Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Barboro, pro vás je velmi důležité, abyste sama měla zájem o dobrou léčbu vašeho diabetu. Na prvním místě máte dost výraznou nadváhu. Kromě toho hodnota glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol je zbytečně vysoká a jistě by se vám mohlo podařit dosáhnout lepších dlouhodobých výsledků. Glykémie nijak nebezpečně vysoké nemáte, ale alespoň mírné zlepšení by se hodilo.

Metformin je osvědčený základní lék pro většinu osob s diabetem 2. typu. Pokud nepostačuje, mohou se k němu přidávat léky další. Standardní dávkování je 2x 500, 750, 850 nebo i 1000 mg, ale může se podávat až 3x 1000 mg. Někomu vysoké dávky dělají zažívací obtíže (což ale je někdy možné považovat za lehce pozitivní efekt, protože lidé pak méně jedí). Pak je skutečně možné podávat jen např. 1x 850 mg, ale je nutné se s lékařem v klidu dohodnout a vysvětlit svoje stanovisko. Lékař potom může přidat další lék z jiné skupiny místo zvyšování dávky metforminu.

Základem správné léčby diabetu vašeho typu je ale především omezení celkového kalorického příjmu a snížení tělesné hmotnosti. To zpravidla funguje lépe než řada léčiv používaných na diabetes. Problém ovšem je, že řada osob nechce a nebo neumí pořádně dodržovat doporučený jídelní a pohybový režim a tak se mu postupně místo toho přidávají různé léky. Ve vašem případě pokud ale opravdu nechcete užívat vyšší dávky tablet, měla byste se pokusit zvládnout situaci přísnější dietou a pohybem. Byl by to také přístup nejzdravější.

Teprve pokud by i po alespoň mírném zhubnutí se glykémie nelepšily, mohla by vám paní doktorka přidat léky z jiné skupiny, které byste dobře tolerovala a byla spokojená.

Poznámka redakce:

Pomalé zvyšování dávky metforminu může zvýšit gastrointestinální toleranci. Nauzea, zvracení, průjem, či bolest břicha pak většinou spontánně vymizí. Důležité pro snížení nežádoucích účinků je užívání během jídla, nebo po jídle.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, dostávají se ke mně hned dva dotazy, které si mírně protiřečí. V jednom uvádíte, že vám paní doktorka nechce předepsat lék Ozempic, a to ani pokud byste byla ochotna si za něj platit, v druhém zase že vám poskytuje pouze lék Trulicity, a to jen pokud si jej zaplatíte. Zmiňujete se také o léku Rybelsus, který má podobné účinky jako oba předchozí, ale používá se v tabletách (a ne jak uvádíte, že injekčně).

Obecně mají všechny tyto nákladné léky svá preskripční omezení. Píšeme o nich na těchto stránkách dokola a dokola, protože lidé se pro extrémní reklamu domáhají zejména léku Ozempic, jehož užíváním se chlubí celá řada celebrit i bez diabetu a lék užívají proto, aby snížili svoji mírnou či někdy domnělou obezitu. Tím se stalo, že téměř všechen lék na trhu lidé skoupili, takže je ho momentálně nedostatek. V ČR jej tedy nemohou dostávat osoby, které nesplňují preskripční omezení a to ani v případě, že si jej chtějí platit v plném rozsahu.

Současná podmínka pro plnou úhradu léku Ozempic v dávce 1 mg 1x týdně je tato:

„Semaglutid (Ozempic) je hrazen v dávce maximálně 1,0 mg týdně v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero obsahující 4 dávky po 1,0 mg semaglutidu na dobu 28 dnů. Dávkování nad 1,0 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

Z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví není možné lék předepsat osobám, které toto omezení nesplňují, ale byly by ochotny si jej koupit v plné ceně.

Podmínky plné úhrady léku Rybelsus (semaglutid v podobě tablet) jsou následující:

„Semaglutid p. o. je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu p. o. hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.“

Podmínky úhrady pro Trulicity (dulaglutid) jsou:

„Dulaglutid je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, dulaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem dulaglutidu hrazeny.“

Pokud tedy splňujete uvedené podmínky, můžete dostat všechny 3 léky úplně, nebo téměř bez doplatku. Ozempic za peníze nekoupíte, Trulicity a Rybelsus ano (alespoň se domnívám). Je k tomu potřeba předpis lékaře a váš souhlas, že dostáváte lék v rozporu se současnou indikací, pokud ji tedy nesplňujete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Mileno, přeji dobrý den,

insulin FIASP obsahuje krátkodobě působící insulin, který má odlišnou strukturu od lidského insulinu, což mu propůjčuje výhodné vlastnosti, zejména velmi rychlý nástup účinku a jeho krátké trvání, navíc k insulinu je přidán vitamin nikotinamid, který dále urychluje působení insulinu. Naproto tomu insulin RYZODEG obsahuje směs dvou insulinů. Jeden je totožný s insulinem FIASP nazáváme jej insulin aspart a má rychlý nástup účinku, druhý insulin je nazýván degludek a je pro něj charakteristicé velmi dlouhé působení. Kombinace obou insulinů (aspart a degludek) začíná působit rychle a velmi dlouho přetrvává (24 hodin). Optimální strategie léčby insulinem se může u pacienta stanovit právě proto, že jsou dostupné různé typy insulinů podle rychlosti nástupu jejich účinku a délce jeho trvání. Od toho se odvíjí počet denních dávek insulinu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Václave, již jste asi předběžnou odpověď dostal. Novorapid je rychle působící inzulín a podává se před jídly. Za určitých okolností, kdy lidé nic nejedí, by v některých případech mohli jeho dávku vynechat. Lék Toujeo je velmi dlouho působící inzulín, déle neř 24 hod. Jeho podání před jídlem nemá žádný bezprostřední efekt, ale při opakovaném podání by vám mohl způsobit hypoglykémii, když by se v těle nahromadil.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

v poslední odpovědi (ze dne 13.9.2023)  jsem Vám doporučovala návrat k dietě, pohybu a rovněž lékům na cukrovku. Nechal jste si udělat testy, produkce inzulínu je v normě, rovněž tak glykémie nalačno a HbA1C. Nicméně máte vyšší glykémie po jídle. Vzestup glykémie po jídle může být prvním projevem, že slinivka netvoří v reakci na příjem cukrů tolik inzulínu, kolik by bylo potřeba.

Nepíšete zda jste již začal užívat léky, které jste v minulosti užíval a které vedly k uspokojivé kompenzaci diabetu. Od vašeho dotazu uplynulo 10 dnů. Pokud jste skutečně začal držet dietu, hýbat se a užívat léky, je třeba vytrvat cca 3-4 týdny. Pokud poté při maximální dávce léku budete mít stále glykémii po jídle nad 10,0 mmol/l, je třeba navštívit vašeho lékaře a upravit léčbu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená paní Marcelo, přeji dobrý den,

jak přípravek Betaloc, tak i přípravek Carzap HCl mohou ovlivňovat hladinu krevního cukru, každý z nich ale jiným způsobem. Betaloc působí snížení glykémie a vlastně může zesílit účinek léků užívaných na cukrovku, a to v závislosti na tom jaké přesně užíváte (ve Vašem případě Stadamet). Přípravek Carzap HCl zvyšuje glykémii, přičemž za tento účinek je odpovědný především hydrochlorothiazid, který přípravek obsahuje. Zvýšení glykémie je závislé na dávce hydrochlorotohiazidu, která u Vás je 12,5 mg, jedná se tedy o dávku nízkou, která u většiny pacientů nemá významnější vliv na glykémii. Zvýšení glykémie po jídle, které popisujete je ale poměrně veliké, hydrochlorothiazid v dávce, kterou užíváte, takové zvýšení obvykle nenavozuje, ale již jsem se o obdobným zvýšením, které uvádítě v minulosti setkal. Doporučil bych Vám poradit se s Vaším lékařem jak konkrétně situaci řešit. Někdy může alespoň částečně pomoci užití přípravku Carzap HCl cca 1 hodinu po jídle (aby se pomaleji vstřebával).

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

oba léčivé přípravky, tj. Jardiance a Novapio se používají k léčbě diabetu. Jejich vzájemná kombinace je možná a je spojena se zvýšením antidiabetického účinku, neboť tyto léky mají odlišný mechanismus působení. Vedle toho, že si oba léky vzájemně zvyšují účinek "proti cukrovce", empagliflozin (přípravek Jardiance) navíc může mírně zvyšovat koncentrace pioglitazonu (přípravek Novapio) v krvi, zatímco pioglitazon nemá vliv na osud empagliflozinu. Uvedená léková interakce nebrání současnému podávání obou léků, naopak může být výhodná a přispět k vyšší účinnosti.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Andreo, nerozumím tomu, proč byste měla lék na dva dny vynechávat. Jediným trochu pochopitelným důvodem je situace, kdy někam odcestujete a inzulín se zapomenete vzít s sebou. I v takovém případě byste si ale měla rychle opatřit nějakou náhradu v podobě podobně působícího inzulínu.

Inzulín Xultophy se užívá téměř výhradně k léčbě diabetu 2. typu. Často tomu tak je u osob, které mají do určité míry zachovanou sekreci vlastního inzulínu. V tom případě pak záleží na tom, kolik vlastního inzulínu jim ještě zbývá. Pokud mají sekreci celkem dostatečnou a lék užívají jen ke zlepšení vyrovnání diabetu, může dojít jen k přechodnému zvýšení glykémií bez závažnější zdravotní poruchy. Po dobu vynechání inzulínu je vhodné alespoň redukovat celkový příjem sacharidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Štěpánko, na samotnou vaši otázku, zda léčba lékem ze skupiny analogů GLP-1 vede k prevenci centrálních mozkových příhod, vám odpovím celkem snadno. Ale podrobněji vám poradit je pro mne obtížné, protože uvádíte příliš málo a k tomu ještě nejasných informací.

Léky ze skupiny analogů glukagonu podobeného peptidu 1 (GLP-1) s s úspěchem používají v léčbě diabetu 2. typu. Některé byly navíc také s úspěchem testovány při léčbě obezity. V rozsáhlejších studiích se také zjistilo, že mírně přispívají k nižšímu riziku kardiovaskulárních příhod a mírně přispívají k pomalejšímu průběhu diabetického onemocnění ledvin. Tyto efekty ale mohly být také zprostředkovány zlepšenou kompenzací diabetu a snížením tělesné hmotnosti a tím často i poklesem krevního tlaku. Jako prevence centrálních mozkových příhod se ale tyto léky samostatně neužívají, k tomu existují jiné léky.

Výskyt centrální mozkové příhody ale vyžaduje zjištění její příčiny. Ta může být způsobena uzávěrem tepen nebo tepének v centrálním nervovém systému (krevní sraženinou, vmetkem či aterosklerotickým plátem), nebo krvácením. Mozková příhoda může být také jenom krátkodobá v trvání minut až desítek minut, kdy např. dojde ke spazmu tepénky nebo se drobná sraženina např. sama rozpustí. V každém případě je ale nutné provést následné neurologické vyšetření, většinou spolu s vyšetřením pomocí výpočetní tomografie, nebo magnetické rezonance mozku. Vyšetřuje se také průtok krve krkavicemi (krční tepny) pomocí ultrazvuku.

Zatímco srážlivé příčiny se léči tzv. antikoagulační či antiagregační léčbou, v případě krvácení se tyto látky bezprostředně nepodávají. Důležité je také udržování krevního tlaku ve správném rozmezí.

Je proto nutné, abyste probrala svoji příhodu s neurologem, možná se tak již stalo. Ten pak rozhodne o dalším vyšetřovacím postupu a prevenci toho, aby se příhoda neopakovala.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Radko, oba léky jsou z jedné skupiny s velmi podobným mechanismem účinku. Rybelsus se užívá pravidelně ústy a Trulicity se dává injekčně, za to alo pouze 1x za 14 dní. Když se užívá Ryblesus v plné dávce, může být podobně účinný jako Trulicity, ale podrobné srovnání nebylo provedeno. Určitě záleží na individuální reakci pacienta.

Pokud vám dosavadní dávka léku Rybelsus nedělala dobře, jak zjevně nebylo možné jeho dávku zvyšovat. Trulicity zatím dostáváte sníženou dávku oproti té, která se uvádí jako plná (1 mg). Budete-li jej dobře snášet a nebude-li efekt dostatečný, bude možné časem dávku zvýšit. Já si osobně nedovoluji porovnávat tyto dva léky, ale Trulicity je určitě dobrá volba. Při injekčním podání se do těla dostává 100 % podaného léku, zatímco při podání v podobě tablet se vstřebává jen  část. Zpravidla jsou injekčně podávané léky účinnější.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)