Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Tomáši, metformin je celosvětově základním lékem pro léčbu diabetu 2. typu. Další léky se k němu mohou přidávat, pokud efekt není dostatečný. Výjimečně se stává, že někteří pacienti metformin prokazatelně nesnášejí, a pak lze vybrané léky nasazovat i bez současného metforminu. Dapagliflozin se může nyní přidávat i při léčbě inzulínem.

Z velké části jde o omezení ekonomického charakteru, protože Forxiga je přípravek mnohem dražší. Jeho podávání v monoterapii je možné (proto je to možná uvedeno v letáku), ale je to většinou zbytečné, když může stačit metformin. To je důvod, proč jej nyní zdravotní pojišťovny u nás nehradí bez současné léčby metforminem, který prokazatelně nepostačuje. Jste-li ochoten si za něj doplatit, může vám ho ale lékař předepsat i bez metforminu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Drahomíro, pokud na základě zhodnocení vašeho zdravotního stavu a dosavadní léčby diabetolog usoudí, že by pro vás analog GLP-1 byl vhodný, může vám jej předepsat a lék bude hrazen zdravotní pojišťovnou.

Existují ale určitá preskripční omezení, a to především: Pacienti mají nejprve alespoň několik měsíců užívat základní lék metformin v dostatečné dávce. Pokud tento lék není dostatečně účinný, může se k němu přidat analog GLP-1. Pokud by ale nedošlo do 3 měsíců ke zlepšení výsledků, nemohl by již dále být tento lék hrazen ze zdravotního pojištění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Evo, z vašich velmi stručných informací nemohu posoudit, zda by pro vás analog GLP-1 byl vůbec vhodný. Tyto léky se podávají zejména u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou. Aby tyto léky mohly být plně hrazený, je třeba prokázat, že dosavadní léčba metforminem nebo pioglitazonem nebyly dostatečně účinné. GLP-1 analog se potom používá v kombinaci s nimi. Existují také fixní kombinace inzulínu spolu s analogem GLP-1 v jednom peru. Ale i pro tyto léky platí preskripční omezení. Především je nutné prokázat, že dosavadní léčba inzulínem spolu s metforminem či pioglitazonem nebyla dosti efektivní.

Protože analogu GLP-1 vedou u některých lidí k příznivému zhubnutí, požadují je někdy i lidé, kteří ani nemají diabetes. V tom případě si ale musejí lék zaplatit (i tak je jen na předpis) a měsíční cena je asi 3000 Kč.

Já si myslím, že inzulín Ryzodeg je pro vás dobrý. Je to moderní a kvalitní inzulín a paní doktorka tím rozhodně na vás nešetří. 

Máte jenom mírnou nadváhu a pravděpodobně skutečně potřebujete mírnou inzulínovou podporu. Vyrovnání diabetu máte uspokojivé a dalšího zlepšení bych se pokoušel dosáhnout jednak přidáním metformin (který asi berete) a zpřísněním diety. Pokud by ani pak nebyly vaše výsledky úplně dostačující, paní doktorka by vám mohla předepsat analog GLP-1 k tomu a vy byste nemusela nic doplácet.

Investujte nyní raději peníze do zdravé stravy s dostatkem zeleniny a vitamínů a vlákniny a s omezením kalorií.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, metformin je velmi dobrý lék, ale existují také případy, kdy by se neměl podávat. Jsou to např. těžší porucha ledvin, jater či závažnější plicní onemocnění. Možná tedy k vysazení tohoto léku měla paní doktorka dobrý důvod. Nasadila vám velmi malé dávky inzulínu, to proto, abyste neměl hodnoty naopak příliš nízké. Nyní bude možné dávky podle potřeby postupně upravit. Máte-li např. nyní hodnoty trochu zvýšené, mohl byste místo 2x 4 j. zkoušet 2x 6 j. a dále zase podle glykémií.

Jinak ale kromě metforminu existují i jiné možnosti, ale inzulín je přirozená látka a nic se s ním nezkazí, pokud jej budete užívat správně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Anno,

Xultophy je kombinovaný přípravek, který obsahuje velmi dlouze působící inzulín a zároveň lék liraglutid, který podporuje účinek inzulínu a pomáhá k hubnutí. Je to velmi dobrá kombinace, ale nemusí pro všechny pacienty stačit. Někdy je k tomu nutné přidávat také rychle působící inzulín před jídly.

Protože přece jen máte nadváhu, moc bych vám doporučil znovu přehodnotit vaši dietu. Důležité je, abyste pokud možno měla v jídle málo kalorií a abyste omezila příjem sacharidů. Sacharidy pochopitelně nejsou jenom v ovoci a sladkostech, ale je to hlavní součást zejména pečiva, brambor, těstovin, rýže a podobně. Tato jídla byste měla rovněž hodně omezit tak, abyste za den měla 120 až 150 g sacharidů.

Xultophy má dlouhý účinek a změna dávkování se projevuje až za několik dní. Používá se do celkové dávky asi 40 j., maximální dávka je 50 j. denně. Pokud by tedy těch 40 j. nemělo po týdenním zkoušení dostatečný efekt, asi byste potřebovala přidat další léky, nejspíše ten krátce účinný inzulín. Metformin asi již užíváte, nevím.

Existuje více dlouhodobě účinných inzulínů, např. Toujeo. O případné změně ale musí rozhodovat lékař, který zná váš zdravotní stav. Já si ale myslím, že Xultophy by měl fungovat dobře, jen je asi potřeba omezit to množství sacharidů v dietě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane, nevím přesně, jaký máte typ diabetu, ale typuji si na typ 2, protože máte takovou nadváhu. Nevím také, zda si dáváte inzulín vícekrát denně, asi ano. Máte dávku dlouze působícího inzulínu poměrně vysokou, a proto bych se zpočátku snažil dávku zatím nezvyšovat. Měl byste zejména snížit příjem sacharidů k večeři a potom už nic pokud možno nejíst, případně jít ještě večer na procházku (v dnešní době raději se psem). Pokud se jedná o diabetes 2. typu, hodil by se také metformin, např. zatím 2x 850 mg. To by musel ale posoudit váš diabetolog, který zná váš zdravotní stav.

Samozřejmě by také zabralo zvýšení dávek inzulínu. To by ale mohlo dále podporovat nárůst obezity, a tak bych raději vyzkoušel poctivě nejprve tu první možnost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jirko, metformin je velmi dobrý a osvědčený lék. U vás asi funguje, protože glykémie udáváte dobré. Glifloziny, když je to potřebné, lze je s metforminem výhodně kombinovat. Jen vy asi momentálně žádný další lék nepotřebujete. Metformin je účinný lék a má řadu dalších pozitivních efektů. Pokud by metformin nestačil, tak glifloziny připadají v úvahu do kombinace, ale jsou i jiné možnosti. Zatím bych se do změny nehnal, třeba se to později bude ještě hodit. I pojišťovna má svá kritéria pro hrazení těchto drahých léků. Především by bylo nutné doložit, že metformin vám nepostačuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, především bych hledal jinou příčinu otoků, než užívání inzulínu Ryzodeg. Asi by pro vás bylo vhodné omezení soli v dietě a použití nějakého diuretika. Jinak by pro vás nějaký analog GLP-1 mohl být vhodný a nemusela byste na něj nic doplácet. Není to běžné u pacientů léčených pro nádorové onemocnění střeva, nicméně obezita je také závažná věc a je potřeba s tím něco dělat. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý pane Jiří, Váš opravdu stručný dotaz svědčí o tom, že byste měl podstoupit podrobnější edukaci o léčbě diabetu. Edukovat by vás měl váš diabetolog, diabetologická sestra či případně edukační sestra. Existuje také řada edukačních materiálů např. i na našem webu, existuje řada publikací vhodných pro pacienty s diabetem.

Nelze totiž vám bez podrobnějších znalostí vašeho zdravotního stavu, léčebného plánu,  dietních zvyků apod. vydat nějaké doporučení. Cílem edukace je naučit pacienty, aby si na podobnou otázku, jakou kladete, uměli v konkrétní situaci odpovědět sami. Podle naměřených glykémií, plánovaného jídla a plánované tělesné aktivity by měl pacient umět flexibilně upravovat dávky inzulínu. To platí zejména pro pacienty s diabetem 1. typu nebo diabetiky 2. typu, kteří mají více denních dávek inzulínu.

U obézních pacientů je např. lepší než zvyšovat dávky inzulínu ubírat jídlo nebo zařadit více tělesné aktivity.

Měl byste vědět, v jakém rozmezí by se během dne měly pohybovat vaše glykémie a podle toho řídit dietu, pohyb a inzulín. Většinou usilujeme o to, aby se glykémie pohybovali mezi 4 a 10 mmol/l během dne a nebyly pokud možno příliš často vyšší ani po jídle. Pokud glykémie nečekaně vystoupí, např. na 15 mmol/l a vy přesto hodláte jíst, měla by se nejprve glykémie snížit extra malou dávkou inzulínu a pak teprve podat pravidelnou dávku. Nebo je také možné dát dávku o něco vyšší, ale jídlo odložit, dokud glykémie neklesne. Je to opravdu velmi individuální a pacient v tom potřebuje výcvik.

Mnozí pacienti s diabetem 2. typu si dávají jen jednu dávku inzulínu na noc. Cílem je, aby ráno měli glykémii řekněme mezi 5 a 7 mmol/l a přitom neměli během noci hypoglykémii. Když mívají glykémii vyšší, např. 10 mmol/l ráno, zpravidla se doporučuje příští večerní dávku mírně zvýšit, např. o 4 j. a otestovat to během několika dnů.

Existují situace, kdy by pacient rozhodně s příliš vysokou glykémií měl něco udělat. Měl by také ale přemýšlet, proč k tomu došlo. Při nevysvětlených hodnotách okolo 20 mmol/l, když vyloučíme zapomenutou dávku inzulínu nebo příliš mnoho sacharidů v dietě, by se měl pacient poradit s lékařem. Většinou se doporučuje nějaká opravná dávka navíc a když se to opakuje, tak zvýšit celkové dávkování. Ale je to opravdu individuální, dát vám takto radu na dálku by nebylo bezpečné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, ve vašem případě je zásadní problém vaše nadváha. Máte určitě velkou inzulínovou rezistenci, to znamená, že na vás jak váš vlastní tak také injekční inzulín málo působí. U jiných osob bych doporučil pořádnou redukční dietu spolu s léky, které inzulínovou rezistenci zlepšují. Teprve když se vyrovnání diabetu nepodaří zlepšit (důvodem je zpravidla nedodržování té redukční diety), tak se přidává postupně také inzulín. Ten v malé dávce spolu s dietou pomůže, ale když se kombinuje s vysokým kalorickým příjmem, tak skutečně ve vyšších dávkách obezitu jen dál stupňuje.

Vy jste ale prodělala závažné onemocnění, tak byste měla mít dietu spíš vyrovnanou a alespoň zatím byste neměla podstupovat žádnou drastickou odtučňovací kůru. Musíte se ale na to dívat rozumně a raději kalorický příjem aspoň částečně snížit. Spíš byste se měla soustředit na kvalitu, jíst zdravé bílkoviny a zeleninu a omezovat tučná jídla a přílohy, které obsahují sacharidy. V inzulínové léčbě bych vám doporučil pokračovat, ale dávky by se neměly stupňovat. Pokud by hladiny glykémie nebyly uspokojivé při běžné dávce, např. při vašem současném inzulínu ráno a večer do 20 j. 2x denně, tak bych vám přece jen doporučoval větší kalorické omezení, přinejmenším omezení sacharidů v dietě, než stupňování dávky inzulínu. Dále bych vám doporučoval lék metformin. Pokud nemáte závažné onemocnění ledvin, mohla byste jej i při vaší diagnóze užívat. Metformin zlepšuje fungování inzulínu a nepodporuje tloustnutí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)