Kolik inzulinu na jakou hodnotu vlastně aplikovat?

Odpověď

Dobrý den,

při výšce 168 cm a hmotnosti 90 kg vychází BMI přibližně 32 kg/m², tedy obezita I. stupně. U diabetu 2. typu je proto léčba, která může současně pomáhat s kompenzací cukrovky i s hmotností, určitě vhodným tématem k probrání s diabetologem.

Pokud jste již Rybelsus užívala a dávku 7 mg jste snášela dobře, ale při 14 mg jste měla nežádoucí účinky, neznamená to, že musíte za každou cenu pokračovat na 14 mg.

U původní lékové formy Rybelsusu se začínalo dávkou 3 mg jednou denně, která sloužila jako zahajovací dávka. Po jednom měsíci se dávka obvykle zvýšila na 7 mg jednou denně. Teprve pokud tato dávka nestačila k dostatečné kompenzaci diabetu, bylo možné po nejméně dalším měsíci zvýšit dávku na 14 mg denně.

Dávka 7 mg tedy byla běžnou udržovací dávkou a nebylo nutné automaticky přecházet na 14 mg. Pokud Vám při 7 mg byly glykemie a HbA1c dobře kompenzované a lék jste dobře snášela, může lékař rozhodnout, že u této dávky zůstanete.

Je ale důležité vědět, že se nyní mění síly tablet Rybelsusu. Původní dávky:

• 3 mg odpovídají nové dávce 1,5 mg,

• 7 mg odpovídají nové dávce 4 mg,

• 14 mg odpovídají nové dávce 9 mg.

Nové tablety se lépe vstřebávají, proto obsahují menší množství semaglutidu, ale jejich účinek má být odpovídající. Nekombinujte proto staré a nové síly podle čísel na krabičce bez domluvy s lékařem nebo lékárníkem.

Pokud jste léčbu na nějakou dobu přerušila a chcete Rybelsus znovu začít užívat, nedoporučuji sama automaticky nasadit dávku, kterou jste užívala dříve. O vhodném znovuzahájení léčby a dávce se poraďte se svým diabetologem, zvlášť když jste na vyšší dávce měla potíže.

Rybelsus se užívá jednou denně nalačno, nejlépe ráno, protože tak je zajištěno 6 - 8 hodinové lačnění před užitím, tableta se užívá celá a zapije se malým množstvím vody do max. 120 ml. Před jídlem, pitím nebo užitím dalších tablet je potřeba vyčkat nejméně 30 minut.

Shrnuto: nemusíte užívat nejvyšší dávku, pokud Vám nižší dávka dostatečně pomáhá a lépe ji snášíte. Ve Vašem případě je určitě rozumné s diabetologem probrat návrat k dávce odpovídající dřívějším 7 mg místo opakovaného zkoušení dávky, po které Vám nebylo dobře.

Odpověď

Milá Evo, pokud tento pocit přetrvává a je dostatečně intenzivní, měla byste kontaktovat lékaře. Nepředpokládám to, ale mohlo by třeba jít a počínající projevy závažnější neurologické příhody, která ovšem velmi pravděpodobně by měla jen náhodnou souvislost s podáním Mounjaro.

Lék se píchá podkožně a vstřebává se v podkoží a odtud se dostává do celého těla, tedy rozhodně ne více do jedné či druhé končetiny. Rovněž podobné příznaky nepatří k známým nežádoucím efektům tohoto léku.

Odpověď

Vážená paní Hanko, přeji dobrý den,

vysazení metforminu mohlo přispět ke zvýšení hladiny cukru, ale z uvedených hodnot to nelze jednoznačně potvrdit. Záleží také na tom, zda byly 4,6 a 6,8 mmol/l naměřeny nalačno, nebo po jídle, a zda šlo o laboratorní odběr. 

Štípání po jídle a nový ekzém kolem očí bych vysazenému metforminu bez podorobnějšího vyšetření nepřisuzoval. Kožní reakce se mohou objevit i při užívání Mounjara. Příčina však může být i jiná.  Pokud by se ale objevilo otékání rtů či jazyka, dušnost nebo rychle se šířící vyrážka, vyhledejte ihned akutní pomoc. Objednejte se prosím v nejbližších dnech k lékařce, která Vám lék předepisuje. Řekněte jí, kdy potíže začaly, zda souvisejí s dnem injekce, nebo konkrétním jídlem, a jaká antibiotika jste užívala. Proberte s ní také kontrolní laboratorní glykémii nalačno a dlouhodobý cukr (HbA1c). Léky si sama neměňte.

Z mého pohledu je úbytek 6 kg za pět měsíců při aplikaci úvodní dávky skutečný pokrok. Úvodní dávka totiž má za cíl "připravit" organismus k lepší toleranci léčiv jako jsou inkretiny, mezi které tirzepatid (Mounjaro) patří. V klinických studií byly zaznaměnány vyšší průměrné poklesy tělesné hmotnosti, ale po opakovaném zvýšení dávky na 15 mg 1krát týdně. Pokud si stále aplikujete 2,5 mg Mounjara, tak bych Vás chtěl ubezpečit, že v klinických studiích zaměřených na redukci tělešné hmotnosti byly testovány dávky 5 mg, 10 mg a 15 mg, přičemž po dávce 5 mg poklesla průměrná tělesná hmotnost o 7,8 kg po 40 týdnech aplikace. Dávka 15 mg/týdně snížila tělešnou hmotnost průměrně o 12,4 kg.

Odpověď

Dobrý den,

rozumím tomu, že Vás současná situace velmi znepokojuje, zvlášť když jste byla několik let na předchozí léčbě dobře kompenzovaná a nyní máte po změně léčby výrazné výkyvy glykemie.

Je ale potřeba oddělit dvě různé otázky.

První je, zda Vám pojišťovna může hradit Jardiance nebo Synjardy při diabetu 1. typu. Pokud máte skutečně diabetes 1. typu, pak tyto přípravky nejsou určeny k jeho běžné léčbě. Synjardy obsahuje empagliflozin a metformin, Jardiance samotný empagliflozin. Empagliflozin patří mezi glifloziny, které se u diabetu 1. typu běžně používat nemají především kvůli zvýšenému riziku diabetické ketoacidózy. Ta může při této léčbě vzniknout dokonce i při glykemii, která není mimořádně vysoká. Proto zde nejde jen o rozhodnutí zdravotní pojišťovny, ale také o bezpečnost a schválené použití léku.

Druhá otázka je však ve Vašem případě nyní možná ještě důležitější: současné výrazné kolísání glykemie není uspokojivě nastavená léčba. Pokud skutečně naměříte po jídle hodnoty kolem 23 mmol/l a následně během několika hodin klesáte až k 2,8 mmol/l, jde o velmi výrazný výkyv, který je potřeba co nejdříve řešit s diabetologem. Opakované hypoglykemie pod 3 mmol/l mohou být nebezpečné a současně výrazné vzestupy po jídle ukazují, že je potřeba znovu posoudit dávky a časování inzulinu, množství sacharidů, korekční dávky i bazální inzulin.

Není správným řešením pouze stále zvyšovat dávky inzulinu a následně opakovaně „zajídat“ hypoglykemie. Doporučuji proto požádat diabetoložku o co nejbližší kontrolu a projít s ní záznamy ze senzoru FreeStyle Libre, zejména průběh glykemie po jednotlivých jídlech a v noci. Z dat ze senzoru lze často dobře poznat, zda je problém v dávce rychlého inzulinu, jeho načasování, bazálním inzulinu nebo v kombinaci těchto faktorů.

Současně bych ve Vašem případě považoval za rozumné ještě jednou ověřit, jak byl diabetes 1. typu diagnostikován. Diabetes vzniklý až v dospělosti může být skutečně autoimunitní diabetes 1. typu, včetně pomalu probíhající formy označované jako LADA, ale někdy může být typ diabetu zpočátku obtížné jednoznačně určit. K posouzení mohou podle situace pomoci například výsledky autoprotilátek a vyšetření vlastní tvorby inzulinu pomocí C-peptidu. Neznamená to, že Vaše diagnóza je chybná, ale vzhledem k předchozí kombinované léčbě inzulinem, metforminem a empagliflozinem je vhodné mít typ diabetu dobře doložený.

Pokud se potvrdí diabetes 1. typu, základní léčbou zůstává inzulin a je potřeba najít takové nastavení, které omezí jak vysoké glykemie, tak hypoglykemie. Pokud by se naopak ukázalo, že jde o jiný typ diabetu, mohly by se možnosti další léčby změnit.

Pokud máte nyní opakovaně glykemie pod 3,0 mmol/l, závažné hypoglykemie, při kterých potřebujete pomoc jiné osoby, nebo naopak výrazně zvýšené glykemie spojené s nevolností, zvracením, bolestí břicha, zrychleným či hlubokým dýcháním nebo výraznou slabostí, je potřeba stav řešit bez odkladu s lékařem.

Vaším hlavním cílem tedy nyní nemusí být přesvědčit pojišťovnu, aby uhradila Jardiance, ale dosáhnout bezpečného a stabilního nastavení léčby. Máte plné právo požádat svou diabetoložku, aby s Vámi příčinu těchto velkých výkyvů podrobně rozebrala a léčbu podle dat ze senzoru upravila. Pokud se dlouhodobě nedaří najít řešení, je možné požádat také o konzultaci v jiném diabetologickém centru.

Odpověď

Dobrý den,

pokud máte skutečně diabetes 1. typu, pak má vaše lékařka v zásadě pravdu: Jardiance (empagliflozin) není z veřejného zdravotního pojištění hrazen jako lék na diabetes 1. typu. Úhrada senzoru FreeStyle Libre 2 Plus s úhradou Jardiance nijak nesouvisí – pro každou pomůcku a každý lék platí samostatné podmínky.

Je však důležité doplnit ještě podstatnější skutečnost: Jardiance je pro léčbu zvýšené glykemie určen především pacientům s diabetem 2. typu. U diabetu 1. typu se běžně používat nemá, protože může zvýšit riziko diabetické ketoacidózy. Ta může při léčbě glifloziny vzniknout dokonce i při nepříliš vysoké glykemii, takže samotný údaj ze senzoru ji nemusí včas odhalit. Oficiální informace o přípravku uvádějí, že empagliflozin nemá být u pacientů s diabetem 1. typu používán. Souhrn údajů o přípravku Jardiance

Jiná situace by mohla nastat, pokud by vám Jardiance nebyl doporučen kvůli cukrovce, ale kvůli přesně definovanému chronickému srdečnímu selhání nebo chronickému onemocnění ledvin. Pro tyto diagnózy existují samostatné podmínky úhrady a přítomnost diabetu 2. typu není vždy nutná. Musel byste však splnit konkrétní zdravotní kritéria a lék by musel předepsat oprávněný specialista.

Doporučuji proto požádat lékařku o upřesnění:

• proč vám Jardiance doporučuje,
• zda je cílem léčba diabetu, srdce, nebo ledvin,
• zda u vás bylo použití tohoto léku při diabetu 1. typu pečlivě zváženo,
• a proč případně nesplňujete podmínky úhrady.

Jestli má být Jardiance užíván pouze ke zlepšení kompenzace diabetu 1. typu, nejde tedy jen o problém úhrady. Je třeba s lékařkou znovu probrat i vhodnost a bezpečnost této léčby. Inzulin si v žádném případě svévolně nesnižujte ani nevysazujte.