Obecné

Odpověď

Milá Jaroslavo, vašemu inzulínu se určitě nic nestalo. Ono je to celé trochu zamotané, ale ve skutečnosti jednoduché. Důležité je dodržovat několik zásad. Ostatní jsou doporučené věci, které ale nikdo nedělá.

Tedy:
1. Používané pero je možné skladovat při pokojové teplotě. Zásobní pera mají být v ledničce při teplotě 2 - 8 st. C. Inzulín nesmí zmrznout.

2. Před podáním inzulínu se má nejprve dát malinkatá dávka jen tak do vzduchu. Navolí se 1 jednotka, pero se nasměruje jehlou vzhůru a inzulín se vypustí do vzduchu. To je proto, že inzulín, který zbyl v jehle od poslední injekce, nemusí být plně účinný. V jehle také může být trochu vzduchu, který se takto odstraní. Je to důležité, zvláště když si lidé dávají jen malé dávky.

3. Jehlu je vhodné měnit vždy, když se vám zdá jehla tupá nebo zahnutá. Záleží na počtu denních injekcí. Může to být každý den nebo také 1x za 4 dny. Jehla se také mění, když si nejste jistá, že byla celou dobu v čistotě. Např. když vám pero upadne nebo na jehlu sáhnete rukou.

Z toho plyne, že když si nyní dáte tu jednu jednotku do vzduchu, můžete pero klidně dál používat. V inzulínu je navíc protibakteriální látka, která brání tomu, aby se tam za normálních okolností namnožily bakterie.

Nyní další zásady, které se v praxi nedodržují a bylo by dokonce těžké je dodržovat:

Jehla je určena na jedno použití. Tak to píše výrobce, aby se chránil pro případ nějaké infekce v místě vpichu. Nic jiného vám ani lékař doporučit nemůže. Kvůli tomu se dělají krytky na jehlu schválně velmi úzké, aby se špatně nasazovaly. Díky tomu se někdy stane, že pacient na jehlu někdy omylem sáhne (což u čistých rukou ve skutečnosti nevadí), nebo se dokonce o jehlu píchne do prstu, což bývá horší. výrobci jsou rádi, když se jehel spotřebuje hodně. Snad žádný pacient je ve skutečnosti nepoužívá jen jedenkrát. Ani by neměl jehel dost. Ale tupé jehly by se používat neměly.

Protože jste začátečnice, tak vám ještě připomínám: Některé inzulíny vyžadují nejprve promíchání v peru kývavým pohybem. Týká se to jen některých typů dlouze působícího inzulínu. Lékař by vás na to měl upozornit. V peru jsou 3 skleněné kuličky a vy uslyšíte jemné klapání, jak se tam převalují (netřepat!). To se ale většiny inzulínů netýká. Já většinou doporučuji jehly dlouhé 8 nebo 9 mm. U štíhlých osob mohou někdy stačit jen jehly dlouhé 6 mm. Nezapomeňte dát tu 1 jednotku do vzduchu. Injekci je lepší dát rychle. Potom zmáčkněte píst a počítejte do deseti. Teprve potom jehlu vytáhněte. Mohlo by se totiž stát, že inzulín nestačí protéci jehlou do podkoží, a pak byste část vystříkla jen tak do vzduchu.

Tak si užijte propustku a nedělejte si z toho hlavu. Injekce inzulínu jsou snadné a zvyknete si na ně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Romane, především oceňuji, že jste se „do toho pustil“, zhubnul o 4 kg a začal trénovat. To se určitě už nyní cítíte lépe. Vytrvat ale bude těžké, tak s tím počítejte a nevzdávejte to.

Ketolátky se mohou v moči objevit i u zdravých osob, když dlouho nic nejedí. U některých diet se dokonce doporučuje ketolátky sledovat jako ukazatel, že uchazeč o štíhlou figuru skutečně dostatečně drží dietu.

Jinak je tomu u diabetu 1. typu. Ketolátky se v moči objevují poměrně brzy v okamžiku, kdy pacientovi prostě chybí dostatek inzulínu. Tento typ přítomnosti ketolátek v moči je však zpravidla doprovázen také přítomností cukru v moči, většinou hodně, ale zpravidla alespoň trochu. Vy navíc máte glykémie úplně normální.

Proto bych si vsadil na to, že u vás se skutečně jedná o doklad, že dietu držíte. Jen ještě upozorňuji, že celozrnné pečivo také obsahuje sacharidy. Ty se jenom pomaleji vstřebávají ze zažívacího ústrojí.

Držím vám palce a trochu vám závidím, že jste tak úspěšný. Ale dejte pozor, jedna vlaštovka ještě jaro nedělá, v tomto případě „o jednu dírku na opasku méně.

Odpověď

Milý Milane, děkuji za zaslání vaší lékařské zprávy, po jejímž přečtení se lépe orientuji. Pro ostatní čtenáře připomenu, že již dříve jste měl diabetes 2. typu, který byl léčen pouze dietou. V roce 2015 jste prodělal těžký zánět slinivky břišní s jejím částečným rozpadem. Příčinou tohoto zánětu mohly být žlučové kameny, které mohou vést k městnání žluči a zároveň k porušenému odtoku zažívacích šťáv ze slinivky břišní. Kromě toho jste užíval kortikosteroidy pro léčbu kloubních obtíží. Kortikosteroidy ve vyšších dávkách mohou být také příčinou akutního zánětu slinivky. Jen na okraj připomínám, že dalším u nás častým vyvolávajícím faktorem je požívání alkoholu, což není váš případ.  

Akutní zánět slinivky je velmi těžké život ohrožující onemocnění. Ve vašem případě se podařilo zvládnout související těžkou infekci, ale velká část slinivky zanikla nebo se přeměnila ve vazivo. Spolu se „zažívací“ částí slinivky určitě zaniklo množství Langerhansových ostrůvků, kde se tvoří inzulín.

Zbývající část tkáně slinivky zjevně stačí k tomu, abyste neměl výrazně narušené trávení, nicméně pravidelně užíváte pankreatické enzymy jako jejich částečnou náhradu. Velmi pravděpodobně držíte dietu s omezením tuků a zcela jistě nepijete žádné alkoholické nápoje. Celá smutná situace asi vedla ke zhubnutí, což na druhé straně mohlo být dobré pro vyrovnání již dříve trvajícího diabetu. Nyní vám ale zjevně nestačí vlastní inzulín, protože Langerhansovy ostrůvky z velké části zanikly v průběhu akutního zánětu a následného hojení.

Domnívám se proto, že ve vašem případě by byla vhodná léčba inzulínem, a to zpočátku alespoň jednou injekcí dlouze působícího přípravku. Dostatek inzulínu vám totiž zjevně chybí a zbývající Langerhansovy ostrůvky se marně snaží to vyrovnat. K němu by se mohl hodit nadále Glucophage (metformin), zejména pokud máte nadváhu, což asi trochu ano. Jako bazální inzulínu byste mohl dostat např. přípravky Lantus, Abasaglar nebo, což by bylo asi nejlepší, Tresiba (působí velmi dlouze).

Pokud by malá dávka dlouze působícího inzulínu nepostačovala, budete potřebovat také malé dávky inzulínu před každým jídlem, které bude obsahovat sacharidy. Vše se budete muset dobře naučit, zejména volit dávky inzulínu podle aktuální glykémie a podle jídla, které se budete chystat sníst. To ale určitě zvládnete, když budete chtít. A pamatujte na tučná jídla a alkohol, jež obojí ohrožují zbytek vaší slinivky.

Budete se také muset poučit o možnostech hypoglykémie (příliš nízké glykémie při inzulínové léčbě). Ve slinivce břišní se totiž tvoří také hormon glukagon, který glykémie zvyšuje, když by hypoglykémie hrozila. Po zániku části slinivky vám ale také určitě chybí nejen inzulín, ale také částečně tento hormon.

Amaril asi není pro vás příliš vhodný, i když neškodí. Ten stimuluje zbývající inzulín produkující tkáň, aby se více snažila. Ona se ale asi snaží, ale víc už nemůže, a takto ji jen dále „honíte“ a unavujete. Při malé dávce inzulínu si spíš trochu odpočine a déle vydrží.

Odpověď

Milá Ivett,

Dříve než vám odpovím, upozorňuji vás na jeden dotaz umístěný na našem webu, kde můžete získat další užitečné informace (Lubomír, vyléčení cukrovky pomocí bariatrické oparace). Nebo další dotaz téhož pacienta bariatrická operace a zlepšení začínající polyneuropatie.

Jedním z hlavních mechanizmů vzniku diabetu 2. typu spočívá v nedostatečné účinnosti tělesných tkání vůči inzulínu. Beta buňky pankreatu, kde se tvoří, se snaží této snížené účinnosti čelit, ale v určitém okamžiku už na to nestačí a objeví se diabetes. Mohou se také postupně vyčerpat, takže fungují nedostatečně a dokonce zanikají.

Obezita je významným faktorem, který vede ke snížení účinku inzulínu. Protože obézní lidé většinou hodně jedí (i když to často popírají), nároky na množství a působení inzulínu se u nich dále zvyšují. Vedle toho, nadměrný tuk se usazuje nejen v zásobní tukové tkáni v podkoží, ale také různě jinde, mimo jiné také v samotném pankreatu. Ztučnělý pankreas má rovněž sníženou schopnost tvořit inzulín.

Pro léčbu diabetu 2. typu má tedy zásadní význam dosažení ideální tělesné hmotnosti a obecně snížení příjmu potravy. Pokud pacienti s lehčí formou diabetu 2. typu výrazně zhubnou a začnou pravidelně cvičit, vyrovnání jejich diabetu se zpravidla výrazně zlepší a jsou případy, kdy je dokonce možné vysadit léčbu tabletami a výjimečně někdy i inzulínem (pokud byl před tím nutný). To jsou ale výjimky, zejména proto, že jen malá část pacientů s obezitou skutečně výrazně a trvale zhubne.

V posledních 10 letech se značně rozšířilo používání chirurgických metod, které nějakým způsobem zpravují cestu potravy v zažívacím ústrojí. Tomuto postupu se říká „bariatrická léčba“.

Může se zmenšovat kapacita žaludku, utáhnout vstupní část žaludku speciální manžetou, nebo se mohou vytvářet různé zkraty, takže potrava část zažívacího traktu obchází a zkracuje si cestu, což vede ke sníženému vstřebávání živin. Bylo ale také prokázána, že tyto postupy snižují pocity hladu, a to nejen díky sytosti, kterou pacient vnímá, když se naplněný takto zmenšený např. žaludek, ale také díky působení některých hormonů, které se tvoří v zažívacím ústrojí a působí přímo na mozek.

Po bariatrické operaci převážná většina pacientů skutečně významně zhubne. U náročnějších operací může být zhubnutí velmi výrazné a dlouhodobé, u jiných někdy jen přechodné, zejména pokud pacient nakonec svoje zažívací ústrojí znovu vytrénuje nadměrnými jídly.

Jsou případy, kdy osoba váží třeba 140 kg a za této situace se u ní rozvine diabetes vyžadující léčbu kombinací tablet a někdy i inzulínu. Po bariatrické operaci pacient během 2 let zhubne na 100, ale někdy klidně i na 70 kg, a diabetes zcela ustoupí a léčba může být vysazena. Čím lehčí je diabetická porucha před operací, tím větší je naděje na kompletní ústup diabetu.

Neodvažuji si použít termín „vyléčení“ diabetu, protože kdy se potom stane, že pacient zase v následujících letech přibírá, diabetes se může znovu objevit.

Bariatrické operace se v současné době používají zejména v léčbě obezity, která pacienta ohrožuje zdaleka nikoliv jen diabetem, ale také srdečními chorobami, vysokým krevním tlakem, kloubními potížemi, jaterním poškozením a poškozením ledvin. Někdy se také provádějí na přání pacienta zejména s estetických důvodů. Dalším jasným důvodem je těžko léčitelný diabetes se špatnou citlivostí k inzulínu u pacienta s výraznou obezitou. K vymizení diabetu může skutečně dojít, ale pacient musí i po operaci trvale dbát na to, aby si operované zažívací ústrojí znovu nevytrénoval ke žravosti.

U diabetu bez obezity se tyto operace neprovádějí. Alespoň o tom nevím.

Odpověď

Milá Danielo, pokud zalistujete naší poradnou, naleznete v ním mnoho podobných dotazů. Vždy znovu opakuji, že k léčbě diabetu 2. typu máme nyní mnoho prostředků a léčbu je možné přizpůsobovat podle potřeb jednotlivých pacientů. Stále však platí, že nejdůležitějším prvkem v léčbě je úprava životního režimu. Nejvíc se to týká příjmu potravy a léčby obezity a na druhém místě zařazení pravidelného tělesného pohybu.

Obojí kromě toho pomáhá tomu, že se cítíte víc fit a předcházíte tím i jiným onemocněním.

Vaše glykémie jsou celkem v pořádku. Kromě glykémie je dobré mít v pořádku hladiny krevních tuků a také dbát na léčbu případně zvýšeného krevního tlaku.

Metformin je zpravidla první a základní lék, který se používá. Má řadu příznivých efektů a snižuje zejména glykémii na lačno. Jeho dávka se pohybuje od vašich 500 mg do 2 000 mg, někdy i 3 000 mg. 500 mg je dávka nízká a já bych vám doporučil jej tedy brát i večer. Dále byste viděla.     

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Martine, přesnou odpověď vám dát nemohu, ale rozhodně se nyní nic závažného neděje. Stálo by za to vědět, kdo v rodině má diabetes, jaký typ a v kolika letech se diabetes zjistil. Ve vašem případě je zejména důležité, zda má někdo diabetes 1. typu.

Jste velmi štíhlý a dále hubnete a nemohu si být jist, zda je to úplně v pořádku. Kdybyste ale hubl kvůli diabetu, tak by glykémie byly rozhodně vyšší. Při takovýchto hodnotách se nehubne. Po jídle máte hodnoty trochu vyšší, ale záleží také na tom, co jíte a zda nepijete přeslazené nápoje, jako třeba Coca Colu.

TSH máte nízký, ale to může být také normální. TSH je hormon, který řídí činnost štítné žlázy. Když štítná žláza funguje málo, tak se jeho hodnota zvedá. Když naopak funguje hodně, tak TSH klesá, někdy skoro k nule. Protože hubnete, tak je skutečně možné, že máte nadprodukci hormonů štítné žlázy (v laboratoři se označují jako T3 a T4 nebo fT3 a fT4. Ty by měly být také vyšetřeny, protože typickým příznakem zvýšené funkce je mimo jiné hubnutí, únava. Často také třes, pocení a obecně špatná tolerance tepla. Někdy dokonce zvýšené hodnoty glykémie po jídle, protože se potrava rychleji vstřebává v zažívacím ústrojí.

Pokud se hubnutí nezastaví, určitě budete potřebovat podrobnější vyšetření. Diabetes se vyloučí snadno, protože to by vám skutečně stoupaly glykémie, takže hned na druhém místě se nabízí hyperthyreosa, čili zvýšená funkce štítné žlázy. Potom bude nutné vyloučit nějaké střevní onemocnění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Vladane, vy se opravdu potřebujete ohledně obavy z diabetu zklidnit! Některé věci se dají v životě předvídat, ale u řady věcí nemáme tušení, co nás všechno může čekat. Vy děláte pro prevenci diabetu maximum a máte z toho mít radost. Máte být rád, že jste štíhlý a dobře pohyblivý a cvičení by vás mělo bavit a ne být pro vás strašákem.

Máte zcela normální glykemickou křivku, máte naprosto normální glykovaný hemoglobin. Diabetes prostě nemáte.

Tak se občas klidně někdy změřte, hodnoty na glukometru nejsou zcela přesné. Když budete mít někdy 7, ale pak 10x pod 5, tak je to zcela normální. Když se jednou za 3 měsíce změříte, tak se ujistíte, že je vše v pořádku, a to stačí. Žádná lepší prevence než to, co děláte, neexistuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Lukáši, člověk by měl chodit k lékaři vždy s důvěrou, že mu lékař pomůže, a ne že mu bude nějak škodit. Půjdete-li k lékaři dobrovolně (nikoliv z nějakého třeba úředního nařízení), je povinností lékaře zachovávat lékařské tajemství (nevykládat nikomu bez vašeho svolení o vašem zdravotním stavu).

Pokud řada lidí ve vaší rodině má diabetes, tak by bylo opravdu správné, abyste se dal vyšetřit, zda diabetes buď přímo nemáte, nebo zda vám to nehrozí. Existuje řada možností, jak by se dalo vzniku diabetu (2. typu) předejít a lékař by vám to měl vysvětlit a případně vám dát nějaké léky.

Pokud byste skutečně diabetes dostal a nedbal na to, nemoc by se postupně zhoršovala, až by se to nakonec stejně poznalo. Určitě je lepší to zjistit včas a správně se léčit. Převážnou většinu zaměstnání mohou vykonávat i pacienti s diabetem. Pokud o tom budete vědět, budete dodržovat preventivní opatření a budete předcházet vzniku případných komplikací diabetu, které mohou být vážné. Pak teprve byste mohl mít problém uživit rodinu.

A ještě další možnost: Můžete si opatřit vlastní osobní glukometr a orientačně si zjistit, zda máte zvýšené glykémie. Rozhodně se ale nebojte lékařů. Jejich povinností je vám pomáhat. Svěřte se jim se svým problémem a oni vám poradí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vladislavo, normální hodnoty glykémie na lačno jsou do 5,6 mmol/l a za dvě hodiny po jídle by neměla být vyšší než 7,8 mmol/l. To platí pro zdravé osoby bez léčby. Stejné doporučení platí ale i pro diabetiky. Ti toho ovšem mohou dosahovat jen s použitím svých (pokud možno maximálních) sil v úpravě diety a s pomocí léků včetně inzulínu. To je ideál. Že se to často nedaří, to je jasné, takže musíme tolerovat i hodnoty vyšší, i když víme, že to může být pro zdraví horší.

Lidé, kteří mají nadváhu a diabetes, mají zpravidla velkou rezervu v dietě. To znamená, že v prvé řadě jim připomínáme ty ideální hodnoty, protože u mnohých z nich opravdu jejich osobní úsilí k tomu stačí. Pokud nestačí, přidáváme léky.

Vy ale neberte ty stanovené hodnoty jako nějakou zcela přesně stanovenou hranici. Glykémie kolísají i zdravým lidem a skutečně mohou vyskočit i dost vysoko nad normální hodnoty, pokud třeba snědí 2 sklenice zavařeniny nebo vypijí 2 l sladké koly. Je správné měřit si glykémie i po jídle. Když přestřelíte přes doporučenou hodnotu, není to žádná katastrofa, ale je to pro vás upozornění, že máte být opatrnější a snažit se příště tomu předejít.

I zdravým lidem glykémie po jídle trochu stoupají. Tento vzestup hodně záleží na množství sacharidů a také na tom, jak rychle se tyto sacharidy v zažívacím ústrojí uvolňují. Diabetikům se z tohoto důvodu doporučuje jíst převážně sacharidy, které se uvolňují pomalu, aby glykémie příliš nestoupala. Třeba po mrkvovém salátu, zvláště je-li oslazený, stoupá glykémie opravdu velmi rychle.  

U zdravých lidí typicky stoupá glykémie nejvíce za 1 hod., ale nepřekračuje zpravidla těch 7,8 mmol/l, a pak pomalu klesá. Pokud diabetici 2. typu nemají správnou léčbu, glykémie jim většinou stoupá ještě dál, takže je nejvyšší za 2 hodiny. Je to tím, že nejsou schopni uvolnit dostatečné množství inzulínu a jejich beta-buňky pracují naplno, ale více nemohou. Správným řešením je jíst méně sacharidů. Druhá možnost je užívat léky, které povzbudí sekreci inzulínu, nebo přímo podat k jídlu injekční inzulín. Mezi jídly se pak kromě inzulínu může uplatňovat řada jiných léků na diabetes 2. typu.

A ještě k té vaší otázce ohledně zdravých osob a glykémií po jídle. Před lety jsem prováděl studii, kdy jsem lidem s normální glykemickou křivkou podával infúzi glukózy do žíly. Cílem bylo u každého z nich dosáhnout alespoň 60 min. trvající hodnoty glykémie 12 mmol/l. Samozřejmě dosáhnout této hodnoty se podařilo u všech. U někoho ale bylo potřeba mnohem rychlejší infúze, aby se takto vysoká hodnota udržela. To znamená, že měli velmi vysokou schopnost „bojovat“ s hyperglykémií. Rozdíly v rychlosti infúze glukózy ale byly mezi jednotlivými osobami až trojnásobné. Z toho je jasně vidět, že i při normální glukózové toleranci mají lidé kapacitu „likvidovat“ glukózu velmi rozdílnou. Je to jako ve škole se skokem do dálky. Učitelé stanoví určitou normu, jak daleko by měl žák skočit. Když třeba skočí alespoň 150 centimetrů, řeknou si, že je vše v pořádku. Někteří ale skočí 2,5 metrů, někteří 4 metry a vrcholoví sportovci dokonce 8 metrů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Pavle, syndrom diabetické nohy je nebezpečnou komplikací diabetu a může se projevovat různými způsoby. Z vašeho dotazu není jasné, jak rozsáhlý nález vaše paní měla. Uvádíte, že se jednalo o suchou gangrénu, pravděpodobně se jednalo o jeden prst na noze, ale mohlo to být i rozsáhlejší.

Suchá gangréna je většinou cévního původu, kdy u rizikové končetiny dojde k uzávěru určité tepny a k odumření tkáně, kterou příslušná malá tepna zásobovala. Prst postupně "zčerná" a v lepším případě se neinfikuje, nebo alespoň se zánět nešíří nahoru, ale ohraničí se. V takovém případě se po zklidnění antibiotiky zpravidla příslušný prst amputuje v oblasti již zdravé tkáně. Někdy může celý proces probíhat i pomalu, kdy mrtvá tkáň se postupně oddrolí sama a rána se může někdy zahojit i bez amputace.

Při hojení takovýchto případů je nezbytné zhodnotit cévní zásobení celé končetiny a zjistit, zda nadále nezůstává část končetiny téměř neprokrvená. To představuje riziko dalšího šíření a rizika další gangrény. Lze provést vyšetření ultrazvukem, většinou se ale provádí rentgenologické zobrazení tepen. Hodnotí se také teplota kůže a celkový vzhled, je možné změřit okysličení krve v příslušném úseku pomocí sondy. Není-li prokrvení končetiny dostatečné, je nutné uvažovat o některých metodách, které průtok zúženými tepnami zlepší. Mohou se např. pod rentgenovou kontrolou roztahovat a mohou se do zúžených míst vkládat spirálky, které udržují cévu rozšířenou. Tyto výkony je ale nutné provádět včas, dříve než se nedostatečné prokrvení projeví další gangrénou.

Dále je nutné končetinu odlehčit, aby se případná infekce dále nešířila. Příslušné místo (prsty) musejí být zcela v klidu a bez rizika poranění či špatné polohy např. v botě. Většinou se provádí dlouhodobé antibiotické doléčení.

Léčba diabetické nohy vyžaduje systematickou péči v podiatrické (nožní) ambulanci pro diabetiky.

Podle mého názoru použití biolampy nemá žádný význam. Může se jednat o pomocné opatření v době, kdy je rána otevřená a ještě nezhojená, protože biolampa může působit protibakteriálně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)