Obecné

Odpověď

Milá Vero,

především si uvědomte, že cílem kontroly u diabetologa není zjistit, jak se vám den před kontrolou podařilo snížit hodnotu glykémie. Cílem je, abyste byla dlouhodobě dobře vyrovnaná, a pokud ne, aby byla podle toho správně upravena dieta a farmakologická léčba.

Kontrola u diabetologa má proto vypadat jako váš typický normální den, jenom ráno nesnídáte a odběr se provádí na lačno. Pokud jste tedy opravdu byla na lačno, tak hodnota 12,2 mmol/l je poměrně vysoká a tomu odpovídá i dlouhodobý ukazatel glykovaný hemoglobin 56 mmol/mol. Je tedy potřeba přistoupit k nějaké úpravě, která by se měla týkat:

- vašeho stravování

- vaší pohybové aktivity

- vašich léků

Zatímco ranní glykémii by bylo případně možné upravit tak, že byste již den před odběrem jedla málo sacharidů a případně byla více fyzicky aktivní, hodnota glykovaného hemoglobinu se tím neovlivní. Hodnota 56 mmol/mol ukazuje, že vyrovnání vašeho diabetu je dlouhodobě nedostatečné. Samozřejmě záleží na dalších okolnostech, které se týkají vašeho celkového zdravotního stavu a vaší léčby, o které nepíšete nic. Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu stanovujeme individuálně a velmi záleží na tom, zda jste léčena pouze „dietou“, prášky nebo inzulínem. Záleží také na vašich schopnostech a ochotě být dobře léčená. Takže pro někoho může být hodnota 56 ještě uspokojivá, pro jiného příliš vysoká.

Jinak ale snažit se nějakým fíglem dosáhnout nízké ranní glykémie nemá moc smysl. Snad jen to, že u lékaře je každý rád, když je pochválen a že i „falešná“ pochvala může udělat radost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Renato, vaše výsledky jsou zcela v pořádku. Máte normální hodnotu na lačno i po zátěži.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jiří, existují vzácné případy, kdy vyšetření glykovaného hemoglobinu ukazuje falešně vysoké hodnoty, které neodpovídají jinak normálnímu, nebo jen lehce porušenému metabolismu glukózy. Většina z nich navíc působí jen malé odchylky.

Velmi vzácné jdou některé genetické varianty červeného krevního barviva (hemoglobinu), které se snáze glykují než běžný hemoglobin a proto jsou výsledky glykovaného hemoglobinu vyšší. To se dá prokázat speciálním elektroforetickým vyšetřením krevního barviva, ale jde o velmi vzácné odchylky.

Udává se také, že vyšší hodnoty mohou být zjišťovány u některých případů chudokrevnosti (anemie), např. v důsledky nedostatku železa, vitaminu B12 nebo kyseliny listové, které jsou nutné pro normální krvetvorbu. Podezření byste mohl mít v případě, že by se u vás prokázala chudokrevnost (nízká hodnota hemoglobinu při vyšetření běžného krevního obrazu).

Zmiňovány byly také vyšší hodnoty u silných kuřáků a u osob požívající větší množství alkoholu, ale nešlo o zásadní rozdíly.

Vyšší hodnoty byly také vzácně uváděny u osob užívajících některé léky, např. opiáty, statiny (léky na snížení hladiny krevních tuků) a dále u osob se žloutenkou.

Všechny tyto případy působí většinou jen lehčí diskrepance, snad s výjimkou těch vrozených odchylek krevního barviva, které jsou ovšem velmi velmi vzácné.

Já za nejpravděpodobnější považuji možnost, že vy si hladinu krevního cukru měříte jen v určitých obdobích dne, kdy zpravidla míváte hodnoty glykémie nízké. Pomohlo by sledování denního profilu (9 měření během dne) nebo ještě lépe 14denní měření pomocí kontinuálního senzoru glykémií. Pokud by i tyto metody poukazovaly na normální či téměř normální hodnoty glykémií, začal bych pátrat po nějaké vzácné příčině.

Také bych vám doporučoval nechat si změřit hladinu glykovaného hemoglobinu v jiné laboratoři, nejlépe s použitím jiné metodiky. Např. interference s některými léky, nebo látkami bývá typická právě pro určitou metodu stanovení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko, Vaši průměrnou glykémii 6,3 - 6,5 mmol/l považuji za velmi dobrou.

Průměrná glykémie však rozhodně není pro posouzení vyrovnání diabetu postačující údaj. Jak jistě víte, průměrná hodnota se vypočítá sečtením všech údajů v požadovaném období (např. 30 dnů) a vydělením počtem měření. FreeStyle Libre měří hodnotu každých 5 minut. Může se tak stát, že dobrý průměrný výsledek vznikne tak, že příliš vysoké hodnoty jsou vyrovnány větším počtem hodnot příliš nízkých, přičemž ani jedno není dobré. To je důvod, proč se zaměřujeme na hodnocení výsledků pomocí tzv. histogramu, tedy grafu, kde jsou hodnoty zpravidla rozloženy do 5 kategorií: nižší než 3 mmol/l, 3-3,9 mmol/l, 4-10 mmol/l, 10,1 - 14 mmol/l a nad 14 mmol/l. Vysloveně nežádoucí jsou hodnoty pod 3, hodnoty mezi 3 a 4 by neměly zabírat více než 4 % stráveného času a co nejvíce času by mělo být stráveno při hodnotách mezi 4 a 10 mmol/l. Jako dobré se hodnotí 70% času, za velmi dobré 80% času.

Pokud si sama vyhodnocujete svoje výsledky kontinuálního senzoru na domácím počítači, tento histogram se vám zobrazí. Uvidíte také zobrazení všech vašich hodnot kompletně v průběhu 24 hod. (tedy všechny sledované dny se vám zde zobrazí současně). Vidíte hned, jaké množství hodnot se nachází mimo rozmezí 4 - 10 mmol/l v průběhu "průměrného" dne. Uprostřed grafu vidíte linii, která udává také mediány hodnot glykémií v jednotlivých 5minutových intervalech. Medián je hodnota velmi blízká průměru, ale není to matematicky průměr. Pokud byste v určitém časovém bodu seřadila všechny naměřené hodnoty od nejnižší po nejvyšší v jednotlivých dnech, medián bude ta hodnota, která je uprostřed. Tedy pokud byste např. seřadila hodnoty z jednotlivých 31 dnů přesně v 15 hod., medián bude hodnota 15. v pořadí od nejnižší po nejvyšší.

Když se na zobrazenou čáru podíváte, hned vidíte, jak kolísá během dne. Současně ale vidíte, jak je celkově posazená, zda je vysoko, nízko či akorát. Jak už jsem napsal, že hodnoty mezi 4 a 10 mmol/l považujeme za dobré. To ale ještě neznamená, že když je ona čára umístěna někde mezi 9 a 10. Mnohem lepší je, když se pohybuje kolem hodnot mezi 6 a 7 mmol/l.

To, jak moc lítají hodnoty glykémie kolem průměru, ukazuje tzv. směrodatná odchylka, označovaná jako SD (standardní deviace). I tato hodnota je v grafu vyznačena (dvě slabší čáry kolem křivky mediánu). Matematicky vám horní a dolní čára SD ukazují, jaké množství vašich hodnot se nachází v pásmu asi 66% kolem průměru. Čím je rozpětí SD menší, tím méně vám glykémie kolísají. Pokud byste tedy měla průměrnou hodnotu do 6,5 mmol/l a SD malou (např. 1 mmol/l), znamenalo by to, že asi 66 % vašich hodnot se nachází v rozmezí od 5,5 mmol/l do 7,5 mmol/) (plus minus 1 SD), což byl byl výsledek vynikající. Pokud by ale SD byla např. 2,5 mmol/l, ukazovalo by to sice na velmi dobrý průměr, ale již dost nebezpečné kolísání v tomto případě s rizikem častých příliš nízkých hodnot.

To je také důvod, proč většinou necílíme na dosažení průměrných hodnot glykémie jako u zdravých lidí (což je asi 5,5 mmol/l). Protože pak by u většiny lidí hrozily časté hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Honzo,

protože vám byla zjištěna lehce vyšší hodnota glykémie na lačno již opakovaně, tak usuzuji, že máte skutečně zatím lehkou poruchu glukózové tolerance, které také můžete říkat prediabetes. Této možnosti nasvědčuje také výskyt diabetu 2. typu ve vaší rodině a také nezdravý životní styl, ke kterému se částečně přiznáváte. Jako prevenci dalšího zhoršování vám proto doporučuji zůstávat nadále štíhlý, pravidelně se věnovat fyzické aktivitě a vynechávat vysloveně nezdravá jídla.

Stresu bych zase tak velký význam nepřičítal, leda že jej řešíte zbytečným zahálením, nadměrným jídlem a případně i uklidňujícími prostředky, protože to vše může být pro glukózovou toleranci škodlivé.

Diabetes typu LADA je v podstatě forma diabetu 1. typu, tedy autoimunitního onemocnění, které vede k destrukci beta buněk, které produkují inzulín. Od běžného diabetu 1. typu se ale odlišuje tím, že se rozvíjí pomalu a někdy nevede k úplné destrukci beta buněk. Tento případ nemohu vyloučit, ale je málo pravděpodobný. S tím byste oproti předchozím opatřením mnoho nenadělal, a tak se s tím nemusíte zbytečně rozčilovat. Pokud by tomu tak (proti mému očekávání) bylo, časem by se to poznalo.

Existují ještě jiné vzácné formy diabetu, ale já se nejvíce přikláním k té první variantě: máte určité genetické vlohy a těm jste dosud nijak aktivně nebránil, ba naopak, podporoval jste je nezdravým způsobem života.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý René, příspěvek na diabetickou dietu byl prakticky zrušen a i tak byl zcela minimální. Zato ale pojišťovna může hradit některé položky, které přímo souvisejí s péčí o diabetes:

Např. příspěvek na testovací proužky na glykémii, příspěvek na preventivní pedikúru, příspěvek na desinfekční prostředky. Tyto věci ale skutečně musíte čerpat a pojišťovně můžete vykázat spolu s účty. Jde o 3000 Kč na úhradu pomůcek k léčbě diabetu a dále až o další 3000 na preventivní pedikúru, dále 500 Kč na sportovní aktivity v léčbě diabetu. Každá z položek má svoje limity, viz: 

https://www.vzp.cz/pojistenci/vyhody-a-prispevky/podpurne-programy/diabetes-mellitus

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Renčo, jste mladá, máte diabetes 1. typu, a tak se o správný způsob léčby musíte intenzivně zajímat a usilovat o co nejlepší výsledky. Sama můžete odhadnout, zda pro vás bude práce na směny překážkou a povede ke zhoršení léčby vašeho diabetu.

Léčba diabetu dnes může být značně flexibilní, např. s použitím inzulínových pump a senzorů hladiny krevního cukru. To může velmi usnadňovat flexibilitu a tím i navzdory nepravidelnému režimu i udržení dobrého vyrovnání diabetu. Velmi tedy záleží na vaší motivaci, a to nejen motivaci správně se léčit, ale také vykonávat určité povolání. Pokud vás toto povolání osobně výrazně neláká, tak možná nestojí zato si život komplikovat prací na směny.

Obecně tedy na směny pracovat můžete. Pokud by vám to ale dělalo problémy, mohla byste si najít zaměstnání beze směnného provozu a nebo požádat o přeřazení v rámci podniku na jiné místo, kde se pracuje pravidelně. Rozhodně je pro udržení dobrého vyrovnání lepší pravidelný režim a vyžaduje to méně úsilí. Znám ale hodně lidí, kteří navzdory diabetu 1. typu mají pracovní dobu nepravidelnou. Musejí ale o takovou práci stát a měli by být schopni si správně přizpůsobit svoji inzulínovou léčbu a dietu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Pavle, obecně se kvůli tomu, že někdo má diabetes, nepobírá žádný příspěvek. Z opodstatněných důvodů mohou být teprve komplikace diabetu, např. těžké onemocnění ledvin, očí apod. důvodem k přiznání částečného, či úplného invalidního důchodu.

Pokud by se opravdu jednalo o diabetes 1. typu (takoví pacienti neužívají metformin, ale vždy inzulín), je možná požádat o příspěvek na pomůcky k léčbě diabetu (např. více testovacích proužků, jehel či kanyl) ve výši 3 000 Kč ročně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Tome, to jste nám tedy naložil dotazů!

Já se nemohu pustit do podrobného vysvětlování, ostatně byste se mnou ani nemusel souhlasit. Lékař se přece jenom musí opírat o určitá fakta, která si dává dohromady s potížemi pacienta. Ve vašem popisu je ale skutečných faktů poměrně málo.

Začnu samotnou glykémií: hodnoty, které udáváte, jsou většinou normální, nebo téměř normální. Není vůbec evidentní, že máte diabetes a potažmo je i málo pravděpodobné, že vaše potíže pramení z diabetu. Zejména komplikace diabetu se rozvíjejí poměrně dlouho (deset a více let) a bývají tím závažnější, čím vyšší bývají glykémie. Je sice pravda, že onemocnění může někdy, probíhat nerozpoznané, což se týká zejména diabetu 2. typu spojeného s inzulínovou rezistencí. Ale vy určitě inzulínovou rezistenci nemáte, jste štíhlý a o diabetu mluvíte asi 5 let. Neudáváte mnoho objektivních ukazatelů, pro mě by byl nejdůležitější glykovaný hemoglobin.

Dalším bodem je polyneuropatie: potíže, které líčíte, jsou slučitelné s diagnózou polyneuropatie. Nicméně, polyneuropatie má svoje diagnostická kritéria a dá se nějakým způsobem diagnostikovat. Např. pro diabetickou polyneuropatii jsou diagnostickými faktory: jasná anamnéza diabetu trvající delší dobu (to je důležité, protože pokud tomu tak není, je nutno pátrat po jiných příčinách polyneuropatie), objektivně prokazované poruchy dotykového, teplotního a vibračního čití, a elektromyografické vyšetření nervů a to jejich senzorických vláken (která vedou čití směrem k míše) i motorických vláken (která vedou vzruchy z míchy ke svalům). Žádné takové vyšetření jste nepodstoupil.  Pokud by se polyneuropatie jasně prokázala, bylo by pak nutné také vyloučit jiné příčiny, např. různá metabolická onemocnění, ale případně i onemocnění centrálního nervového systému a případně psychické příčiny.

Dále se ptáte na léčbu zvýšené hladiny cholesterolu, ale neudáváte svoje hodnoty. Dnes jsou zcela zásadními léky statiny, které vy ale předem zatracujete. Jsou velmi dobře účinné u převážné většiny pacientů a jejich nežádoucí účinky jsou asi 10x méně časté, než se obecně udává. Jsou to jedny z mála léků, u kterých bylo prokázáno že jejich používání prodlužuje život. Je totiž rozšířený názor, že statiny vyvolávají bolesti a slabost svalů. Bolesti svalů a zad jsou ale prakticky nejčastější obtíže, se kterými lidé chodí k lékaři. Jejich příčin je mnoho. Ve většině případů to nejsou statiny, i když je jim to připisováno. Já vůbec neříkám, že tyto obtíže nemohou po statinech vzniknout, ale jsou ve skutečnosti poměrně vzácné a lze je většinou i laboratorně prokázat. Kdyby všechny osoby, které udávají slabost končetin, měly mít zvýšenou hladinu cholesterolu léčenou inklisiranem nebo jiným podobnými léky (ještě existují podobně drahé specifické protilátky), tak by naše zdravotnictví asi do roka zkrachovalo.

Dieta: já vám doporučuji normální zdravou dietu s dostatkem bílkovin, dávkou sacharidů asi 200 g (pokud opravdu hodně cvičíte na vytrvalost), s dostatkem zeleniny a omezením živočišných tuků. Pokud byste při takovéto dietě měl zvýšené glykémie, byla by asi vhodná nějaká léčba. Vy jste velmi štíhlý, a tak se domnívám, že byste mohl mít sníženou sekreci inzulínu po zátěži. Takové případy je nejlepší léčit malou dávkou inzulínu. Pokud je inzulínu nedostatek a dodává se správně, není nijak škodlivý, ale naopak pomáhá zásadním způsobem. U pacientů s nadváhou a inzulínovou rezistencí není příčinou diabetu nadbytek inzulínu, ale je to projev jeho nedostatečného působení a tělo se to snaží vynahradit. Zvýšená hladina inzulínu je potom důsledkem poruchy a nikoliv její příčinou.

Také se ptáte na někdy špatně vysvětlitelné kolísání glykémie, i když u vás je toto kolísání ve skutečnosti dost malé a koná se blízko normálních hodnot. Člověk prostě není stroj. Cukr se do těla dostává nejen v potravě, ale také se v těle tvoří. Např. ze zásobního glykogenu, ale také z bílkovin. Vše je propojené. Když jí člověk mnoho bílkovin, tak ty se používají nejen k růstu, ale také jako zdroj kalorií. Tím se ušetří na glukóze a ta pak může stoupat, i když jí člověk (s diabetem) sacharidů poměrně málo. Pokud diabetes nemá, inzulínu se tvoří dost a ten způsobí, že nadbytečné kalorie se pak mění v tuk. A pokud se ptáte na vhodnou formu sacharidů: při diabetu by se neměly pokud možno jíst tzv. volné sacharidy, např. ve sladkých nápojích, medu, sladkostech -  a to proto, že zbytečně zvedají glykémii příliš rychle. Lepší jsou tzv. složené sacharidy, např. v pečivu a mnoha jiných jídlech. U nich je ale také velmi důležité, kolik jich je. Pokud byste jedl skutečně těch 200 g sacharidů denně, rozdělených např. do 3 denních dávek, bylo by skoro jedno, v jaké podobě byste je jedl, vyjma těch volných cukrů. Některé potraviny se ale tráví rychleji a mezi ně patří i rýže. Pokud si jí ale dáte normální dávku, tak je to celkem jedno. A k těm bílkovinám a tukům v jídle - ano, pokud jíte sacharidy současně s nimi, tak se sacharidy budou ve střevě štěpit pomaleji a bude se zpomalovat vzestup glykémie.

No omlouvám se. Uvedl jste toho příliš mnoho. Já vám doporučuji se trochu zklidnit, jíst normální zdravou stravu, pokud máte opravdu glykémie spíše blízko normy, tak ji tolik nepozorujte, nadále cvičte a snažte se méně vnímat ty neuropatické obtíže. Pokud vás to ale trápí hodně, potřebujete podrobnější neurologické vyšetření. Ostatně, to vaše dlouhodobé hubnutí, časté stolice a lehký diabetes by mohly být také projevy chronické pankreatitidy, onemocnění, které může být provázeno sníženou sekrecí inzulínu a později potřebou jeho podávání.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jaroslavo, ptáte se, co soudím o hodnotě vašeho "dlouhého cukru", čímž skoro jistě míníte hodnotu tzv. glykovaného hemoglobinu. To není žádná skutečná hodnota glykémie, ale je to ukazatel, jak moc se vaše krevní bílkoviny v posledních asi 2 až 3 měsících "koupaly" v krevním cukru. Horní hranice normální hodnoty u člověka je asi 40 mmol/mol. S tím se těžko porovnává hodnota 7, kterou uvádíte. Možná máte na mysli hodnotu 70, a to by již odpovídalo dlouhodobě špatně léčenému diabetu. Jak to ale ve skutečnosti u vás je, to nevím. Hodnotu 7 dnes v ČR mít nemůžete, tak nízké hodnoty se nevyskytují.

Jinak ale glykémie máte v přijatelném rozmezí. S tím by se ani nic nemuselo dělat, ledaže byste chtěla trochu přibrat a více jíst. V tom případě bych pro vás doporučoval nejspíše jednu malou večerní dávku dlouze působícího inzulínu. Přísnější dietu držet nemůžete, i tak jste velmi štíhlá. Nejspíš vám chybí trochu sekrece inzulínu a pokud byste se měla nějak léčit, doporučoval bych pro vás ten inzulín.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)