Obecné

Odpověď

Jako dlouhý cukr se označuje glykovaný hemoglobin HbA1c, viz

https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-cilove-hodnoty

Vaše redakce

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Milý Marku, nekladete sice žádnou otázku, ale pravděpodobně jste se chtěl zeptat, co s tím.

Já samozřejmě nemohu vědět, zda se váš syn již léčí pro diabetes, případně jak se léčí a nevím ani, zda lékaři, kteří uvedené nálezy zjistili, sami navrhují nějaký postup.

Výsledky, které předkládáte, jasně svědčí pro diabetes a je nutné s tím něco udělat. Hodnoty jsou vysoké a kdyby to takto trvalo déle, váš syn by postupně chřadnul a mohl by být vážněji nemocen a postižen komplikacemi diabetu. Může se jednat jak o diabetes 1. tak i 2. typu. Rychlé hubnutí svědčí spíše pro typ 1, ale na druhé straně věk, nadváha a užívání léků, které mohou mít na glukózovou toleranci špatný vliv, připouští i možnost typu 2. V tuto chvíli to ale není zase tolik důležité, je třeba nejprve stav upravit a další sledování ukáže.

Já rovněž pochopitelně nevím, jak snadno je váš syn ochoten spolupracovat s lékařem – diabetologem. Rozhodně ale musí být co nejdříve u něho vyšetřen.  V každém případě bude nyní nutné:

1. Zhodnotit současnou dietu a zjistit, zda je zde možná rezerva pro snížení množství sacharidů v jídle za 24 hod. Vhodné by bylo nepřekročit 250 g denně
2. Pokud budou glykémie takto vysoké, bude muset být nasazena inzulínová léčba. Pokud by se později ukázalo, že jde o diabetes 2. typu, pak podávání inzulínu nemusí být do budoucna trvalé. Pří diabetu 1. typu je trvale nutná inzulínová léčba
3. Váš syn by se měl naučit si monitorovat glykémie, zatím pomocí osobního glukometru, kterým ho vybaví diabetolog
4. Dojde-li po nasazení inzulínové léčby k výraznému zlepšení, bude případně možné zkusit některé léky na diabetes, které se užívají v podobě tablet
5. Náhle vzniklý nebo spíše náhle zhoršený diabetes (porucha s jistotou trvá již delší dobu) může souviset s psychickým onemocněním a s podávanými léky. Ty jsou často nezbytné, ale přesto stojí za to poradit se s ošetřujícím psychiatrem, zda by některé z nich nebylo možné nahradit jinými, případně snížit jejich dávky. Při dodržování diety a užívání vhodných léků na diabetes se může případně stav urovnat. Nicméně vloha pro diabetes s jistotou zůstane. To uvádím jen proto, abyste mohl svého syna částečně uklidnit, že je také možné, že se diabetes při vhodné léčbě upraví a inzulín nebude muset být podáván. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane,

podle toho, co uvádíte, má vaše dcera nově zjištěný diabetes mellitus 1. typu. Existuje sice vzdálená možnost, že by se mohlo také jednat i jinou vzácnější formu diabetu u dítěte, ale je to málo pravděpodobné a pro samotnou léčbu to nyní není důležité.

Po zjištění diabetu u dítěte je nejprve dosáhnout vyrovnání diabetu a nastavení inzulínové léčby. To zpravidla trvá několik dnů, někdy ale i déle. Většinou to probíhá v nemocnici.

Během tohoto pobytu se dítě seznamuje s novou nemocí, učí se podávat si injekce, dozvídá se základy o dietě. Zároveň mají být velmi intenzivně zaučováni rodiče, protože u takto starého dítěte budou v prvním období na všechno dohlížet a budou podle instrukcí lékařů muset umět monitorovat glykémie a podle nich vhodně volit stravu a dávky inzulínu. Měli by intenzivně spolupracovat s edukační sestrou a také se poučit z dostupných příruček.

Nastavit glykémie hned na vyhovující hodnoty nemusí být zpočátku jednoduché a podle profilu, který jste zaslal, se zatím neděje nic neobvyklého. Velmi pravděpodobně má vaše dcera zachovanou částečně vlastní produkci inzulínu, takže vyrovnání může být snazší. Nicméně produkce inzulínu se může zpočátku měnit (stoupat i klesat), a vy se potřebujete naučit s tím zacházet.

Zprvu se to zdá velmi složité, ale po určité, a já doufám, že po krátké době zjistíte, že všechno jde dobře zvládnout a že vaše dcera bude žít normální a zdravý život. Postupně se většinu věcí naučí sama, jen je potřeba hned od počátku dělat všechno co nejlépe, abyste si vy i ona vštípili dobré návyky. O tom, co je to diabetes 1. typu a jak se léčí, se můžete hodně dozvědět na našich stránkách. Doporučuji vám ale kniho autorů Jan Lebl, Štěpánka Průhová, Zdeněk Šumník a kolektiv: Abeceda diabetu, nakladatelství Maxdorf, Praha. Je věnována dětskému diabetu a je pro rodiče i pro děti.

Myslím, že by opravdu bylo výhodné, kdyby vaše dcera byla zpočátku nebo trvale léčena na pracovišti, kde funguje zavedený komplexní program pro dětské diabetiky. Především proto, aby se lépe využil čas, protože vše je tam po ruce.  Existuje v ČR více kvalitních center. Já mám zkušenosti zejména s centrem v Praze – Motole, které funguje na světové úrovni. Tím ale vůbec neříkám, že jinde by to bylo „horší“, jen pouze nemám okamžitý kontakt.

Pokud by tam vaše dcera byla hospitalizována, hodně času by se věnovala seznamováním se svojí novou (a jak se brzy ukáže zdaleka ne tak „strašnou“ nemocí) a i vy byste získali zdroje k učení. Pro sledování glykémií a pro podávání inzulínu existují dnes moderní prostředky, jen je potřeba se s nimi naučit pracovat. Pamatujte, že jídlo se nikdy nejí tak horké, jak se uvaří, a to platí pro nově zjištěný diabetes naprosto. Všechno půjde brzy dobře pro vaši dceru i pro vás.

Uvádím pár jmen, odborníky které osobně znám. Všichni jsou velmi ochotní a odpoví vám.

MUDr. Stanislava Koloušková, CSc.  stanislava.kolouskova@fnmotol.cz

prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D. zdenek.sumnik@lfmotol.cuni.cz (Přednosta kliniky)

Doc. MUDr. Štěpánka Průhová, Ph.D. stepanka.pruhova@lfmotol.cuni.cz

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave,

pro mne je velmi obtížné vám na dálku předepsat určité dávky inzulínu. Opět zde připomenu pro ostatní čtenáře, že jste v minulosti podstoupil operaci slinivky a lékaři vám odstranili její podstatnou část. Zbylá část zřejmě postačuje k tomu, abyste měl zajištěnou určitou základní sekreci inzulínu, ale ta nyní evidentně nepostačuje. Proto si podáváte malou dávku dlouze působícího inzulínu a k tomu velmi malé dávky inzulínu působícího rychle, a to před jídly. Nyní jste si na naše doporučení pořídil kontinuální senzor glykémií, což je moc dobře. Na druhé straně, vidíte řadu hodnot a ty vám možná příliš stresují. Vyrovnání diabetu máte celkem dobré, tak se hlavně rozhodujte uvážlivě a nikoliv zbrkle podle momentálních hodnot na senzoru.

Především vám doporučuje pečlivě počítat množství sacharidů v jídle. 300 g sacharidů denně se mi s ohledem na vaši hmotnost zdá příliš mnoho, asi by vám mělo stačit 200, maximálně 250 g sacharidů denně.

Měl byste se naučit odhadnout, kolik jednotek rychle působícího inzulínu potřebujete na 10 g sacharidů. Tato potřeba může být také rozdílná třeba ráno, kdy bývá vyšší, než večer, kdy už se člověk příliš nepohybuje. Vy si nyní dáváte asi 1 jednotku na 60 g sacharidů, tedy na 10 g asi 0,17 jednotky na 10 g. Je to asi dost málo. I dvojnásobná dávka (0,34 jednotky na 10 g) bylo pro vás málo. Proto vám doporučuji tento poměr trochu zvýšit a dávat si asi 0,4 až 0,5 j. na 10 g. Samozřejmě mluvím a rychle působícím inzulínu. V úvahu musíte také vzít, zda před jídlem máto hodnotu celkem v normě (třeba 5 – 6 mmol/l), zvýšenou, či sníženou. A také berte v úvahu, zda se chystáte hned po jídle někam vyrazit, nebo zda budete v klidu.

Také se mi zdá dávka vašeho dlouze působícího inzulínu 4 jednotky večer (Tresiba) příliš nízká. Mohl byste zkusit 6 či 8 jednotek.

Vaše vyrovnání je ale celkem dobré.  Proto raději dělejte jen malé změny, sledujte svůj senzor a … nezapomínejte mít při sobě vždy něco sladkého pro případ hrozící hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, jako LADA se označuje typ diabetu, který vzniká v dospělosti, většinou začíná pomalu a vede k postupně snižující se sekreci inzulínu, o které se předpokládá, že k ní dochází podobným mechanismem, jak je tomu u typického diabetu 1. typu, tedy na autoimunitním podkladě. Označení má správně potvrdit zjištění alespoň jedné pozitivní autoprotilátky, ale v praxi se tomu často tak neděje. Ono na tom totiž příliš nezáleží, léčba se řídí podle typu pacienta a podle vyrovnání diabetu.

Vy jste štíhlá a pokud máte diabetes, tak pro vás bude nejspíše vhodná inzulínová léčba, a to taková, která u vás navodí co nejlepší glykemické profily. Tedy nejspíše s použitím intenzifikovaného inzulínového režimu, stejně jako u pacientů s diabetem 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Andreo, moc nerozumím vašim stravovacím pokusům a podivnému měření. Více méně souhlasím s vaší paní doktorkou.

U zdravých osob se glykémie takto komplikovaně nemusí sledovat. Navíc, k reproducibilnímu měření je potřeba dostavit se do ambulance, kde vám standardně odeberou ráno po celonočním lačnění krev ze žíly a pošlou ji do standardní biochemické laboratoře. Normální hodnota je 5,6 mmol/l a kdyby byla hodnota vyšší, bylo by třeba toto vše alespoň ještě jednou zopakovat.

Osobní glukometr není určen k diagnostice diabetu, natolik přesný není a nemusí být. Používá se ke sledování u diabetiků, aby věděli jak na tom jsou a zda jim glykémie stoupá, či klesá a zda si správně berou léky apod.

Jste-li tedy velmi zvědavá, objednejte se k vaší paní doktorce na vyšetření na lačno ráno. Ale podle mého názoru je to zbytečné, mám stejný názor jako vaše paní doktorka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Romano, z vašeho dotazu chápu pouze to, že jste naštvaná. Také vidím 3 hodnoty glykémie v jeden večer, žádné další informace.

Je to, jako bych psal do servisu, že mi auto jede špatně, ať mi poradí. Asi by mi odepsali, ať zajedu do servisu, což by ve vašem případě se mohlo přeložit jako: poraďte se se svým diabetologem, který zná váš zdravotní stav a může se vás dopodrobna vyptat.

Stává se to opakovaně nebo jenom v ten nešťastný den? Opravdu jste nic mezi tím nesnědla? Jaké inzulíny si pícháte a jak často?

Podle vašeho věku a toho, že nemáte nadváhu, usuzuji, že se jedná o diabetes 1. typu. Asi tedy máte 4 denní dávky inzulínu a možná máte inzulínovou pumpu, možná také užíváte senzor glykémií. Nicméně glykémie občas opravdu hodně kolísají a vysvětlení nemusí být hned nasnadě. Nicméně prakticky vždy to znamená toto: Buď jste snědla nějaké náročné sacharidové jídlo, možná i několik hodit před tím, např. pizzu, nebo něco takového, co se pomalu a dlouho vstřebává a je tam hodně sacharidů, nebo jste si prostě dala málo inzulínu. Někdy se také stane, že inzulín podáte do nějakého nešťastného místa, kde se špatně vstřebá, nebo v místo došlo k malému krvácení a tam se inzulín „ztratil“, nebo něco takového. Ale zázrakem to nebude.

Pomůže  vždycky jediná věc: Sledujte pečlivě svoje glykémie, ujistěte se, že inzulín podáváte řádně, že pero funguje, glukometr je v pořádku atd. Bude-li glykémie nepřiměřeně stoupat, hledejte souvislosti s předchozím jídlem. Když je hodnota vysoká, nejezte žádné sacharidy a přidejte si malou dávku inzulínu a čekejte, co se bude dít.

Protože nevím, jak na tom s diabetem jste, připouštím, že se může také vaše potřeba inzulínu změnit. Např. při diabetu 1. typu s kratším trváním dochází postupně k dalšímu poklesu sekrece inzulínu a dávky je nutné zvyšovat.

Jinak glykémie může klidně také stoupat, i když si nic k jídlu nedáte. Glukóza se v těle nově tvoří a také se uvolňuje ze zásobního glykogenu v játrech. Inzulín tyto procesy tlumí, a proto se při diabetu 1. typu musí podávat, i když třeba zcela vynecháte jídlo. Jen se případně redukuje dávka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marie, škoda, že o sobě nenapíšete alespoň něco. Takto ani nevím, zda se léčíte pro diabetes, případně jak je váš diabetes vyrovnaný podle glykémií.

Rozmezí normálních hodnot u zdravých osob není v jednotlivých laboratořích stejné, ale zpravidla se pohybuje mezi 20 až 40 mmol/mol. Z tohoto pohledu je tedy hodnota 24 u zdravé osoby možná a nemusí to znamenat nic neobvyklého.

U pacienta s diabetem by se ovšem jednalo v velmi nízkou hodnotu, kterou by se mohla podařit dosáhnout např. mimořádně přísnou dietou či léčbou. Máte-li diabetes, tak si opravdu myslím, že hodnota 24 mmol/mol je velmi nízká a neobvyklá.

Hodnoty glykovaného hemoglobinu odpovídají tomu, jaké měl pacient hodnoty glykémií v posledních 3 měsících. Glukóza se totiž navazuje na červené krevní barvivo v červených krvinkách a už se „nepouští“, takže čím vyšší bývají glykémie, tím vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu.

Život červených krvinek je normálně asi 90 dní, za tu doby se všechny v těle vymění a nahradí se novými, které na sobě tu glukózu vázanou nemají. Může se stát, že u někoho mají krvinky životnost kratší a obměňují se rychleji. Tak je tomu např. při opakovaném krvácení, při tzv. hemolýze nebo také při některých vrozených chorobách krvinek. Méně se mohou také glykovat krvinky u některých osob s pokročilým onemocněním jater, při těžké chudokrevnosti nebo pří léčbě hemodialýzou.

Nízká hodnota také může být důsledkem laboratorní chyby.

Pokud tedy

1. nemáte diabetes, je hodnota 24 na dolní hranici normy a asi vám hodnoty glykémie příliš nestoupají ani po vydatném jídle
2. máte diabetes a nemíváte normální glykémie, tak je hodnota 24 málo pravděpodobná. Na prvním místě může jít o chybu. Vyšetření je třeba zopakovat. Pokud bude nález znovu podobný, je nutno vyloučit možnost nadměrné léčby diabetu, přítomnosti chudokrevnosti či závažného jaterního onemocnění. Vrozené poruchy hemoglobinu jsou vzácné a ve vašem věku byste o tom již nejspíš věděla.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

hypoglykémie je stav, při níž je glykémie v nižších hodnotách a tělo na tento stav reaguje neuroendokrinní odpovědí (uvolňování hormonů…). Tato odpověď by měla vést ke zvýšení glykémie. U pacienta bez diabetes mellitus a léků snižujících glykémii většinou tato reakce zabrání poklesu hladiny glukózy k velmi nízkým hodnotám (pokud tělo není výrazně vyčerpáno a má ještě  “uloženou zásobu cukrů”).

Hypoglykémie je u každého vnímána při jiné hodnotě, velký vliv má i rychlost poklesu glykémie, jež ovlivňuje i samotné příznaky. U každého je celý mechanismus v určité míře individuálně nastaven.

Proč jsem zmiňovala neuroendokrinní odpověď. 

U zdravého jedince pokles glykémie v těle k nízkým hodnotách vede k zablokování sekrece inzulinu (to je samozřejmě problematické u pacientů, kteří aplikují inzulin nebo jí léky zvyšující sekreci inzulinu. Protože pokud byl inzulin nebo lék podán, již nemůže jeho účinek zmizet, kdy se nám to hodí). Dále se začnou uvolňovat  kontraregulační hormony, které mají za úkol navýšení glykémie - jako glukagon, katecholaminy. Na udržení hladiny glykémie se podílí i hypotalamo-hypofyzární osa (např. hormon kortizol) nebo růstový hormon….

Vyplavení katecholaminů se projevuje příznaky jako: pocení, bušení na hrudi ( vnímání rychlé akce srdeční), chvění, úzkost, bledost, nevolnost až zvracení. Při rychlém poklesu glykémie můžou jedinci vnímat více aktivaci právě tohoto systému.

Další série příznaků vychází z nedostatku cukru v mozku (cukr je zde  hlavním zdrojem energie). Tento stav se projevuje např. bolestí hlavy, zmateností, spavostí, poruchou řeči, poruchou soustředění a vnímání, či celkovou poruchou vědomí… V závislosti na rychlosti poklesu, době trvání hypoglykémie a celkovém stavu mohou být vnímány až tyto příznaky.

Rychlost a úspěšnost reakce na podání cukrů se také odvíjí od mnoha faktorů: množství inzulinu nebo léků zvyšujících sekreci inzulinu v těle jedince, od náročnosti prováděné aktivity (potřeby cukru buňkami), od délky trvání hypoglykémie, od celkového vyčerpání organismu (“zásob energetických substrátů = látek v těle”), od aktivace výše uvedených neuroendokrinních systémů, které způsobují nejen příznaky hypoglykémie, ale mají hlavně za úkol zvýšit cukr v krvi v odpovědi na hypoglykémii...

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Miloslave, vy mi vlastně nekladete žádnou konkrétní otázku, i když ji v pozadí vašeho příspěvku tuším. Především si stěžujete na vaši paní doktorku a cítíte se trochu uražený, takže „vyhrožujete“, že se pro diabetes přestanete léčit. Promiňte, že to tak píšu, ale jako přímo nezúčastněnému mi to tak připadá.

Vy byste si měl především uvědomit, že jste to vy, kdo má diabetes a budete to také vy, kdo bude mít zdravotní problémy, když se nebudete léčit správně. Poslal jste mi v příloze 13 let starou lékařskou zprávu, která se mi pro posouzení vašeho momentálního zdravotního stavu zdá dost málo užitečná. Uvádíte také, že nyní míváte glykémie mezi 10 až 13 mmol/l, což mi připadá strašně moc. Diabetes tedy asi nemáte dobře vyrovnaný a rozhodně vy byste měl chtít s tím něco udělat. Nevím, v jakém jste vztahu s vaší paní doktorkou, ale asi ne v moc dobrém. Uznávám, že lékař má být vůči pacientovi vstřícný, má mu vysvětlovat jeho potřeby a problémy a motivovat ho k dobré léčbě. Na druhé straně, vy máte být také vstřícný a na doporučení lékaře reagovat a snažit se dodržovat správnou dietu podle glykémií a upravovat dávky inzulínu podle aktuální potřeby.

Pod pojmem  „nabírací pero“ máte asi na mysli autolancetu, které se používá k odběru kapilární krve pro měření glykémie osobním glukometrem. Lékař může předepsat pacientovi autolancetu na poukaz 1x za 5 let. Pokud se autolanceta rozbije dříve, musí si novou koupit pacient sám. Její cena se ale pohybuje kolem 250 korun, a to určitě stojí zato.  Jinak je ale možné se píchat do prstu i samotnou lancetou nebo injekční jehlou, je to ale pro pacienta obtížnější, a tak to moc nedoporučuji.

Pokud jste náhodou měl na mysli pero, které se používá k podávání inzulínu, tak to bych vám doporučoval přejít na již předplněná pera, která se používají do vypotřebování inzulínu a potom se používá nové předplněné pero. Většina inzulínových přípravků je nyní častěji dostupná právě v takových perech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)