Obecné

Odpověď

Dobrý den,

nejsem samozřejmě schopna se vyjádřit k rozhodnutí Vašeho lékaře, protože neznám všechny podrobnosti o Vás, ale vezmu to trochu obecně.

U pacientů s Diabetes mellitus  2. typu  je českou diabetologickou společností uváděna ideální kompenzace diabetu vyjádřená glykovaným hemoglobinem (“dlouhý cukr”) pod 45 mmol/mol. Toto platí pro osoby s nízkým rizikem nežádoucích příhod (bez závažných přidružených onemocnění…). Glykovaný hemoglobin do 53 mmol/mol je považován za uspokojivou kompenzaci. Zároveň 53 mmol/mol je hranice, při jejímž překročení by mělo být uvažováno o úpravě terapie. Samozřejmě dle konkrétního stavu pacienta mohou být cíle stanoveny jinak (individuálně).

U Vás je glykovaný hemoglobin 52 mmol/mol, tudíž se vejdete do hranice uspokojivé kompenzace a ještě u Vás nemusí být zvažována změna terapie. To ale neznamená, že nemůžete cílit na ideální kompenzaci pod 45 mmol/mol. Zde hraje důležitou roli, zda se u Vás vyskytují ještě jiná onemocnění či rizika, nebo neexistuje jiná kontraindikace terapie GLP-1 agonisty. Pokud splňujete předchozí  -  nemáte jiný závažný vylučující stav nebo kontraindikaci, myslím, že je u Vás možné zahájit terapii GLP-1 agonisty. Vaše BMI je v pásmu mírné nadváhy, takže i zde by mohly GLP-1 agonisté pomoci. 

Samozřejmě úhrada pojišťovnou (i základní)  je zatím vázána na glykovaný hemoglobin 60 mmol/mol a musela byste hradit plnou cenu této terapie. Ta se pohybu u přípravků podávaných 1x týdně kolem 2 000-2 500 Kč na 4 týdny.

Stran arteriální hypertenze tlak kolem 150/90 mmHg není u diabetiků ve Vašem věku (pokud zde není jiná neznámá komplikace) uspokojivou hodnotou a pokud je takto dlouhodobě je potřeba úprava terapie.

Celou situaci je vhodné probrat s Vaším diabetologem a pokusit se zjistit bližší informace.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Miloslave,

uvádíte že jste „cukrovkář“, což není nejkrásnější označení, a i když máte už pár křížků na hřbetě, přece jen máte nejspíš toho ještě hodně před sebou a rád byste si to užil pokud možno v „přijatelném“ zdraví.

V tom případě by ale opravdu stálo za to vyměnit suché konstatování o cukrovkáři za trochu znalostí, co se za tímto pojmem skrývá. Pakliže mluvíte o nějakém „zbytkovém cukru“, tak asi máte na mysli tzv. glykovaný hemoglobin, což je velmi užitečný dlouhodobý ukazatel, jak dobře či špatně je diabetes vyrovnaný. Já znám pojem „zbytkový cukr“ jedině u ukazatelů na lahvích vína, kde tato hodnota značí množství hroznového cukru, který se během kvašení nestačil přeměnit v alkohol. Když ale někdo s diabetem neví, co je to glykovaný hemoglobin, tak to znamená, že neabsolvoval ani základní školení o diabetu a měl by se určitě něco dozvědět, aby mohl o své zdraví lépe pečovat.

Navrhuji vám proto pár odkazů, které vám poskytnou základní poznatky, abyste se o cukrovce 2. typu něco užitečného dozvěděl:

https://www.cukrovka.cz/proc-to-vsechno-delame

https://www.cukrovka.cz/co-je-to

Glykovaný hemoglobin (HbA1c) | cukrovka

https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-cilove-hodnoty

Měl byste se ale určitě dozvědět více o vhodné dietě a o významu pohybu.

Jinak vaše „jediná“ hodnota glykémie, kterou udáváte, a to 6,4 mmol/l je zvýšená, i když nevím s určitostí, zda jde o hodnotu ráno na lačno. Není ale nijak vážně vysoká a sama o sobě toho mnoho neříká. Nevím totiž, zda jste nějak léčen a také nevím, jak vysoko tato hodnota stoupá po jídle.

Už více mi o vašem vyrovnání říká hodnota glykovaného hemoglobin (asi tedy vámi udávaný zbytkový cukr). To je dlouhodobý, asi 3měsíční ukazatel, v jakém rozmezí se přibližně vaše glykémie v poslední době pohybovaly. Normální hodnota je do 40 mmol/mol. Hodnota 50 jasně svědčí o diabetu, který ovšem není nijak vážně „rozladěný“, což ovšem neznamená, že při dlouhém trvání nemůže způsobit vážné potíže. Je to ale opravdu jen ukazatel, nejedná se o žádný skutečný cukr a jeho výsledek se významně nezmění, pokud byste např. 3 dny před vyšetřením držel přísnou dietu a dával si na svoje glykémie pozor. Cukr se totiž postupně navazuje na červené barvivo v krvinkách a už se z nich „nepouští“ a zanikne teprve až se zánikem celé krvinky, která má životnost asi 90 dní. Čím více se toho cukru na červené krevní barvivo naváže, tím vyšší glykémie bývají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den

výsledky, které uvádíte a stav, který popisujete odpovídají trv. porušené glukozové toleranci nalačno. Na toto téma naleznete spoustu článků. Porušená tolerance může přejít v cukrovku, proto je již nyní potřeba začít s dietou a pohybem. Nepíšete, zda jsou hodnoty nalačno z laboratoře, nebo změřené glukometrem. Pokud je to laboratoř, tak dvě a více hodnoty nalačno nad 7,0 jsou již diabetes. Glukometr je pomocný přístroj, který používáme jen pro vyhodnocení léčby diabetu, nikoliv pro diagnózu cukrovky. Co se týče ranních hodnot, které jsou lehce vyšší, vídáme je velmi často, jsou dány horší citlivostí těla na inzulín přes noc. Játra totiž i přes noc, když nic nejíte, vyrábí cukr (je to nutné pro činnost mozku) a když inzulín špatně funguje, je vyšší ranní cukr. Přes den, kdy je pohyb, popř léky, které zlepšují citlivost tkání na inzulín se glykémie často pohybují v normálu.

Závěrem: Vaše hodnoty jsou na hranici normálu, přes den v normě. Doporučuji Vám držet racionální stravu, zařadit pohyb a udržovat přiměřenou váhu. Za rok kontrolu glykémie nalačno z laboratoře.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Lenko, váš dost smutný dotaz mi připomíná italský film režiséra Marco Ferreriho z roku 1973 se slavným hereckým obsazením, který se jmenuje v českém překladu Velká žranice.  Několik přátel se rozhodne spáchat sebevraždu tak, že se „užerou k smrti“. Ono se ukáže, že to tak lehké není. Vím, že vaše situace je nyní úplně jiná, protože film má význam spíše umělecký a je určitou provokací, ale když svoje pocity líčíte, tak mě určitá souvislost napadla.

Vám bych jako zcela zásadní věc doporučil probrat vaše velké problémy znovu s dobrým psychiatrem. Věřím, že v mnoha případech deprese lze lidem výrazně pomoci, takže později na svoje strašlivé pocity vzpomínají s nadhledem a jsou rádi, že je s pomocí lékařů překonali.

Komplikace diabetu se rozvíjejí sice vytrvale, ale pomalu. Jejich projevy mohou být velmi nepříjemné a opravdu stojí za to se jim vyhnout. Navíc se dnes dají alespoň jejich bezprostřední důsledky často léčit, takže syndrom diabetické nohy lze chirurgicky ošetřovat, selhání ledvin léčit umělou ledvinou, ucpané srdeční cévy lékaři umějí roztahovat a poruchy zraku, ačkoliv se rovněž dají léčebně mírnit, jsou opravdu velmi nepříjemné. Nakonec i obezita nemusí být jenom určitým důsledkem deprese, ale může depresi sama vyvolávat nebo zhoršovat. Proto vás opravdu nabádám, vezměte rozum do hrsti a odhodlejte se vše projednat se svým lékařem. Já jsem přesvědčen, že vám pomůže a bude vám lépe. Nemáte-li k tomu sama dost síly, mohl by vás k psychiatrovi přivést někdo z rodiny nebo přítel. Opravdu se dá dnes mnoho v léčbě udělat, jenom to chce opravdu zkušeného a vlídného psychiatra. Poruchy navíc často probíhají cyklicky a tak jste třeba zrovna nyní ve své horší fázi. Uvidíte, že na svoje strašlivé pocity, které jsou důsledkem duševní nemoci, budete časem vzpomínat jako na prodělanou hrůzu a budete mít zase elán do života.

Víc vám jako diabetolog poradit nemohu. A vím také, že najít vhodného psychiatra, se kterým si budete rozumět, není lehké. Ale jděte do toho!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku, vy mi kladete otázky, na které, alespoň si myslím, znáte sám odpověď. Jenom snad tak trochu doufáte, že vám odpovím nějak takto: Ano, je to v pořádku, že jste obézní. Ano, bude to v pořádku, když přiberete dalších 10 kg. Vašim kloubům to prospěje a glykémie se upraví sama od sebe.

Jenomže skutečnost je opačná: Dávno jste věděl, že přibíráte na váze a že to není dobře. Měl jste glykémii zvýšenou a ta nyní již dosáhla stádia diabetu. Při glykémii na lačno nad 7 mmol/l se jedná již o diabetes a provádět glukózový toleranční test je zbytečné.

Správný další postup vám mohu klidně rovnou nastínit a nemusíte přitom čekat na paní doktorku: Zapřemýšlejte, zda vám to stojí zato pokusit se být zdravý a předcházet komplikacím diabetu, jako jsou onemocnění ledvin, onemocnění očí, postižení nervů a při nadváze navíc další zhoršování artrózy, kterou už máte. Pokud dospějete k názoru, že vám to stojí za to, musíte se rozhodnout něco s tím sám udělat.

Na prvním místě je nasazení vhodné diety s omezením kalorického příjmu, přiměřeným množstvím sacharidů a s omezením nezdravých živočišných tuků. Pro vás by nyní byla vhodná dieta s obsahem maximálně 200 g sacharidů. Vzorovou dietu byste nalezl na stránkách našeho webu, ale určitě bude stát za to si promluvit s dietní sestrou nebo si pořídit dietní příručku, abyste uměl vhodnou dietu obměňovat. Jsem přesvědčen, že pokud byste takovou dietu opravdu dodržoval, tak se vaše glykémie postupně upraví a pravděpodobně ustoupí i otoky, protože budete současně jíst méně soli v nezdravé stravě.

I když vás bolí klouby, neměl byste se tím nechat odradit. Nejprve byste je měl šetrně rozhýbat a pak se vydat na vydatnou procházku (aspoň 6 km) ve svižném tempu, jak vám bude stačit dech. Když si najdete hezký okruh (a v pozitivním případě také nějakého parťáka, což by mohl ale být i pes), mohla by to být dokonce zábava.

Pokud se po několika týdnech ukáže, že toto všechno nestačí, mohl byste potřebovat nějaké léky, ale na úvahy o inzulínu je rozhodně brzy. Mohly by vám prospět nějaké léky na diabetes, které usnadňují hubnutí, tedy např. nejprve metformin a k němu buď gliflozin nebo lék ze skupiny tzv. GLP-1 antagonistů, které hubnutí usnadňují. Ale na to je zatím čas. Věřte, že poctivě pojatá dieta funguje nejlépe, i když to není cesta nejsnazší.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

hodnota 5,8 mmol/l je pravděpodobně glykémie (hladina cukru v krvi) -  pokud jste diabetik je tato hodnota nalačno celkem uspokojivá. Pokud byste neměla diabetes mellitus, znamenala by tato hodnota minimálně vyšší lačnou glykémii (tzn. "prediabetes", případně by mohla být známkou diabetu).

45 mmol/mol bude asi hodnota glykovaného hemoglobinu (To je spíše můj předpoklad -  nemáte více uvedené). Glykovaný hemoglobin se používá jako ukazatel dlouhodobé kompenzace diabetu. Ukazuje, jak vypadaly průměrné hodnoty cukru v krvi za přibližně poslední 3 měsíce. Hodnota 45 mmol/mol je u běžného pacienta s diabetes mellitus dobrá.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Jarko,

ani po vaší doplňující informaci neznám dostatečně zdravotní stav vaší maminky, např. důvod, proč byla v nemocnici. V každém případě má nevyrovnaný diabetes a  to zhoršuje průběh každého dalšího onemocnění. Není obézní, tak bych se nebál, že bude příliš nabírat na váze, ale zároveň vzhledem k diabetu nemůže volně jíst sacharidové pokrmy. S ohledem na její věk, váhu a malou pohyblivost by mělo postačovat 150 g sacharidů za celý den. Pokud bude mít velký hlad, tak maximálně 200 g, ale rozhodně ne již více. Na našich stránkách byste si mohla najít vzorový jídelníček, abyste měla představu, kolik jídla a jakého 150 a 200 g sacharidů představuje.

Bude-li mít maminka hlad, může jíst více bílkovin (libového masa, tvarohu, vajíček, netučných sýrů); u jogurtu musíte počítat s tím, že i bílý jogurt obsahuje sacharidy. Také může volně nesladkou zeleninu, ale ovoce je nutné započítávat, bývá bohaté na sacharidy.

V současné době je určitě nutná léčba inzulínem. Nyní zřejmě má jednu dávku dlouze působícího inzulínu. O tom, kolik inzulínu přibližně potřebuje, se můžete orientovat podle ranních glykémií, které by měly být mezi 5 – 9 mmol/l (pokud možno). V noci by neměly být hypoglykémie. Pokud by přes den řekněme 2 hodiny po jídle měla glykémie vyšší než 10, nejspíš by potřebovala ještě malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly, např. z počátku 4 – 6 j. Bude pochopitelně nutné měřit glykémie poměrně často. Pomohl by kontinuální senzor glykémií, který ale pojišťovna hradí zejména pacientům, kteří velmi aktivně spolupracují a určují si podle toho dávky inzulínu pře režimu 4 dávek inzulínu či inzulínové pumpy. Je proto možné, že by se diabetolog zdráhal senzor předepsat, maminka by jej nejspíš sama aktivně nepoužívala. Jeden senzor FreeStyle Libre ale stojí asi 1 400 Kč a slouží 14 dnů. Je to ale vynikající věc a dávkování inzulínu, udržování glykémií a prevenci hypoglykémií by velmi usnadnil. K odečítání glykémií ze senzoru je potřebný vhodný telefon nebo speciální čtečka (asi 1 500 Kč). Pokud tedy s maminkou žijete, asi by to velmi pomohlo a usnadnilo jí i vám život. Pokud by se pak ukázalo, že jeho použití zvládáte, diabetolog by vám dále senzory nejspíše předepisoval.

Glykovaný hemoglobin opravdu nemá smysl měřit častěji než za 2 měsíce, zpravidla se u aktivně léčených osob měří po 3 měsících, u diabetiků 2. typu bez inzulínové léčby postačuje měření 1x za 6 měsíců. Ke změnám totiž dochází pomalu. Radikální zlepšení či zhoršení se pozná nejdříve za 2 měsíce, lépe za 3 měsíce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ľudmilo,

diabetes se má léčit tak, abyste měla pokud možno co nejlépe vyrovnané glykémie, cítila se dobře a pokud nemáte nadváhu, abyste ani nehubla, ani netloustla. Pro nasazení léků je především rozhodující klinický stav a nikoliv hodnoty autoprotilátek nebo C-peptidu. Ty poskytují pomocná kritéria, ale léčbu podle nich přímo neřídíme.

U mladých osob začíná diabetes mellitus 1. typu většinou rychle, objevují se typické příznaky, jako časté močení a hubnutí, někdy ketoacidóza, a to je jasný důvod, proč se nasazuje inzulín, a to bez ohledu na hodnoty C-peptidu. Pokud u dospělé osoby zjistíme diabetes bez výrazných klinických projevů, tak zejména při nadváze se snažíme nemoc ovlivnit dietou a nasazením různých typů tablet. Jedná-li se ale o osobu štíhlou, usuzujeme, že bude mít nedostatek inzulínu, a tak jí nedoporučujeme další omezení sacharidů v dietě a hubnutí a raději nasadíme inzulín. Můžeme stanovit autoprotilátky a ty, pokud jsou jasně pozitivní, tak mohou svědčit pro diabetes 1. typu, který bude pokračovat a sekrece inzulínu bude postupně ubývat. Proto rovněž také zpravidla nasazujeme inzulín. Autoprotilátek existují 3 až 4 typy. Jsou-li pozitivní hned 2, je diagnóza 1. typu diabetu dost jasná. Může se jednat také o podtyp LADA, kde pokles sekrece inzulínu většinou probíhá pomalu. I zde se ale o inzulínové léčbě rozhodujeme podle stavu pacienta a podle jeho glykémií.

Já předpokládám, že když vám byl zjištěn diabetes, musela jste mít glykémie poměrně vysoké a asi jste nebyla obézní, a to vedlo vašeho lékaře k podávání inzulínu. Hodnotu C-peptidu jste ovšem měla poměrně vysokou a hodnotu protilátek anti-GAD zvýšenou jen mírně. To skutečně vypadá na ten typ LADA (je to podtyp diabetu 1. typu u dospělých, který je vyvolán autoimunitním postižením beta buněk pankreatu, které ale zanikají pomalu a často jejich schopnost produkovat inzulín zůstává dlouho částečně zachována). V průběhu let vaše hodnota C-peptidu výrazně klesla, ale stále je pozitivní, což svědčí o tom, že si částečně stále tvoříte svůj vlastní inzulín. Kdybyste tedy měla výraznou nadváhu, doporučil bych vám pokus nasadit pořádnou redukční dietu a případně zkusit inzulín vysadit a nahradit tabletami. Vy ale máte váhu akorát. Velmi pravděpodobně vám inzulín částečně chybí a je dobře, že si ho pícháte.

Jaký přesně máte typ diabetu vám nedokážu říci a není to ani příliš důležité. Snažte se nadále mít glykémie co nejblíže normy, zůstaňte štíhlá a dostatečně se pohybujte. Teprve pokud by vám k velmi dobrému vyrovnání diabetu (glykémie mezi 4 a 10 mmol/l, glykovaný hemoglobin do 48 mmol/mol) a stálé hmotnosti postačovala dávka inzulínu pod asi 16 j. denně, mohla byste za podmínek pravidelných kontrol zkusit dávku dále snižovat a nasadit nějaké tablety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano,

diagnózu diabetu není možné udělat z jediné hodnoty glykémie, zvláště když nevím, za jakých okolností byla naměřena.

Pokud by se jednalo o hodnotu ráno na lačno, stanovenou v laboratoři, tak pak by hodnota 6,4 mmol/l svědčila pro porušenou glukózovou toleranci, ale nikoliv ještě pro diabetes. Ale vyšetření by měla být provedena minimálně 2.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

bohužel odpověď na Váš dotaz rozhodně není jednoduchá. Problém glykovaného hemoglobinu je rozsáhlý a v některých prvcích stále zkoumán.

Zkusíme alespoň několik zjednodušených informací.

Tzv. “dlouhý cukr” je ve skutečnosti glykovaný hemoglobin. Glykovaný hemoglobin není hodnota počítaná, ale přímo stanovená z Vaší krve. Hemoglobin je součást Vašich červených krvinek, která se podílí na přenosu kyslíku. Glukóza v krvi (cukr v krvi)  -  hlavně pokud jsou vysoké hladiny -  postupně chemicky ovlivňuje hemoglobin v krvinkách a mění částečně jeho stavbu. Tímto způsobem vzniká glykovaný hemoglobin. Čím vyšší jsou glykémie (hladiny cukru v krvi) tím vznikne více glykovaného hemoglobinu. Množství tohoto pozměněného glykovaného hemoglobinu jsme schopni stanovit. 

Červené krvinky mají životnost přibližně 3 měsíce. Jak jsem již zmiňovala hemoglobin se nachází právě v nich.  Proto glykovaný hemoglobin ukazuje přibližně, jak mohly glykémie vypadat za poslední 3 měsíce (během niž krvinky žily). 

Tento proces však mohou ovlivnit určité faktory. Například vliv na glykovaný hemoglobin má zmiňovaná životnost červených krvinek. Pokud krvinky žijí delší dobu než by měly, je hodnota glykovaného hemoglobinu vyšší než by byla běžně. U onemocnění se zkrácenou dobou života červené krvinky je zase výsledek nižší.  Proto u pacientů např. s hematologickými onemocněními, opakovanými anemizacemi a jinými nemocemi měnícími životnost krvinek může být hodnota glykovaného hemoglobinu zkreslena. Hodnota může být pozměněna i např. u dialyzovaných pacientů nebo jiných specifických stavů a nemocí.

Současně úroveň glykace (kolik se nám změní hemoglobin v odpověď na hladinu cukru v krvi)  může být u někoho o něco vyšší nebo nižší než u ostatních. Většinou nejsou tyto odchylky výrazné a glykovaný hemoglobin se dá dobře využít ve sledování kompenzace diabetiků. Mohou se však  vyskytnout případy (spíše ojedinělé), kdy se úroveň glykace výrazně liší a  tudíž glykovaný hemoglobin neodpovídá reálným glykémiích (hladinám cukru v krvi). 

Pokud je podezření, že naměřené glykémie a zjištěný glykovaný hemoglobin se hodně rozcházejí ve svých hodnotách, je možné  využít kontinuální monitorace pomocí senzoru. Toto zařízení umožňuje měřit hladiny glukózy (cukru) 24 hodin denně po dobu několika dní a zjistit, zda se někde nevyskytují skryté vysoké glykémie a jaký je vývoj hladin glukózy v průběhu dne. Senzor může jednorázově nechat nasadit pacientovi s diabetes mellitus  diabetolog  -  např. za účelem odhalení popisovaného nesouladu výsledků.

Samozřejmě ani výborná hodnota glykovaného hemoglobinu (i v případě , že nebyl nijak jinak ovlivněn zmiňovanými faktory) nemusí znamenat skvělou kompenzaci diabetu. Důležité je i zhodnotit kolísání hladin cukru - hlavně výrazné kolísání glykémií nahoru a dolu. Glykovaný hemoglobin v těchto případech ukazuje “jakýsi průměr” který může být i relativně v dobrých hodnotách. To ale neznamená, že pacient je dobře kompenzovaný a nepotřebuje zlepšit glykémie.

Ideální je poradit se s Vaším diabetologem nebo ošetřujícím praktickým lékařem (pokud jste s diabetes mellitus sledován u něj) a probrat Vaše výsledky přímo s ním.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)