budete platit v plné výši, pak jej buď předepsal lékař jiné specializace, nebo Vám lékař vyznačil na recept "hradí nemocný", případně nesplňujete podmínky pro úhradu zdravotními pojišťovnami.

Státní ústav pro kontrolu léčiv podmínky úhrady pro přípravek Ozempic stanovil docela přísně a vyhradil jej pouze pro pacienty, u kterých běžně používané léky nemají dostatečný efekt, důvodem je nepochybně vysoká cena terapie. Nemohu posoudit, zda jste tyto podmínky splnil, protože to nevím, je to ale nepochybně známo Vašemu lékaři. Doporučil bych Vám proto obrátit se na Vašeho lékaře, který přípravek Ozempic předepsal, měl by jste od něj získat úplnou informaci, z jakého důvodu si máte platit lék v plné výši. Můžete se také obrátit na Vaší zdravotní pojišťovnu, aby Vám zajistila náležitou zdravotní péči, neboť to je její povinností, případně aby Vám vysvětlila z jakého důvodu nemáte na tuto částečně hrazenou péči nárok. Vše ale záleží na Vašem konkrétním zdravotním stavu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milá Michaelo, váš přítel má pravděpodobně diabetes trvající poměrně krátkou dobu. Cévní a neurologické komplikace diabetu se vyvíjejí řadu let, a tak je nepravděpodobné, že by u něho byly již vyvinuté. Únava, slabost, neurologické obtíže i porucha erekce mohou provázet nově zjištěný diabetes v důsledků nevyrovnaného metabolismu, ale to se zpravidla poměrně rychle upraví po zaveden správné léčby.

Je ale také možné, že váš přítel měl diabetickou poruchu již delší dobu, ale nevěděl o tom. Porucha se často pojí s nadváhou (diabetes 2. typu) a průběh komplikací zhoršuje také příjem alkoholu a kouření. Váš přítel ale nemá nadváhu.

Bylo by dobré, kdyby přítel přistupoval ke svému onemocnění aktivně. Je potřeba dodržovat vhodnou dietu a pravidelně si měřit glykémie na lačno i po jídle. Pokud by se dal vyloučit diabetes 1. typu a glykémie byly opravdu blízko normy, mohl by se pokusit dávky inzulínu snižovat a užívat antidiabetické léky v tabletách. Důležité ale je, aby měl diabetes opravdu dobře vyrovnaný. Pak by se dalo očekávat, že jeho problémy postupně ustoupí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, odpovídáme se zpožděním, toho jsme si vědomi. Takže jde spíše o poučení pro příště. Jak morální, tak i s vysvětlením.

Logicky byste samozřejmě mohl očekávat větší působení než obvykle. Proto byste si měl zejména kontrolovat glykémii asi po jedné hodině, a to celkem po dobu působení rychlého inzulínu, tedy asi 4-5 hod. Pokud by glykémie i po obvyklém jídle výrazněji klesala, měl byste si včas vzít něco sacharidového navíc. Také bych vám neradil po dvojnásobné dávce vyrazit na nějaký výlet spojený s fyzickou zátěží.

Jinak ale bude samozřejmě záležet na tom, jak velkou celkovou dávku jste si dal a jak obvykle na inzulín reagujete. Máte výraznou nadváhu a z toho usuzuji, že máte spíše diabetes 2. typu, nikoliv typu jedna (mohu se ale mýlit). Proto předpokládám, že budete mít spíše sníženou citlivost na inzulín. Někteří obézní pacienti užívají poměrně vysoké dávky, a pokud ji omylem vynechají, často se nic zvláštního nepřihodí. Stejně tak je možné, že na zvýšenou dávku nijak mimořádně nebudete reagovat.

Něco jiného by bylo u jinak dobře vyrovnaného pacienta s diabetem 1. typu. V takovém případě by opravdu hrozila hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, vaší mamince evidentně chybí inzulín, který ovšem nyní dostává injekčně. Celková jednorázová dávka je celkem vysoká. Vůbec ale neuvádíte, jak léčba funguje.

Metfogamma může být nadále lék vhodný, protože zlepšuje citlivost vůči inzulínu. Možné je také pokračovat s Glycladou. Ta ale stimuluje sekreci inzulínu, což asi příliš nyní nefunguje. Rozhodnutí o léčbě závisí především na tom, jak má vaše maminka diabetes vyrovnaný a případně zda nadále hubne. Důležité také je vědět, zda by byla schopna provádět složitější inzulínovou léčbu, případně zda by jí v tom příslušníci rodiny pomáhali. Nejlepší by asi bylo zařadit pravidelné měření glykémie alespoň 3x denně a před jídly podávat také malé dávky rychle působícího inzulínu, případně dávku Lantusu podle efektu mírně snížit. To ale není možné provést bez spolupráce s diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Amaryl je poměrně silný preparát, který zvyšuje uvolňování inzulínu ze slinivky a to po dobu 24 hodin. Pokud máte menší přísun sacharidů (přílohy) nebo více pohybu může se stát, že hladina cukru klesá pod 4,0 mmol/l. To je již hypoglykémie. V léčbě cukrovky se snažíme vybírat léky tak, aby hypoglykémie nevznikaly.

To, že vám cukr vyskočí po jídle je dáno tím, že inzulín se po podání Amarylu uvolňuje po celých 24 hodin bez navýšení v době jídla, proto trvá déle než se hladina cukru po jídle opět ustálí. V případě hypoglykémií obvykle volíme jiný způsob léčby, konkrétní volba léku je ale závislá na více proměnných. To je nutné probrat s vaším lékařem na diabetologii.

Pokud Vám Amaryl předepisuje Váš obvodní lékař, doporučila bych vám navštívit diabetologickou ambulanci, kde se na léčbu cukrovky specializují.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Miroslavo, ano, je to dobrá kombinace. Glucophage SR obsahuje lék metformin a Jardiance lék empagliflozin. Existuje i pevná kombinace obou léků v jedné tabletě, jmenuje se Synjardy.

Jardiance má více příznivých efektů, ale zejména snižuje glykémii tím, že zvyšuje vylučování glukózy do moči. Proto je potřeba dbát na zvýšenou hygienu intimních partií, aby ani kapka nezůstávala, protože cukr mají rády kvasinky, a ty by vás mohly potrápit. Ale věřím, že o tom jste dostala potřebné poučení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Karle, bylo by nesprávné vám dát nějaké přímé doporučení, protože o vašem zdravotním stavu toho vím opravdu velmi málo. Neuvádíte nic o svém diabetu ani o krevním tlaku. Zmiňujete tlak v dolních končetinách a otoky, ale nemohu mít představu, jak závažné ty otoky jsou.

Mírné otoky kolem kotníku k večeru, pokud vás přímo neobtěžují v obuvi nebo nezvyšují riziko poranění nohou z utažené obuvi, nemusejí příliš vadit. Jako první doporučení se udává omezení příjmu kuchyňské soli, která nás jinak doprovází skoro ve všech potravinách, ale v některých je její obsah obzvlášť velký: např. v minerálkách, polévkách, uzeninách, v přisolovaném pečivu, v mnoha sýrech.

Druhým opatřením používání měkkých kompresivních obvazů od chodidel po bérec a to tak, aby jejich tlak byl vyšší dole a postupně se snižoval směrem nahoru. Posloužit mohou také kompresivní ponožky, které jsou k dostání ve zdravotnických potřebách. Pomoci také může chvíle klidu během dne v leže.

Dalším krokem je používání diuretik,  která snižují obsah soli v těle a tím i snižují množství vody. Vy již užíváte lék Tenoretik, který obsahuje diuretikum chlortalidon. Po poradě s vaším lékařem by mohlo být vhodné užívat druhou součást tohoto léku odděleně (atenolol) a místo druhé součásti byste mohl s opatrností užívat účinnější diuretikum, např. Furon.

Otoky ale mohou mít různé příčiny. Proto bude opravdu lepší, když se poradíte se svým lékařem, aby vám stanovil léčbu na míru.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Hano,

podle vašich stručných údajů usuzuji, že máte tzv. syndrom inzulínové rezistence, jehož hlavními součástmi jsou: obezita, zvýšený krevní tlak, zvýšené hladiny krevních tuků a zejména porušený účinek inzulínu, který může vyústit až v diabetes 2. typu.  Podrobněji, doufám ale, že srozumitelně, se o tom můžete více dočíst na našich stránkách:

https://www.cukrovka.cz/inzulin-a-inzulinova-rezistence

Tato porucha je základem pro vývoj pozdních komplikací, a proto se vyplatí ji věnovat pozornost a „léčit“ soustředěně všechny její součásti. Ve vašem případě užíváte léky na zvýšený krevní tlak a zvýšenou hladinu cholesterolu. Vaše tělo v současné době již nedokáže čelit snížené účinnosti inzulínu, a to se projevuje zvýšenými hodnotami glykémie.

Dá se říci, že všechny poruchy dobře reagují na základní opatření, kterými jsou dostatek tělesného pohybu a snížení kalorického příjmu. Kromě zbytečných živočišných tuků byste měla také omezit celkovou spotřebu sacharidů. Pro vás by bylo vhodné jejich množství do 150 g za den, přičemž je nutné zahrnout jejich podíl ve všech složkách stravy (včetně např. polévek a omáček). Toto opatření sice může fungovat, ale v praxi bývá užitečné tělu ještě více pomoci a zařadit také metformin (je v léku Stadamet), který zlepšuje citlivost tkání na působení vašeho vlastního inzulínu. Tento lék má navíc řadu příznivých účinků jak na tělesnou hmotnost, tak také na spektrum krevních tuků. Je velmi dobře ověřen a je prokázáno, že u porušené glukózové tolerance brzdí vývoj směrem ke zjevnému diabetu. Proto vám tento lék doporučuji, i když fyzická aktivita a přísná dieta by možná mohly stačit. Není důvod čekat, až cukrovka bude mít svoje příznaky. Potom již budete potřebovat kombinovanou léčbu. Lépe je takovému vývoji předejít.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)