Obecné

Odpověď

Milá Pavlo, pro vás nyní bude důležité zahájit léčbu diabetu správně a bez kompromisů, protože ty se později jen obtížně překonávají. Jedná-li se skutečně o diabetes 1. typu, bude vám skoro jistě inzulínová sekrece postupně ubývat a vy budete odkázána jen na inzulín injekční, který se musíte naučit dávkovat přesně podle vašich glykémií, podle plánovaného jídla a podle fyzické zátěže. Proto se tyto postupy hned začněte učit, měřte si glykémie a naučte se složení potravy. Většina pacientů používá později 4 denní dávky inzulínu nebo inzulínovou pumpu.

Odpověď na vaši otázku naleznete například na našem webu v článku Co by mohlo zajímat každého diabetika (informace z kongresu IPITA 2019). Rovněž časopis Diastyl v nejbližších dnech přinese zajímavý rozhovor s RNDr. Tomášem Koblasem, který se této problematice věnuje. Mohla byste si také opatřit knížku F. Saudek: Léčba diabetu transplantací, nakl. Maxdorf, Praha 2018, která je dostupná v lékárně IKEM, ale také přímo od nakladatelství.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Romane, tomu, co popisujete, se říká porucha glukózové tolerance. Ještě to není zjevný diabetes, ale ten by se brzy mohl vyvinout. Pokud byste chtěl zpřesnění, musel byste podstoupit orální glukózový toleranční test po podání sladkého čaje. Myslím ale, že to není nutné.

Chcete-li zabránit přechodu v diabetes, měl byste opravdu zhubnout, trochu cvičit a rozhodně méně jíst. K tomu byste našel doporučení i na našem webu, ale určitě by bylo dobré navštívit dietního terapeuta, který by vám podrobně poradil. Zejména jde o to, snížit celkové kalorie.

Kromě úpravy dietního režimu byste mohl užívat lék metformin. Ten by přispěl k poklesu glykémií a působil by jako prevence přechodu v diabetes.

Je dobře, že máte osobní glukometr. Není to sice zcela přesný přístroj, ale používá-li jej určitá osoba, může snadno sledovat trendy, zda se glykémie spíše zlepšují či zhoršují. Kromě měření na lačno byste měl zkusit se také měřit asi 1 hod. po jídle, abyste se ujistil, že vám glykémie nestoupají příliš vysoko, např. nad 10 mmol/l. Za 2 hodiny po jídle by bylo ideální, kdybyste měl glykémii do 5,6 mmol/l, ale i hodnoty mezi 5,7 a 7 by bylo dobré.

Pokud opravdu budete cvičit (30 min. je minimum) a snížíte kalorický příjem, zlepšení bych opravdu očekával do 1 měsíce. Nicméně i pokud se hodnoty nezhorší, bude to částečný úspěch.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Vašku, všechny glykémie, které udáváte, jsou mírně zvýšené. Usuzuji tedy, že máte přinejmenším poruchu glukózové tolerance. Máte asi mírnou nadváhu, nevím, kolik měříte a jaký máte životní styl. Určitě se neděje nic dramatického a tuto poruchu by měl sledovat váš obvodní lékař, diabetologa nepotřebujete.

Určitě byste se měl zamyslet nad svou životosprávou, kolik a co jíte. Je možné, že je na místě prostudovat zdravý jídelníček s mírným kalorickým omezením a podle něj se stravovat. Také byste se měl dostatečně pohybovat.

Pokud byste chtěl přesněji vědět, jaký stupeň poruchy máte, mohl byste absolvovat glukózový toleranční test, na nějž by vás mohl váš obvodní lékař poslat. Možná by to pomohlo tomu, abyste s větším odhodláním přistoupil k režimovým opatřením. Jinak to ale v tento okamžik nutné není. Měl byste mít občas, např. 4x ročně, kontrolu glykémie na lačno (opravdu od večeře nic nejíst), mohl byste si rovněž pořídit osobní glukometr a občas se měřit sám. Osobní glukometr není přesné zařízení, nicméně pro dlouhodobé sledování by se hodil, protože byste jasně viděl, zda mají glykémie nějaký trend, zda nejsou nápadně vyšší po jídle apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Veroniko, kladete mi opravdu náročné dotazy, na které nelze přesně odpovídat, když neznám všechny podrobnosti.

Zaprvé, u 9leteho dítěte je zdaleka nejpravděpodobnějším typem diabetu typ 1. Vše ostatní je velmi vzácné. U dětí se zcela výjimečně může vyskytnout typ 2. To se ale zpravidla jedná o děti velmi obézní nebo takové, které mají jinou nemoc a musejí kvůli ní užívat jiné účinné léky, nejčastěji kortikoidy.

Existují ještě různé velmi vzácné a silně dědičné typy, které by se ale vyskytovaly i u jiných členů rodiny různého věku. Ty někdy nelze zpočátku rozpoznat a mohou se jevit jako pomaleji se rozvíjející typ 1. Diagnózu lze určit poměrně náročným genetickým vyšetřením a dělá se to zejména tehdy, pokud i jiní členové rodiny mají podobně probíhající diabetes. Píšeme o tom i na našich stránkách v rubrice DĚDIČNOST.

Jedná se tedy skoro jistě o typ 1. Ten se může rozvíjet různě rychle. Při rychlém rozvoji, kdy rychle zaniká sekrece inzulínu, mohou mít lidé tzv. ketoacidózu. Ta je provázena nevolností, slabostí, často zvracením a různými zavádějícími příznaky. Musí být rychle léčena inzulínem a příznaky pak rychle mizí.

Léčba dětského diabetu je v ČR obecně na velmi vysoké úrovni, a tak si neodvažuji pochybovat, že by lékaři dělali něco špatně. Když se ztráta inzulínu rozvíjí pomalu, může být z počátku inzulín potřeba jen po určitou dobu, a pak se zbývající buňky vyrábějící inzulín zotaví a ještě chvíli pracují dostatečně. Pak je možné i přechodně inzulín vysadit a dítě velmi pečlivě sledovat. Inzulín totiž bude později určitě zase nutný.  Mohou se vyskytnout i nižší hladiny krevního cukru, protože nastavení potřebné dávky inzulínu je zpočátku obtížné.

Doporučuji, abyste si nechali všechno co nejlépe vysvětlit, přečetli si o tom informace pro děti a pro jejich rodiče například na stránkách dětská diabetologie.

Odpověď

Milý Jaroslave, váš dotaz je psán příliš heslovitě, takže není jasné, na co se vlastně ptáte. Obecně tedy jen připomenu to, o čem jsme v naší poradně už opakovaně psali. Na používání metforminu se už různí naši čtenáři ptali, zadejte si heslo metformin v rámečku Hledat v poradně a naleznete mnoho dotazů a odpovědí k této účinné látce.

Metformin představuje pro léčbu diabetu 2. typu nejlépe ověřený a dobře účinný lék, který je vhodný pro většinu pacientů. Pokud nepostačuje, zpravidla se k němu přidávají další léky, se kterými se dá dobře kombinovat.

Na jeho působení je někdy potřeba si postupně zvyknout, je lepší začít nižší dávkou. Krevní tlak spíše snižuje, pocení nevyvolává. Velmi tento lék doporučuji. Z nežádoucích účinků je častější určitý pocit nevolnosti z počátku léčby. To ovšem často může být i žádoucí, protože většina pacientů by měla zpočátku méně jíst a zhubnout.

Pocení po nebo při jídle je považováno za určitý znak postižení tzv. autonomních nervů, které zásobují např. zažívací ústrojí, ale také krevní cévy. K tomuto postižení dochází v důsledku zvýšené glykémie, tedy diabetu. Po zlepšení glykémií po čase může tento příznak ustoupit. Po metforminu nevzniká.

Lék Rhefluin lze s metforminem kombinovat. Žádný lék s názvem „miril“ jsem nenalezl.  Asi jste jméno nenapsal přesně.

Odpověď

Milá Nelo, obecně při těhotenství vadí zvýšené glykémie. Mají řadu účinků na plod, zejména však stimulují sekreci inzulínu samotného plodu, který tak reaguje na poruchu matky, která nedokáže produkovat dostatek inzulínu. Zvýšená glykémie také působí na všechny tkáně v organismu, nicméně to se projevuje zejména při dlouhodobém působení a při vyšších hladinách.

Glykovaný hemoglobin je ukazatel toho, v jakém rozmezí se pohybovaly vaše glykémie v posledním období po dobu 2 – 3 měsíců. Kdo mívá často vysoké glykémie a ty přetrvávají, ten mívá vysokou hodnotu. Samotný glykovaný hemoglobin („dlouhý cukr“, což je pro něj spíše legrační označení) nijak škodlivý není. Je to ukazatel.

Obecně krátkodobě zvýšená hodnota glykémie do hodnot kolem 10 mmol/l také nijak zvlášť nevadí, pokud hned dochází k poklesu a je to výjimečné. I u zdravých osob k tomu dochází, pokud třeba spořádají větší porci sladkého kompotu. Správné to ale není.

Když byl u vás zjištěn gestační diabetes, znamená to, že při standardním zatížení jídlem nebo testovacím nápojem s cukrem už vaše sekrece inzulínu nestačí k tomu, aby se glykémie nezvyšovala nad normální hranici. Proto máte držet dietu, a pokud by to nestačilo, případně brát i léky.

Vy ale máte normální hodnotu glykovaného hemoglobin. To ukazuje na to, že sice můžete mít již gestační diabetes, který se projeví při zátěži, ale po zcela převažující část dne máte glykémie normální. Ojedinělý mírný vzestup glykémie vás tedy neohrozí, ale je varováním k tomu, abyste raději držela správnou dietu a tím předcházela zhoršování vaší glukózové tolerance.

Pokud má někdo v ordinaci normální hladinu cukru, ale má zvýšenou hodnotu glykovaného hemoglobinu, znamená to, že u doktora si dal pozor, ale že jinak jeho glykémie bývají zvýšené.

Odpověď

Milá Martino, “Cucky” v inzulínu mohou vznikat jeho vysrážením v důsledku vystavení vysoké teplotě, zmrazení či přenosu infekce jehlou či starým inzulínem v injekční stříkačce. Lze to spíš očekávat u inzulínů s dlouhým působením, protože ty na sobě většinou obsahují další chemické struktury, které účinek prodlužují. Některé typy inzulínu vxžadují před použitím jemné promíchání. Uvnitř je skleněná kulička, která promíchání převracením pera usnadňuje. Jsou to inzulíny typu NPH (např, Humulin N). Pokud se promíchání dlouho neprovádí, může to před jemným promícháním vypadat, jako by tam skutečně byly “cucky”. Ty se ale po jemném promíchání mají okamžitě rozpustit.

Osobně se domnívám, že kromě nedostatečného účinku vám při použití vysráženého inzulínu nic nehrozí, leda že by se jednalo o infikování inzulínu nebezpečnou bakteríí. To ale v domácím prostředí nehrozí. Inzulín v sobě navíc obsahuje protibakteriální příměsi.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Evo, kdybychom hráli na fanty, tak bych musel něco odevzdat, nebo se hned svléknout do naha! O molekulárním vodíku v léčbě diabetické polyneuropatie jsem dosud neslyšel, jen si pamatuju, že když je koncentrace vodíku vyšší než 4%, tak vybuchuje.

Nicméně váš dotaz mě donutil vyhledat si informace, pokud možno odborné. Existuje totiž velmi mnoho informací neodborných a ty vesměs účinky molekulárního vodíku vychvalují a udávají, že se hodí skoro na všechno. A já jsem člověk velmi kritický a k podobným informacím podezřívavý.

Je pravda, že vodík je tzv. redukční činidlo a skutečně může reagovat s různými tzv. kyslíkovými radikály. To jsou velmi reaktivní skupiny, které vznikají při intermediárním metabolismu a přičítá se jim řada nejen pozitivních, ale také negativních účinků. Jejich působení se řadí také mezi hlavní příčiny, proč se vyvíjejí některé orgánové komplikace diabetu včetně neuropatie.

V těle ovšem existuje důmyslný přirozený antioxidační systém a existují také různé součásti výživy či léky, které antioxidační systém posilují (např. tzv. omega 3 nenasycené kyseliny a vitamín E). O tom, zda skutečně pomáhají v léčbě některých stavů či nikoliv se ovšem vede dlouhodobý spor.

Jak už to u pomocné léčby a doplňků stravy, které nemusí předepisovat lékař a jsou volně prodejné, bývá, jejich sláva je založena na nějakých skutečných vědeckých poznatcích. O působení molekul vodíku (až do koncentrace 3%) existují vědecké doklady. Skutečně reagují s oněmi kyslíkovými radikály, jejichž tvorba byla v pokusech nějak podnícena a potom tlumena vodíkem. Jednalo se ale zejména o izolované buňky nebo tkáně a pozitivní účinek byl prokazován na lepším přežívání buněk mimo tělo. U člověka zatím některé studie prokázaly, že vodík podávaný v malých dávkách (např. rozpuštěný v roztocích přímo do žíly či tepny) nemá závažné nežádoucí účinky. Ale v podstatě nic více. Podávání vodíku se zkoušelo zejména u uměle vyvolaných stavů, kdy se volné radikály zvýšeně tvoří (např. po přerušení krevního oběhu a potom jeho obnovení), nebo také velmi omezeně u pacientů po mozkové mrtvici.

Dílčích poznatků se pak ujala řada výrobců, a ti nabízejí všelijaké formy pro podávání vodíku, který se uvolňuje v zažívacím ústrojí z tablet, nebo se podává místně. Podle mého názoru to nemůže mít žádný reálný efekt, ale také to neuškodí.

Pokud jde o diabetickou polyneuropatie, tak ta se u člověka vyvíjí řadu let a základem jejího vzniku je zvýšená glykémie. Dochází k poškození obalů nervových vláken a zhoršené nervové funkci. Nervová vlákna potom u pokročilých forem zanikají. Vlákna po určitou dobu mohou částečně regenerovat, ale samotné nervové buňky, pokud zaniknou, se již obnovují jen minimálně. Zatím není známá žádná léčba, která by růst nervových vláken či regeneraci nervových buněk stimulovala. Pokud vlákna regenerují, často jsou naopak zdrojem potíží, nejsou správně funkční a vyvolávají různé nepříjemné pocity či bolest.

Léčba diabetické polyneuropatie v současné době spočívá zejména ve snaze tlumit nepříjemné pocity a bolest v oblasti postižených či nedokonale se regenerujících nervů. Prokázaná léčba rozvinuté polyneuropatie zatím neexistuje. Důležité ovšem je snažit se zabránit dalšímu zhoršování. Proto je důležitá zejména správná léčba diabetu. Doporučují se sice také různé vitamíny či antioxidační činidla, ale ta nemají prokázaný efekt. Důležitá je rehabilitace, která vede k uchování funkce stávajících nervových vláken. A jak už to bývá zejména u potíží, na které nejsou známé žádné dobře fungující léky, nabízí se pro jejich tlumení různé metody alternativní medicíny, jejichž efekt není nijak prokázaný. V případě molekulárního vodíku je alespoň v pozadí nějaký skutečný efekt, i když zatím jen z oblasti biochemie a nikoliv medicíny. Jenomže přání se často stává otcem myšlenky. Nápadů mají lidé spoustu. Prokázat ale, že fungují, se podaří jen u mála z nich.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Pavle, souhlasím s vámi, že pití přeslazeného čaje není nic příjemného, ale jednou za čas to není nic nebezpečného. Test se neprovádí, pokud je hladina krevního cukru nad 7,1 na lačno, protože pak už je jasné, že jde o diabetes.

Z mého pohledu je to vhodné dělat takto často a) při nejasném výsledku, b) při výzkumném sledování nebo c) když, je pacient příliš zvědavý a stále se ptá, zda tedy má či nemá diabetes a chce něco slyšet.

Mně by stačilo, kdybych vám vyšetřil jednou za čas glykémii na lačno a glykémii za hodinu po jídle. Už nyní je jasné, že máte lehkou poruchu glukózové tolerance. Měl byste tedy dodržovat správnou životosprávu, občas glykémii zkontrolovat a případně užívat lék metformin jako prevenci, aby se vám porucha nezhoršovala nebo zhoršovala co nejpomaleji.

V odborných doporučeních jsou dány určité hodnoty glykémie, které se již považují za známku diabetu, takže třeba když na lačno máte (opakovaně) 6,9 mmol/l, tak se tomu ještě neříká diabetes, ale když máte 7,1 (opakovaně), tak již ano. Přesto si myslím, že mezi stupněm poruchy není velký rozdíl a že pro oba nálezy se může použít stejné léčebné doporučení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Marku, podle toho, co uvádíte, máte tzv.“ porušené hodnoty glykémie na lačno“. To je stav, který se ještě neoznačuje za diabetes a není to ani porušená glukózová tolerance v plném rozsahu. Pro tento stav mám pro vás 3 vysvětlení, z nichž ta první je nejvíce pravděpodobná.
 

1. Porušená glykémie na lačno se u řady osob zachytí jako projev postupně se zhoršující glukózové tolerance a představuje rizikový faktor pro budoucí rozvoj diabetu 2. typu. Zejména během noci není dostatečně utlumeno vaším přirozeným inzulínem uvolňování zásobní glukózy z jater. Během dne a po jídle vaše sekrece inzulínu postačuje k tomu, aby se glykémie patologicky nezvyšovala. Pro tuto situaci je vhodné předcházet obezitě nižším kalorickým příjmem. Citlivost na inzulín se také zlepšuje pravidelným tělesným pohybem. Z léků je nejvhodnější metformin, jehož dávku je možné výrazně zvýšit, pro vás asi zatím na 850 nebo 1000 mg večer. Metformin tlumí uvolňování glukózy z jater na lačno, tedy zejména během noci. Zvýšená glykémie na lačno za této situace znamená určitý stupeň inzulínové rezistence, která je rovněž rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. Glykémii máte ale opravdu blízko normálním hodnotám, tak bych se tohoto neobával. Měl byste ale mít zkontrolovanou hladinu krevních tuků, které by měly být v normě. Pokud nikoliv, mohl byste pro jejich snížení užívat vhodné léky. Další důležitou věcí je kontrola krevního tlaku. Ten byste měl mít rovněž v normě.
    
2. Lehce zvýšená glykémie je charakteristickým znakem jedné z forem silně dědičně vázaného diabetu označované jako MODY2. Toto onemocnění je velmi vzácné, ale lze na něj pomýšlet, pokud se ve vašem pokrevním příbuzenstvu vyskytují další osoby s touto poruchou, a to zejména mladé nebo dokonce děti, většinou bez vazby na obezitu či nadváhu. Přesná diagnostika této poruchy je obtížná a má smysl se do ní pustit jen tehdy, pokud opravdu máte v příbuzenstvu více blízkých s touto poruchou.
    
3. Pro rozvoj diabetu 2. typu jste poměrně mladý, zejména vzhledem k tomu, že nejste obézní, i když vaše hmotnost je na hranici lehké nadváhy. Nelze zcela vyloučit, že se ve vašem případě jedná o velmi pomalý rozvoj diabetu 1. typu. To by se jistě poznalo časem a na způsobu léčby by to zatím nic neměnilo.

Rozhodně vám doporučuji pravidelné cvičení. To má v každém případě příznivý vliv na citlivost vašich tkání vůči inzulínu, ale navíc budete fit a cítit se dobře. Dejte také pozor, abyste večer zbytečně moc nejedl, což se samozřejmě týká i případného večerního piva.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)