rezistence na léčbu u DM 2. typu

Odpověď

Dobrý den,

hodnoty glykémie nalačno 5,4–6,0 mmol/l naměřené glukometrem nejsou důvodem k obavám, ale část z nich už se pohybuje v hraniční oblasti.

Pro laboratorní měření platí, že glykémie nalačno pod 5,6 mmol/l je považována za normální, zatímco opakované hodnoty 5,6–6,9 mmol/l mohou odpovídat zvýšené glykémii nalačno, tedy jedné z forem prediabetu. Hodnota 7,0 mmol/l a vyšší, pokud je potvrzena opakovaným laboratorním vyšetřením, již může svědčit pro diabetes.

Je ale důležité, že domácí glukometr není určen ke stanovení diagnózy diabetu a jeho výsledky mají určitou povolenou odchylku. Pokud se vám nalačno opakovaně objevují hodnoty kolem 6 mmol/l, doporučil bych při některé z příštích návštěv praktického lékaře nechat vyšetřit glykémii nalačno ze žilní krve a případně také glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Z vámi uvedených hodnot tedy rozhodně nelze říci, že máte cukrovku, ale laboratorní kontrola je vhodná.

Podrobněji o tom, jak se diabetes a prediabetes diagnostikují, píšeme zde:
https://www.cukrovka.cz/diagnostika

A více o vyšetření glykovaného hemoglobinu (HbA1c) najdete zde:
https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-hba1c

Odpověď

Dobrý den,

pokud máte diabetes 1. typu a glykémie vám opakovaně kolísají přibližně od 5 až do 35 mmol/l, je především potřeba co nejdříve řešit s vaším diabetologem příčinu takto výrazných výkyvů. Hodnoty kolem 35 mmol/l jsou již velmi vysoké a zejména při současné nevolnosti, zvracení, bolesti břicha, zrychleném dýchání nebo přítomnosti ketolátek mohou znamenat riziko diabetické ketoacidózy. V takové situaci je nutné postupovat podle pokynů diabetologa, případně vyhledat akutní lékařskou pomoc.

Lázeňská léčba

Na lázeňskou léčbu při diabetu nárok za určitých podmínek mít můžete. Podle současného indikačního seznamu patří diabetes mellitus do indikace IV/1. U diabetu s komplikacemi, například s diabetickou neuropatií nebo cévními komplikacemi, může být indikována komplexní lázeňská péče na 21 dní. U ostatních pacientů s diabetem může být indikována příspěvková lázeňská péče, zpravidla rovněž na 21 dní.

Rozdíl je důležitý: při komplexní péči zdravotní pojišťovna hradí léčbu, ubytování i stravu, zatímco při příspěvkové péči hradí zdravotní pojišťovna léčebnou část pobytu a ubytování a stravu si pacient zpravidla platí sám. Návrh musí doporučit příslušný lékař a schvaluje jej zdravotní pojišťovna.

Ve vašem případě bych proto doporučil probrat možnost lázeňské léčby přímo s vaším diabetologem. Samotná skutečnost, že máte diabetes teprve osm měsíců, nárok automaticky nezakládá ani nevylučuje; rozhodující je současný zdravotní stav a splnění indikačních kritérií.

Invalidní důchod

U invalidního důchodu je situace jiná. Samotná diagnóza diabetu 1. typu ani léčba inzulinem automaticky nárok na invalidní důchod nezakládá.

Při posuzování invalidity se hodnotí především, nakolik diabetes a jeho komplikace dlouhodobě snižují pracovní schopnost. Vyhláška uvádí u diabetu orientačně:

• dobře kompenzovaný diabetes bez komplikací: 10 % poklesu pracovní schopnosti,
• uspokojivě kompenzovaný diabetes nebo občasné metabolické výkyvy: 15–25 %,
• diabetes s několika komplikacemi lehčího až středního stupně: 30–45 %,
• těžké postižení s opakovanými metabolickými dekompenzacemi a závažnými komplikacemi: 50–60 %.

Pro invaliditu I. stupně je přitom nutný pokles pracovní schopnosti nejméně o 35 %, pro II. stupeň 50–69 % a pro III. stupeň nejméně 70 %.

Pouhé kolísání glykémií tedy ještě samo o sobě invalidní důchod neznamená. Pokud by však docházelo například k opakovaným těžkým hypoglykémiím, ketoacidózám, hospitalizacím nebo k rozvoji závažnějších diabetických komplikací, může být situace jiná.

Ve vašem případě bych nyní za nejdůležitější považoval především zjistit, proč glykémie dosahují až 35 mmol/l, a společně s diabetologem upravit inzulinový režim, stravování a případně nastavení senzoru či inzulinové pumpy. Při správně nastavené léčbě je u většiny lidí s diabetem 1. typu možné takto výrazné výkyvy podstatně omezit.

Odpověď

Milá Silvie,

podle toho, co uvádíte, máte prokázaný diabetes 1. typu – jeho pomalejší formu označovanou jako LADA, kdy pokles sekrece inzulínu je pomalý a někdy dokonce určitá sekrece přetrvává dlouhodobě.

Já jsem zastáncem toho, postavit se ke svojí nemoci čelem a nesnažit se dělat kompromisy. Prostě vám chybí sekrece inzulínu a je nutné jej do těla dodávat tak, jak to nejlépe odpovídá situaci u zdravých osob a jak je to pro vyrovnání diabetu nejvhodnější. V dnešní době to není zase tak komplikované, protože máme k dispozici velmi kvalitní inzulíny a hlavně glukózové podkožní senzory. Píchnutí tenkou jehlou není ve skutečnosti velký problém, pokud tedy si člověk z toho problém uměle nedělá. Čím později se odložit kompromisy rozhodnete, tím to bude pro vás náročnější. Dělejte to už nyní co nejlépe, i kdyby dávky rychlého inzulínu měly být jen velmi malé. Nadměrné zvyšování dlouze působícího inzulínu jen proto, abyste neměla víc injekcí, zvyšuje riziko hypoglykémií a není pro tělo zdravé.

Nejvíc tedy doporučuji podávat jednu denní dávku inzulínu degludec (což je dlouze působící složka Ryzodegu), lék se jmenuje Tresiba a působí skoro 2 dny. K tomu podle potřeby (hodnoty glykémie, plánovaného jídla, plánovaného pohybu aj.) podávat malé dávky inzulínu rychle působícího pře hlavními jídly, tedy nejspíše 3x, někdy jen 2x denně. Dávky zejména rychlého inzulínu můžete podle potřeby měnit, časově posouvat a případně pokud byste nic nejedla i občas vynechat. Fixní kombinace Ryzodeg obsahuje 70% dlouze působícího inzulínu a 30 % inzulínu působícího krátce. Určování vhodné dávky je proto mnohem komplikovanější a hodí se to spíše pro osoby s diabetem 2. typu.

Kromě toho si myslím, že za této situace nepotřebujete užívat Synjardy a měla byste jej po dohodě s lékařkou vysadit. Je to lék vhodný pro diabetes 2. typu, i když u diabetu 1. typu může také glykémie snižovat. Vy ale nemáte porušený účinek inzulínu, vám inzulín prostě částečně chybí.

GLP‑1 agonista může u některých pacientů s LADA zmírnit vzestupy po jídle a snížit potřebnou dávku inzulinu. Dosud však není spolehlivě prokázáno, že by u LADA dlouhodobě chránil zbývající tvorbu inzulinu. Při C‑peptidu kolem 0,21 nmol/l bývá jeho účinek menší. Navíc při výšce 171 cm a hmotnosti 68 kg máte normální BMI přibližně 23,3, takže nežádoucí úbytek hmotnosti by nebyl žádoucí. GLP‑1 agonista může být individuálně zvážen jako doplněk, ale neměl by nahrazovat potřebný jídelní inzulin. Vhodný by mohl být v případě obezity.

Správné dávkování inzulínu snižuje nároky, které jsou kladeny na zbývající beta buňky, které dosud produkují inzulín. Injekční inzulín je nijak neohrozí, ale naopak jim uleví, takže mohou lépe a déle fungovat.

Odpověď

Dobrý den,

při údajích 110 kg, 185 cm, ročník 1974 vychází BMI přibližně 32,1, což odpovídá obezitě I. stupně. Ani tato skutečnost sama o sobě obvykle nestačí k přiznání invalidního důchodu.

Při posuzování invalidity se hodnotí hlavně to, nakolik diabetes a jeho případné komplikace dlouhodobě snižují pracovní schopnost. Posuzuje se například kompenzace diabetu, výskyt závažných hypoglykémií, případné metabolické rozvraty a zejména chronické komplikace – například postižení očí, ledvin, nervů nebo cév.

U dobře kompenzovaného diabetu bez komplikací stanoví vyhláška pokles pracovní schopnosti pouze na 10 %, při lehčím postižení na 15–25 %. Invalidita I. stupně začíná až při poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35 %, takže dobře kompenzovaný diabetes bez významných komplikací obvykle k přiznání invalidního důchodu nestačí. U závažnějších komplikací však nárok vzniknout může.

Stejně tak obezita I. stupně s BMI kolem 32 sama o sobě zpravidla nepředstavuje takové omezení pracovní schopnosti, aby zakládala nárok na invalidní důchod. Význam může mít především tehdy, pokud vede k dalším závažným zdravotním komplikacím nebo se kombinuje s jinými nemocemi, které pracovní schopnost podstatně omezují.

Rozhodující je tedy celkový zdravotní stav a jeho skutečný dopad na schopnost pracovat, nikoli samotná diagnóza diabetu, počet dávek inzulinu nebo BMI.

Odpověď

Milá Vladimíro, váš dotaz se ke mně dostal se značným zpožděním, takže moje odpověď přichází určitě už pozdě, ale přece jen může být užitečná.

Velmi záleží na tom, jaký máte typ inzulínu a jak jste dosud léčena.

Nejspíš máte 4 denní dávky inzulínu, 3x rychle působící před jídly a 1 dlouze působící. Zde by bylo v nouzi možné nahradit dlouze působící inzulín opakovanou velmi malou dávkou inzulínu krátce působícího – ale šlo by skutečně o nouzové řešení.

Další možnost je, že máte právě jen ten noční inzulín a máte diabetes 2. typu. Zde nouzově připadá v úvahu výrazně omezit příjem sacharidů. Zejména u osob s nadváhou by to mohlo fungovat, aniž by to závažně rozhodilo váš zdravotní stav.

Nicméně, inzulín se v dnešní době dá

1. rychle přivézt (děti, známí)
2. sehnat na pohotovosti, možná byste si jej musela zaplatit
3. nechat si poslat od svého diabetologa elektronický recept a vyzvednout si ho ve vašem místě

omlouváme se za opožděnou reakci na Váš dotaz

redakce