Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Medo, myslím, že vaše kombinace léků není špatná a z vašich výsledků je vidět, že to děláte dobře. Hodnoty glykovaného hemoglobinu máte téměř v normě.

Za takových okolností se při inzulínové léčbě stává, že se vyskytují hypoglykémie. Pokud jsou velmi lehké, tak je nutné to považovat za určitou daň tomu, že máte jinak tak dobré vyrovnání. Pokud vám to ale dělá obtíže nebo dokonce se jedná o vážnější hypoglykémie pod 3 mmol/l, je nutné s tím něco udělat.

1. Stálo by za to ověřit, zda máte ještě zachovanou svoji vlastní sekreci inzulínu. To by se dalo ověřit stanovením hladiny C-peptidu, což je běžné vyšetření. Pokud by byla hodnota blízká nule nebo velmi nízká, nemělo by asi moc smysl dávat Metformin. Jinak ale je metformin vhodný. Lék ovšem působí poměrně pomalu a dlouho, a tak moc nezáleží na tom, kdy ho berete. Myslím, že vaše schéma je dobré.
2. Xultophy obsahuje inzulín degludec, který působí velmi velmi vyrovnaně a dlouze – déle než 24 hod. Je to lék velmi dobrý a asi zcela vytlačí Levemir, který se asi brzy přestane vyrábět. Je ale nutné dobře zvolit dávku a případné změny hodnotit nejdříve po 5 dnech, protože degludec účinkuje velmi dlouho. Kromě toho Xultophy obsahuje také liraglutid, který může být při vaší mírné obezitě vhodný.
3. Hypoglykémiím po jídle je možné předejít např. větším rozložením sacharidů v jídle – sníst je na dvě porce. Také dost záleží na tom, o jaké sacharidy jde. Některé se vstřebávají rychleji. 30 g sacharidů je poměrně málo, i když vzhledem k vaší váze nedoporučuji to zvyšovat. Mohla byste si vzít např. velmi malou porci chleba a za 30 min. kousek ovoce nebo trochu jogurtu, kde sacharidy také jsou.
4. Dnes většina podobně léčených osob užívá senzor glykémií. Velmi pomáhá předcházet hypoglykémiím. Máte jej?

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Gabrielo, přeji dobrý den,

máte velmi zajímavý dotaz. Ozempic, tedy injekční léková forma semaglutidu nemá vliv na biologickou dostupnost, účinnost a bezpečnost terapie hormonem štítné žlázy levothyroxinem. Jen proto, že existují teoretické obavy z možného snížení vstřebávání levothyroxinu je doporučováno nejprve užít levothyroxin a teprve za 2 hodiny si aplikovat semaglutid (Ozempic). Jiná situace nastává, pokud je semaglutid užíván perorálně (jako přípravek Rybelsus), podobně jako v případě Ozempicu nedochází k ovlivnění vstřebávání, účinnosti a bezpečnosti levothyroxinu, ale levothyroxin o přibližně třetinu snižuje vstřebávání semaglutidu, což by mohlo být spojeno, alespoň u části pacientů, s jeho nižším účinkem.

To ale neznamená, že není potřebné častější sledování funkce štítné žlázy. Byl popsán případ pacientky, u které zahájení aplikace semaglutidu vedlo ke zvýšení účinku levothyroxinu a snížení hladiny TSH, což mohlo souviset se snížením tělesné hmotnosti pacientky.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Jitko, přeji dobrý den,

léků, které vyvolávají kašel může být více. Nejčastěji to ale dělají léky používané při léčbě vysokého krevního tlaku, které se souhrnně nazývají inhibitory anigiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory). Mezi tyto léky patří perindopril, ramipril, lisinorpil, enalapřil, trandolapril, kvinapril nebo imidapril. Kašel vyvolávají jen u malé části pacientů (cca do 10 %) a závažný kašel, který nutí pacienta u ukončení terapie u cca 1-5 %. U různých etnik je výskyt kašle rozdílný, nejvyšší u afričanů, nejnižší v Evropě. Konkrétních názvů léků, které obsahují výše uvedené léčivé látky je několik set, proto jejich výčet nebudu uvádět, ale naleznete jejich seznam na webových stránkách Státního ústavu pro konřeolu léčiv (https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/).

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Veroniko,

abych vám mohl lépe poradit, potřeboval bych znát více podrobností o průběhu vašeho diabetu.

Je vám 28 let a nejste přímo obézní. Na druhé straně jste v posledních měsících zřejmě dost zhubla a dříve jste asi obézní byla.

Diabetes 2. typu se v poslední době objevuje častěji i u mladších osob, ale obyčejně je spojen s výraznou obezitou. Tito lidé mají často nadprodukci vlastního inzulínu, který jim ale nepostačuje, a proto se objeví zvýšená glykémie. Zpravidla se u nich opravdu postupuje tak, že se doporučí výrazně zhubnout a hodně se hýbat a k tomu většinou jen tablety, nebo některé nové injekční přípravky, které ale nejsou inzulín, jenom podporují jeho funkci a dávají se zpravidla 1x týdně.

Když ale vlastní sekrece inzulínu není dostatečná, používá se i u diabetu 2. typu někdy inzulín.

Ve vašem případě existuje několik možností, které nedokážu jen tak od stolu odlišit:

1. Jedná se opravdu o diabetes 2. typu, ale nefungují u vás dostatečně tablety a je zjevné, že vám váš vlastní inzulín nestačí. V tom případě váš lékař postupuje správně. Bude se snažit, abyste měla co nejmenší dávky inzulínu tak, abyste měla dobré glykémie, cítila se dobře a nepřibírala na váze. Tato možnost je nejpravděpodobnější.
2. Teoreticky se může jednat o pomalu se rozvíjející diabetes 1. typu, který vznikl u osoby s nadváhou. V tomto případě vám bude postupně, asi pomalu, ubývat sekrece inzulín a vy jej budete nutně potřebovat. V tomto případě lze očekávat, že potřeba inzulínu se bude časem zvyšovat. Diagnózu je možné potvrdit zjištěním autoprotilátek v krvi (anit-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8). Pokud by to tak byla, připadalo by v úvahu i zařazení do některé klinické studie zaměřené na časné stádium tohoto typu diabetu, např.: https://www.cukrovka.cz/byl-u-vas-prave-zjisten-diabetes-1.-typu-nabizime-moznost-ucastnit-se-klinicke-studie  . Je ale dost možné, že váš lékař tato vyšetření provedl a byla negativní.
3. Existují i jiné typy diabetu, z nichž některé jsou silně dědičné, takže onemocnění má více členů v rodině různého věku. Léčba se podovádí podle potřeby tak, aby glykémie byly v pořádku, tedy často i inzulínem. Přesná diagnostika je obtížná, protože je nutné provést molekulárně biologické potvrzení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, Saxenda by pro vás mohla být vhodná. Lék může zpočátku působit určitou nevolnost, ale to je v podstatě žádoucí. Je proto vhodné začínat nižšími dávkami a teprve podle snášenlivosti je zvyšovat na dávku plnou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Lenko, před použitím léku Ozempic je nutné prostudovat návod k použití a případně se ještě poradit s edukační sestrou, pokud vám není něco jasné. Jedná se o lék drahý a je zbytečně s ním doma experimentovat, jak se podává.

V příbalovém letáku je jasně uvedeno a graficky znázorněno, jak se lék má podávat. U nového pera se před podáním první dávky provede test průchodnosti a to tak, že se na voliči dávky zvolí příslušný obrazec, který je v návodu zobrazen. Pak se zmačkne píst a pozoruje se objevení kapky roztoku. Pak se teprve navolí příslušná první dávka.

Pero je určeno na podání celkem 4 dávek. Před druhou, třetí a čtvrtou dávkou se test již nedělá! Jestliže tedy znovu provádíte test, pero ukazuje špatně a dávkování je celé špatné. Při aplikaci léku se má píst pohybovat volně a plynule a ukazatel dávky se postupně vrátí na nulu a tam zůstane až do příští dávky. Pak navolíte dávku a test již neprovádíte.

Pokud na pero nevidíte dostatečně, požádejte jinou osobu s dobrým zrakem o pomoc. Ale mohou se to naučit i nevidomí pacienti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, Glukagen hypokit obsahuje hormon glukagon přímo připravený k použití ve formě injekce do svalu (to pro ostatní naše čtenáře). Je určen pro případ hypoglykémie u blízké osoby a injekci může podávat neodborník, pokud je o důvodu a způsobu podání informován. Předepsat jej je možno každému pacientovi s diabetem, který je léčený inzulínem a mívá těžší až těžké hypoglykémie, které dobře nerozpoznává včas.

Není určen pro podání samotným pacientem, protože ten, když je schopen si jej podat, tak je současně schopen vypít něco sladkého, což účinkuje mnohem lépe a není to drahé. Glukagon tak výrazný efekt nemá, ale pomůže, zejména u osob, které jsou v bezvědomí nebo blízko bezvědomí kvůli hypoglykémii a polykané jídlo či pití by mohly vdechnout.

Předpis byste tedy dostat mohla (o tom, že žijete sama, není nutné mluvit, může se to stát i v práci, kde by vám poučení kolegové mohli pomoci. Glukagen hypokit po určité době exspiruje, takže může být nutné jej pak nahradit.

Existuje také glukagon ve formě prášku do nosu (Basquimi). Působí velmi dobře. Balení je k jednomu použití, je velmi drahé (asi 3 000 Kč) a není hrazeno ze zdravotního pojištění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, odpovím vám nejprve z opačné strany:

Při nedostatku inzulínu se hubne. Inzulín je anabolický hormon, to znamená, že podporuje růst, tvorbu svalstva a obecně také energetických zásob, jako jsou glykogen v játrech a tuková tkáň v celém těle. Je-li inzulínu opravdový nedostatek, člověk hubne, ztrácí energii a ubývá mu svalstvo. Protože je to také hlavní hormon pro udržování hladiny krevního cukru, stoupá glykémie a to někdy do takové míry, že se glukóza ztrácí močí, takže hubnutí se ještě více projeví.

Pokud se chybějící inzulín nahradí injekčně, např. podáváním inzulínu Tresiba, stav se postupně upravuje, takže se upraví glykémie a také se obnoví anabolické procesy a člověk dohoní váhový úbytek, kterých díky chybění inzulínu vznikl.

Když ale potom je již stav výživy v pořádku, může si člověk zvyšovat glykémii tím, že příliš mnoho jí, zejména sacharidů. Na zvýšenou glykémii si pak zvyšuje dávku inzulínu, nebo si v některých případech diabetu 2. typu inzulín nově nasazuje, ačkoliv ho ve skutečnosti má dostatek. Zvyšování dávek pak pochopitelně vede k tloustnutí, a to je asi to, na co se ptáte.

Tedy, je-li inzulín podáván zbytečně nebo pokud člověk příliš jí a málo se pohybuje, potom se po inzulínu skutečně tloustne. Lékaři většinou pacientům s diabetem 2. typu a nadváhou nasazují inzulín teprve tehdy, když snaha utužit dietu a zvýšit tělesnou aktivitu selhává a navíc nedostatečně fungují jiné léky, které také glykémii snižují, ale nezvyšují produkci inzulínu v těle. Pokud glykémie stoupá, lékařům nezbývá nic jiného, než inzulín nasadit. A pacient potom dále hodně jí, přidává si k tomu inzulín a vesele tloustne. Tedy vesele jen do určité doby.

A nyní moje odpověď: Inzulín by se měl podávat jen lidem, kterým jejich vlastní sekrece inzulínu selhává a inzulín chybí. Není to jen u diabetu 1. typu, ale také dost často u starších osob s diabetem 2. typu, kteří nemají nadváhu a prostě jim ubývá sekrece inzulínu. Podává-li se inzulín správně, netloustne se po něm. A to platí i pro Tresibu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Jane, přeji dobrý den,

mnohokrát děkuji za Váš dotaz, jsem vždy potěšen, když pacienti o své léčbě přemýšlejí, protože to přispívá ke zlepšení jejich zdravotního stavu. Metformin v lékové formě s prodlouženým/řízeným uvolňováním je možné užívat nalačno, během jídla i po jídle, oficiální doporučení výrobce je užívání po jídle. Užití nalačno může být u části pacientů vhodné, protože při podání nalačno dosahuje metformin v lékové formě XR nejvyšších koncentrací v krvi rychleji, průměrně za přibližně 5 hodin (s rozpětím 4-10 hodin), zatímco při podání po jídle (záleží na množství a tučnosti jídla) přibližně za 7 hodin (s rozpětím 5-12 hodin). Celková absorbce metforminu v této lékové formě je ale po jídle mírně vyšší. Merformin ve standardních lékových formách působí přibližně 6-8 hodin, v lékové formě s prodlouženým/řízeným uvolňováním je to významně déle než 12 hodin. Při užívání metforminu večer je smyslem jeho podávání především (vedle dalších mechanismů) zabránění syntézy nové glukózy z látek necukerné povahy a současně zabránení rozkladu glykogenu, což je "zásobárna" glukózy nacházející se v játrech. Při hladovění dochází jak ke zvýšení glukoneogeneze, tak i ke glykogenolýze. Podání mefrominu je proto racionální večer, proto prakticky nikdo v noci, když spí, nejí. Z mého pohledu farmakologa je optimální užívat metformin v lékové formě XR, tj. s prodlouženým/řízeným uvolňováním mezi 19-21 hodinou, v takovém případě by mělo být příznivé ovlivnění ranní glykémie největší. Pochopitelně ale díky tomu, že toto doporučení vychází z průměrných hodnot, nemusí nutně platit pro všechny pacienty. Pokud metformin dobře tolerujete nalačno, pak jej užívejte nalačno.

Ještě si dovolím vysvětlit co vlastně je myšleno pojmem jídlo. Klinické studie, které se s "jídlem" provádějí, používají vlastně jen takovou malou svačinku, kdy jídlo tvoří 1 toast bez másla, šálek obilovin a sklenice mléka nebo jiného vhodného nápoje. Rozhodně jídlem není myšleno knedlo-vepřo-zelo. Proto kdyby jste si vzal k metforminu např. malý krajíček celozrnného chleba s plátkem šunky rozhodně by to nebylo na škodu, protože celkové množství metforminu, které by se vstřebalo (především díky zpomalené činnosti střev) by bylo vyšší. Nezapomeňte také zapít metforminu dostatečným množstvím tekutiny (1 dl), optimálně vody.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marto, přeji dobrý den,

v současné době máme k dispozici docela konzistentní důkazy o tom, že kyseliny gymnemové, které jsou obsažené v extraktu z gymnemy lesní (Gymnema sylvestre) nejdůležitější součástí doplňku stravy Glucea, jsou jak in vitro, tak i vivo inhibitory CYP1A2 a induktory CYP2C9. Současně bylo prokázáno, že obsahové látky gymnemy lesní nemají vliv na aktivitu isoenzymu CYP3A4. Léčivý přípravek Kisquali obsahuje ribociklib, který se metabolizuje především cestou CYP3A4 (z více než 90 %). Ribociklib je v dávkách 400 mg středně silný inhibitor CYP3A4 a v dávkách 600 mg denně silný inhibitor CYP3A4. O osudu gymnemových kyselin v organismu nejsou známé žádné informace, lze ale předpokládat, že se metabolizují jinou cestou než oxidací prostřednictvím cytochromu P-450, s největší pravděpodobností je to cestou konjugace s kyselinou glukuronovou. Z uvedeného vyplývá, že souběžné podávání gymnemy lesní a přípravku Kisqualy je možné, protože nedochází k farmakokinetické lékové interakci. Ribociklib má ovšem značné množství lékových interakcí. Z doplňků stravy představuje riziko souběžné podávání třezalky tečkované, šalvěje červenokořenné, grapefruitové nebo pomelové šťávy nebo plodů, kratomu a kanabidiolu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)