Cukrovka a léky

Odpověď

Dobrý den,

zde je třeba si uvědomit, jak inzuliny působí.

Novorapid je určen k jídlu -  měl by být podáván 10 minut před jídlem a hlavní působení je tak 3 hodiny. Během této doby má pokrýt vzestup glykémie po daném jídle. Určité množství inzulinu pokryje určité množství sacharidů (cukrů) v jídle. Někdy bývá ráno a dopoledne trochu větší potřeba inzulinu, protože zde působí hormony uvolňované nad ránem v rámci cirkadiánního rytmu (denního cyklu těla). Tyto hormony zhoršují citlivost na inzulin. 

Pokud máte každý den hodně podobné snídaně a je po nich  pokaždé vzestup hladin glykémie, navýšila bych dávky inzulinu Novorapid před snídaní. Můžete začít navýšením na 17 j před snídaní a uvidíte, zda to bude stačit. Zde počítám, že během dopoledne nesvačíte. Pokud byste svačil, tak je situace samozřejmě úplně jiná. V tomto případě by bylo nutné (pokud není možné svačiny vynechat) dopíchnout inzulin před svačinou, která obsahuje sacharidy. Pokud by glykémie po jídlech opakovaně padaly, tak je vhodné naopak snížit dávky inzulinu před daným jídlem. Reakce na inzulin může být samozřejmě odlišná dle velikosti porce jídla (množství sacharidů, které sníte).

Dlouhý inzulin se uvolňuje postupně z podkoží během celého dne a měl by udržovat základní hladinu glykémie a umožňovat vstup glukózy do buněk i v okamžicích, kdy nic nejíte. Tak aby mohly i mezi jídly buňky normálně fungovat. Nejlépe se hodnotí jeho působení během noci, kdy se nehýbete nebo nejíte. K ideálnímu hodnocení je vhodné, aby poslední jídlo a podání inzulinu bylo alespoň 3 hodiny před měřením před spaním a tím se vyloučil vliv krátkého inzulinu. Pokud Vám za těchto podmínek opakovaně padá glykémie přes noc, je potřeba snížit dávku Lantus. Dle závažnosti propadu bych začala snížením o 2-4j. Někdy může pomoci i přesun podávání inzulinu Lantus na ráno. Přestože Lantus patří mezi inzulinová analoga s působením 24hodin -  někdy přece jen působí prvních např. 12 hodin o něco více. To by pro Vás mohlo mít výhodu: větší působení přes den, kde je Vaše glykémie alespoň dopoledne spíše výše a současně o něco menší působení během noci, kdy Vám glykémie padá. Přesto bych raději provedla snížení dávky Lantus. Pokud by začaly glykémie přes noc stoupat, dávkování vždy můžete navýšit zpět.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Vážená paní Anito, přeji dobrý den,

na tuto otázku opravdu není možné dát jednoznačnou odpověď, protože by popřela individuální reakci pacienta na konkrétní léčbu. Oba léky působí stejným mechanismem, který spočívá v tom, že se jedná o uměle vyrobené střevní peptidické hormony, které způsobují silnější a ryxchlejší pocit sytosti, což vede ke snížení chuti k jídlo a snížení množství zkonzumované potravy. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že Ozempic se aplikuje 1krát týdně, zatímco Saxendu je nezbytné aplikovat každý den. Ale ani to neznamená, že je lepší Ozempic, protože každodenní aplikace léku časem vede ke vzniku rituálu, který je dobrou garancí, že pacient bude lék opravdu pravidelně užívat, také zapomenutí užití jedné dávky má v případě léku Saxenda jen minimální dopady na účinnost.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Anno, přeji dobrý den,

přípravek Rybelsus nemá podmínku užívání ráno, můžete jej tedy užívat klidně i večer. Velmi významné ale je, aby byl užíván nalačno, protože podání spolu s jídlem snižuje míru jeho vstřebávání a tím i účinnost. I když výrobce doporučuje vyčkat nejméně 30 minut s konzumací jídla po užití přípravku Rybelsus, moje doporučení je, aby jste užívala Rybelsus nejdříve za 1 hodinu po lehčím jídle nebo 2 hodiny po těžším jídle, obvykle doporučuji užít před spaním (to už obvykle nikdo cca 2 hodiny nejí). Je také důležité, aby Rybelsus nebyl zapíjen velkým množstvím vody, protože velký objem tekutiny také snižuje míru vstřebávání. K zapití je proto vhodné použít 1-2 doušky vody. Jiné nápoje nejsou vhodné, protože zatím není známo, zda nemají negativní vliv na vstřebávání, zejména varuji před použitím čaje jako nápoje k zapití. Ke zmírnění pocitu nevolnosti je možné použít také zázvor, a to v množství kolem 2,5 g (půl lžičky) čerstvě nastrouhaného zázvoru asi 1 hodinu před užitím přípravku Rybelsus.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Roberte, při vaší hmotnosti je Ozempic vhodný lék. Zpočátku léčby může působit nevolnost, výjimečně průjem. Časem se to ale zpravidla upraví. Začíná se vždy malou dávkou, která se postupně zvyšuje (dělají se pera s různou silou léku). Testosteron se nasazuje, pokud se opravdu prokáže jeho nízká hladina. Ten by zažívací problémy působit neměl. Snažte se s léky vytrvat. Potíže budou menší, budete-li méně jíst.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Natálie, Ozempic je v ČR registrován pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu. Pro jeho úhradu musejí být dále splněna některá kritéria, jako např. nadváha, zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu aj.

Ozempic není v ČR registrován pro užití při diabetu 1. typu. To neznamená, že za žádných okolností nemůže být použit, ale pokud by se tak stalo, bylo by to tzv. „off label“ indikace, tedy mimo schválenou indikaci v ČR. Pacient musí být seznámen s možnými riziky a podepsat svůj souhlas s předpisem. Navíc si musí lék sám uhradit, což činí o něco méně než 3000 Kč na měsíc.

U diabetu 1. typu hrozí, že by pacient mohl snižovat svoji potřebu jídla a tím i potřebu inzulínu při léčbě Ozempicem pod určitou mez, která by mohla vyvolat ketoacidózu. Jak asi víte, u zdravých osob se někdy používá dieta, která vysloveně vede k nadprodukci ketolátek, které se dokonce mohou testovat, aby si člověk ověřil, že postup funguje. To ale není u většiny diabetiků 1. typu dostatečně bezpečné.

V literatuře ovšem existují pozitivní zprávy, kdy pacienti s diabetem 1. typu a nadváhou úspěšně užívali Ozempic. Podařilo se jim zhubnout a zlepšilo se jim vyrovnání diabetu. Jen museli být dostatečně poučeni a dostatečně pečliví, aby si ketoacidózu skutečně nepřivodili.

Kromě toho existuje krátkodobá malá studie, která ukazuje, že podávání Ozempicu u pacientů s nově vzniklým diabetem 1. typu vedlo k prodloužení intervalu, kdy se tito pacienti stali plně závislí na injekčním podávání inzulínu. Lék tedy jakýmsi způsobem podpořil funkci dosud fungujících beta buněk pankreatu. Toto použití je ovšem opravdu off label a nedoporučoval bych je, pokud by se nejednalo o dobře sledovanou a povolenou klinickou studii.

Na vaši otázku tedy uzavírám odpověď: U obézního diabetika 1. typu je možné vyzkoušet podávání Ozempicu za účelem zhubnutí a zlepšení vyrovnání diabetu. Pacient ovšem musí být řádně poučen o tom, že se jedná o použití off label, že si sám přeje lék užívat a že si léčbu sám uhradí. Kromě toho musí být opravdu zodpovědný, aby např. pro případnou nevolnost neomezil zcela příjem potravy a nepíchal si inzulín, protože pak by mohl být opravdu ohrožen. Za těchto okolností bych neviděl v užívání Ozempicu větší problém.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

bojím se že s tímto množstvím informací opravdu nelze na Váš dotaz dát odpověď.

Zde je důležité vědět kolik inzulinu podáváte běžně. Máte jen Lantus nebo i jiný inzulin, případně užíváte k tomu ještě jinou terapii? Jste diabetik 1. nebo 2. typu (případně jiných typů). Glykémie 16,6 mmol/l byla ráno nalačno, večer před spaním, po jídlech, před jídly…? Jak se normálně pohybují Vaše glykémie? Jsou glykémie vysoké opakovaně, jednorázově, jak se chovají přes noc?

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Tomáši, někdy se stává, že si člověk nevědomky plete důsledek s příčinou.

Já mám zato, že váš diabetes se v poslední době zhoršoval, a to byl důvod, proč vám váš lékař nasadil o něco účinnější léky. Myslím si spíše, že váš diabetes se opravdu zhoršuje a je potřeba s tím něco výraznějšího udělat.

Bohužel, diabetes 2. typu je progresivní (pokračující) onemocnění, které samo o sobě má tendenci se zhoršovat, pokud sám pacient účinněji nezasáhne. Inzulínová sekrece se spíše snižuje a také citlivost vůči inzulínu se s věkem snižuje. Situaci může změnit intenzivnější dieta s omezením kalorického přijmu a sacharidů a více fyzické námahy.

Siofor je lék, který zlepšuje účinnost inzulínu. Obsahuje látku metformin. Ta je ovšem rovněž obsazena v léku Janumet, jenom Janumet obsahuje ještě další látku sitagliptin, která rovněž u diabetu 2. typu pomáhá. Amaryl má stimulovat sekreci inzulínu, což funguje, pokud je tato sekrece ještě zachovaná. Ale zároveň namáhá beta buňky, které inzulín produkují. Léčba vám tedy nebyla snížena, ale spíše posílena.

Já bych na vašem místě zkusil pečlivější dietu, která nespočívá v tom, že jen nahradíte  některé potraviny za tzv. zdravější (např. bílé pečivo za tmavé), ale skutečně omezíte obsah sacharidů v dietě. Podle stupně fyzické náročnosti vašeho povolání bych vybíral mezi 175 a 200 g sacharidů, s ohledem na vaši výšku. To, když se to spočítá dobře, je obvykle méně, než si lidé myslí.

Pokud by toto nefungovalo, měl by se přidat další lék. Já bych osobně volil jednu dávku dlouze působícího inzulínu večer, ale jsou i jiné další možnosti, které byste měl probrat s vaším lékařem. Cílem je, aby ráno byly glykémie mezi asi 5 a 7 mmol/l.

Doporučení redakce:

dietu s definovaným množstvím sacharidů najedete na tomto odkazu - https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Miloši, na podobnou otázku jsem již odpovídal, a to např. zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/cukrovka-2.-typu-cholesterol-statiny

Stejně tak se k této problematice vyjádřil farmakolog, a to zde:

Statiny mohou mírně zvýšit glykémii nalačno, přičemž tento efekt na glykémii je oproti přínosu statinů ke kardiovaskulární prevenci zanedbatelný. 

Vy byste měl v prvé řadě držet dietu a snažit se zhubnout. To by příznivě působilo jak na hladinu krevního cukrů, tak na hodnoty krevních tuků.

Kromě diety by pro vás byly určitě vhodné nějaké léky na diabetes. Na prvním místě je to nejspíše metformin, dále by se vidělo, zda by taková léčba postačovala.

Jinak si ale myslím, že lék Lipertance je pro vás vhodný.

Doporučení redakce: podívejte se na naši dietu https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Pamelo, je pro mě velmi těžké odpovědět vám, když o vás vlastně nic nevím. Metoject je metotheraxát, který, se užívá v léčbě některých revmatických nemocí, psoriázy a také při léčbě některých nádorových onemocnění.

Máte nadváhu a je proto pro vás naprosto rozhodující dieta s omezením kalorického příjmu. K tomu byste potřebovala podrobné poučení od nutričního terapeuta a také hodně silné vůle.

Ozempic je pomocný lék. Vy neuvádíte, že byste měla diabetes, takže připadá v úvahu, že byste mohla lék mít tzv. "off label", tedy k jinému účelu, než je lék u nás schválen k použití. V principu je to možné, jen musíte aktivně projevit zájem a stvrdit to svému lékaři písemně, že si lék přejete užívat na vlastní nebezpečí.

Podle mých informací začíná již být Ozempicu dostatek, a tak je možné jej "off label" získat, jen si ho musíte zaplatit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Barboro, metformin ma celou řady příznivých účinků na metabolismus glukózy a tuků a působí v různých orgánech. Zejména to jsou játra, střevo a svaly. Především způsobuje, že cukr, který se dostane do krevního řečiště (např. po požití jídla - tedy nejprve do krve kapilár ve střevě), je ve tkáních rychleji vychytán a zpracován, např. do zásobních látek jako jsou glykogen a tuk, nebo je přímo použit k výrobě energie v buňkách. Tyto akce jsou často závislé také na působení inzulínu, takže metformin zlepšuje jeho působení ve tkáních. Metformin také brání tomu, aby se na lačno uvolňoval zvýšené cukr ze zásob v játrech.

Metformin působí spíše dlouhodobě a pomalu. Jeho bezprostřední požití se příliš neprojeví. Pokud by člověk současně podstoupil orální glukózový test, spíše by to pomáhalo k lepšímu výsledku, ale působení jediné dávky je nevýrazné, a tak by to asi nemělo efekt žádný. Naopak negativně by metformin určitě nepůsobil.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)