Obezita jako samostatný terapeutický cíl u diabetu 2. typu
Obezita významně přispívá k rozvoji inzulinové rezistence a zhoršování metabolické kompenzace. Zvláště viscerální a ektopické ukládání tuku souvisí s poruchami metabolismu v játrech, svalech a pankreatu. U pacienta s diabetem 2. typu proto nestačí posuzovat pouze dosaženou glykemii a glykovaný hemoglobin. Důležitými cíli jsou také redukce hmotnosti, kontrola krevního tlaku, lipidů a individuální kardiovaskulární a renální riziko.
Redukce tělesné hmotnosti přibližně o 5 % může přinést klinicky významné metabolické zlepšení. Vyšší pokles hmotnosti, zejména kolem 10–15 % a více, bývá spojen s výraznějším zlepšením metabolických parametrů; u vybraných pacientů s kratším trváním diabetu 2. typu může při dosažení trvalého poklesu hmotnosti dojít i k remisi. Remise však neznamená vyléčení a vyžaduje další sledování.
Jaké místo má liraglutid?
Liraglutid je agonista receptoru GLP-1. Podobně jako přirozený hormon GLP-1 ovlivňuje pocit hladu a sytosti, glukózově závisle stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu. V antiobezitické indikaci se u dospělých podává jednou denně subkutánně, s postupnou titrací z 0,6 mg na cílovou dávku 3,0 mg.
Pro léčbu obezity jsou v České republice k dispozici mimo jiné přípravky obsahující liraglutid pod obchodními názvy Saxenda a Plyzari. Jejich společná účinná látka neznamená možnost samovolného zaměňování přípravků nebo úpravy dávkování. Přesné použití se řídí aktuálním souhrnem údajů o konkrétním přípravku.
Klinické důkazy: SCALE, STEP a SURMOUNT
Pro klinickou orientaci jsou zvláště užitečné studie provedené u osob s nadváhou či obezitou a současně diabetem 2. typu. Následující výsledky představují změnu tělesné hmotnosti oproti výchozí hodnotě; jednotlivé studie se lišily soubory, délkou sledování i statistickými postupy.
| Studie a populace | Léčba | Pokles hmotnosti | Placebo |
|---|---|---|---|
| SCALE Diabetes 56 týdnů; diabetes 2. typu |
Liraglutid 3,0 mg denně | −6,0 % | −2,0 % |
| STEP 2 68 týdnů; diabetes 2. typu |
Semaglutid 2,4 mg týdně | −9,6 % | −3,4 % |
| SURMOUNT-2 72 týdnů; diabetes 2. typu |
Tirzepatid 10 mg / 15 mg týdně | −12,8 % / −14,7 % | −3,2 % |
Poznámka: Uvedené hodnoty jsou výsledky jednotlivých randomizovaných studií, nikoli přímého head-to-head srovnání tří léčiv. Nelze z nich vypočítat spolehlivý individuální rozdíl v účinnosti ani přisuzovat výsledky jedné molekuly automaticky všem přípravkům s touto látkou.
V SCALE Diabetes dosáhlo při liraglutidu 3,0 mg snížení hmotnosti alespoň o 5 % přibližně 54,3 % účastníků oproti 21,4 % při placebu. Ve STEP 2 dosáhlo tohoto cíle 68,8 % účastníků se semaglutidem 2,4 mg oproti 28,5 % na placebu. V SURMOUNT-2 dosáhlo této hranice při tirzepatidu přibližně 79–83 % podle dávky oproti 32 % při placebu.
Pro úplnost: známá studie SCALE Obesity and Prediabetes uváděla u liraglutidu 3,0 mg po 56 týdnech průměrnou redukci přibližně 8,0 % oproti 2,6 % při placebu, avšak zahrnovala osoby bez diabetu 2. typu. Pro diabetickou populaci je proto vhodnější vycházet především ze studie SCALE Diabetes.
Indikace a preskripce v České republice
U dospělých je liraglutid v antiobezitické indikaci určen jako doplněk redukční stravy a zvýšené fyzické aktivity při výchozím BMI ≥ 30 kg/m² nebo při BMI ≥ 27 až < 30 kg/m², pokud je přítomna alespoň jedna komplikace související s hmotností, například prediabetes, diabetes 2. typu, hypertenze, dyslipidemie či obstrukční spánková apnoe. Obecné omezení preskripce podle specializace lékaře se na tuto léčbu nevztahuje; předepsat ji tedy může i praktický lékař po posouzení indikace a rizik.
Antiobezitická léčba liraglutidem není standardně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Individuální náklady závisejí na konkrétním přípravku, balení a ceně v lékárně. Dostupnost dalšího přípravku s liraglutidem může mít ekonomický význam, cena však není jediným kritériem volby.
Hodnocení účinku a bezpečnosti
Při léčbě liraglutidem je třeba sledovat nejen hmotnost a obvod pasu, ale také toleranci, jídelní režim, glykemii, případné hypoglykemie a ostatní kardiometabolické rizikové faktory. U dospělých má být antiobezitická léčba ukončena, pokud po 12 týdnech podávání denní dávky 3,0 mg nedojde k poklesu výchozí tělesné hmotnosti alespoň o 5 %.
Liraglutid v antiobezitické indikaci se nemá kombinovat s jinými agonisty receptoru GLP-1. U pacientů léčených inzulinem nebo deriváty sulfonylurey je třeba zvážit úpravu jejich dávkování a monitorovat glykemii.
Mezi časté nežádoucí účinky patří nauzea, zvracení, průjem a zácpa. Závažnější pozornost vyžadují podezření na akutní pankreatitidu, onemocnění žlučníku a dehydrataci. Při souběžné léčbě inzulinem nebo deriváty sulfonylurey je nutné posoudit úpravu dávek kvůli riziku hypoglykemie. Použití liraglutidu se u pacientů s diabetickou gastroparézou nedoporučuje.
Co rozhoduje při výběru terapie?
Výběr farmakoterapie obezity by měl vycházet z očekávaného poklesu hmotnosti, dosavadní odpovědi na léčbu, přítomnosti diabetu a jeho komplikací, kardiovaskulárního a renálního rizika, kontraindikací, tolerance, preferencí pacienta, způsobu aplikace a finanční dostupnosti. Moderní léčba obezity nenahrazuje komplexní péči, ale může její účinek významně posílit.
Liraglutid zůstává klinicky doloženou možností farmakoterapie obezity. Novější inkretinová léčiva dosahují ve vlastních studiích zpravidla vyššího průměrného poklesu hmotnosti. Rozhodující je však individuální výběr, správná indikace, kontrola bezpečnosti a pravidelné hodnocení dosaženého výsledku.
Zdroje
Davies MJ et al. SCALE Diabetes. JAMA. 2015;314:687–699. doi:10.1001/jama.2015.9676
Davies M et al. STEP 2. Lancet. 2021;397:971–984. doi:10.1016/S0140-6736(21)00213-0
Garvey WT et al. SURMOUNT-2. Lancet. 2023;402:613–626. doi:10.1016/S0140-6736(23)01200-X
Pi-Sunyer X et al. SCALE Obesity and Prediabetes. NEJM. 2015;373:11–22. doi:10.1056/NEJMoa1411892
Plyzari: Souhrn údajů o přípravku, česká verze.