Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Romane, kortikosteroidy mají výrazné protizánětlivé a protialergické účinky a proto se používají při léčbě řady kritických stavů, někdy potom i dlouhodobě. Mají řadu nežádoucích efektů, a proto se lékaři snaží je podávat pokud možno krátkodobě a pokud je nutná dlouhodobá léčba (např. při transplantacích), tak se používají jen malé či velmi malé dávky a kombinují se s jinými léky.

Obecně kortikoidy snižují efekt inzulínu. To u zdravých osob vede k tomu, že tělo tvoří více inzulínu. Pokud toho není schopno, objevuje se zvýšená glykémie až diabetes. U osob, které mají k diabetu 2. typu určité sklony, pak vzniká diabetes při podávání kortikoidů snáze.

Obecně se dá tomuto nežádoucímu efektu bránit tím, že člověk pečlivě dodržuje dietu a snaží se předcházet nadváze či obezitě. Kortikoidy navíc často zvyšují chuť k jídlu. Zejména je vhodné omezit v dietě sacharidy a zbytečné tuky. Vhodný je dostatek zeleniny a libové maso, drůbež a ryby. Vy máte dost výraznou nadváhu.

Dále, pokud je to možné, je důležitá fyzická aktivita, i kdyby to měla být jenom pomalá chůze nebo alespoň cvičení na posteli.

Když se dávky kortikosteroidu sníží nebo se léky úplně vysadí, citlivost k inzulínu se zpravidla postupně zlepšuje a člověk vystačí s menší potřebou inzulínu. To někdy dovoluje inzulín z léčby úplně vysadit nebo jej nahradit tabletami. Podávání inzulínu ale funkci vlastních beta buněk, kde se v těle inzulín tvoří, nepoškozuje. Naopak, chrání je před nadměrnou zátěží, takže naopak vydrží déle a lépe. Kvalita vyrovnání diabetu je důležitá, protože při zvýšené glykémii jsou beta buňky trvale stimulovány, ale více nedokáží. Takže se vyčerpávají a přestávají dostatečně reagovat.

Zda budete po překonání vašeho stavu (nevím, oč se jednalo, mohlo jít a těžký zápal plic, o průduškové astma nebo o kombinaci obojího),  budete zase bez diabetu, nemohu nyní předpovědět. Určitě ale bude záležet také na vás, zda omezíte kalorický příjem a množství sacharidů v dietě. Minus 10 kg na váze by určitě pomohlo jak beta buňkám, tak i vašemu dýchání. Je také naděje, že kortikoidy budete moci užívat ve formě spreje nebo vdechované suspenze, což velmi omezuje celkovou dávku kortikoidů v těle. A je také možnost s dalšími léky na dýchání, které diabetes nepotencují.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Zuzano, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Glucophage XR 1000 mg se má užívat večer spolu s jídlem. To znamená, že by se měl užít během jídla, nebo bezprostředně poté když jídlo dojíte. Optimální je užití během večeře bez ohledu na to, zda večeříte v 17 hodin, nebo o něco dříve či později. Množství jídla, které k večeři zkonzumujete nemá vliv na účinnost přípravku Glucophage XR 1000 mg.  Stejně tak složení potravy nemá vliv na vstřebávání metforminu z přípravku Glucophage XR 1000 mg. Tablety se ale nesmí půlit nebo drtit a je potřebné je užívat vcelku, jinak se jejich dlouhodobé působení může zkracovat.

Večerní užívání přípravku Glucophage XR 1000 mg zajišťuje jeho maximální účinek v časných ranních hodinách. Maximálních koncentrací v krvi je totiž průměrně dosahováno za 7 hodin a účinek přetrvává až do podání další dávky. Užívání přípravku Glucophage XR 1000 mg je z uvedených důvodů doporučováno ve večerních hodinách, pouze v případě podávání dvou tablet je možné přípravek užívat ráno a večer, i když i v tomto případě se spíše doporučuje užít obě tablety najednou ve večerní dávce. Pokud by jste užívala přípravek Glucophage XR 1000 mg ráno při snídani, maximum jeho účinku by se vyskytlo mezi 15.-17. hodinou, tedy v době, kdy uvádíte, že moc nejíte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Marie, lék Ozempic je v ČR registrován jako lék pro léčbu diabetu 2.a typu. Aby mohl být plně hrazen zdravotními pojišťovnami, musí pacient navíc splňovat další indikační kritéria, a to zejména nedostatečné vyrovnání při léčbě jinými antidiabetiky (metforminem). V současné době je to navíc lék nedostatkový, takže jej není ani možné v jiné indikaci zakoupit za peníze.

Ozempic nemá stanovenou indikaci k léčbě spánkové apnoe. Ostatně se ani nedomnívám, že by na ni přímo působil. Je to lék, který pomáhá hubnutí a který může snižovat tzv. inzulínovou rezistenci, což jsou stavy, které spánkovou apnoe zpravidla doprovázejí. Pokud se tedy léčba diabetu pomocí Ozempicu zlepší a dojde k poklesu hmotnosti, je pravděpodobné, že se zmírní i spánková apnoe. Stejný efekt bych ale očekával, pokud by člověk zhubnul jiným způsobem, a to zejména pomocí diety.

Souhlasím s vámi, že vyzkoušení Ozempicu by stálo zato. Není ale v této indikaci registrován, takže za normálních okolností by to šlo, pokud byste u lékaře podepsala svůj souhlas s použitím mimo oprávněnou registraci v ČR a lék si zaplatila. Jak jsem již ale řekl, kvůli nedostatku a zejména mánii v zahraničí používat jej na hubnutí i pro pacienty bez diabetu, je léku nedostatek a lékař jej osobám, které nesplňují indikační kritérium, předepsat nesmí.

Myslím ale, že by vás to nemělo dělat příliš smutnou. Byl by to každopádně lék pomocný. Proti obezitě lze bojovat i jiným způsobem a právě obezita stojí za tou spánkovou apnoí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, odpověď z naší poradny na velmi podobný dotaz naleznete zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/trulicity-1.5-mg-za-1045-kc-davka-na-3-mesice

Z databáze Státního ústavu pro kontrolu léčiv přímo uvádím, jaké je dnes indikační omezení úhrady:

„Dulaglutid (Trulicity) je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, dulaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem dulaglutidu hrazeny.“

Jak vidíte, hmotnost v tomto výčtu nefiguruje, i když tento lék funguje zejména dobře u osob s obezitou, protože omezuje chuť k jídlu a napomáhá hubnutí. Naopak u hubených lidí může být přímo nevhodný. Logika věci v tom tedy je a není správné se na to dívat pohledem, že „obézní lidé si za to mohou sami, a tak mají platit, na rozdíl od nás štíhlých“, protože obezita je také nemoc, za kterou mnoho lidí nemůže.

Myslím si tedy, že ve vašem případě měl lékař spíše jiné důvody, proč neprovedl preskripci s plnou úhradou. Pokud opravdu u vás jiné léky prokazatelně samy dobře nefungují, a nebo je prokazatelně netolerujete, mohla byste mít Trulicity s úhradou. Nelze ale kombinovat s inzulínem a nelze hradit u osob, které mají diabetes dostatečně dobře vyrovnaný i bez tohoto léku, nebo naopak po jeho nasazení u nich nedochází ke zlepšení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

moje odpověď nemůže být zcela přesná, protože nevím jaké léky užíváte na vysoký krevní tlak a na "cholesterol". Začnu proto tím co by jste užívat neměla. Pokud je pacient léčen pro arteriální hypertenzi měl by se vyhýbat užívání tzv. nesteroidních protizánětlivých léčiv, mezi které patří ibuprofen, diklofenak nebo naproxen. Tyto léky lze zakoupit v lékárně i bez lékařského předpisu. Mají docela dobrý analgetický účinek, bohužel však jejich užívání, zejména pravidelné vede ke zvýšení krevního tlaku. Jednorázové užití ibuprofenu v dávce 200-400 mg má jen malý vliv na výši krevního tlaku, vyšší dávky užívané opakovaně po dobu několika dnů mohou krevní tlak zvýšit i o více než 10 mmHg. Navíc se tato skupina analgetik "nemá moc ráda" s některými léky používanými na arteriální hypertenzi. To je způsobeno tím, že některá antihypertenziva rozšiřují tepnu, která odvádí krev z klubíček ledvin (glomerulů), zatímco nesteroidní protizánětlivé léky zužují tepnu, která krev do klubíček ledvin přivádí. To způsobuje pokles tlaku krve v klubíčkách ledvin, což se u citlivých pacientů může projevit formou akutní poruchy funkce ledvin. K takovým příhodám naštěstí dochází u starších pacientů, což není Váš případ. Vhodné není ani užívání metamizolu (Novalgin, Metamizol a pod.), který má také velmi dobrý analgetický účinek, avšak může snižovat účinek některých léků používaných ke snížení zvýšené hladiny cholesterolu. Metamizol je při výdeji v lékárně vázán pouze na lékařský předpis, jeho použití je tedy na zvážení lékaře. Dostupných je mnoho dalších analgetik, která lze vydávat pouze na lékařský předpis, jejich podání je vždy na zvážení lékaře.

Ze všech uvedených důvodů bych proto pacientům s diabetem při bolesti doporučil užívat na bolesti buď paracetamol nebo kombinaci paracetamolu (Paralen nebo Panadol) s guaifenezinem (Guajacuran) v přípravku Ataralgin. Při tělesné hmotnosti 84 kg by byla vhodná dávka 750 mg paracetamolu, tj. 1,5 tablety nebo 2 tablety přípravku Ataralgin. Paracetamol neovlivňuje osud léků používaných k léčbě cukrovky, nemá prakticky žádný vliv na terapii arteriální hypertenze ani léčiv určených k léčbě zvýšené hladiny cholesterolu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Ivo, metformin (Glucophage) účinkuje dlouho a pomalu. Navíc, vaše dávka ji dost nízká. Nic se nestane, když to jednou vynecháte, ale lepší je užívat lék pravidelně.

Poznámka redakce:

Při delším nedostatku tohoto základního léku na diabetes je možné zabránit zvyšování glykémie přísnější dietou a vynecháním sacharidů. Viz naše Fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/fotojidelnicky

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

lék Forxiga je hrazen ze zdravotního pojištění u diabetika 2. typu v dvojkombinaci s metforminem u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek metforminu po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Dále je hrazen do kombinace s inzulínem a pro ochranu ledvin, ale to jen pro ty pacienty, kteří mají zhoršenou funkci ledvin.

Pokud nesplníte tyto podmínky, tak pojišťovna lék Forxiga nehradí. Můžete si jej hradit sama, ale rovněž můžete být léčena jinými léky, které jsou pojišťovnou hrazeny. Toto je ale potřeba probrat na kontrole s vaším lékařem.

Pojišťovny obvykle výjimky nedělají, ale můžete kontaktovat revizního lékaře vaší pojišťovny s dotazem, zda by Vám Forxigu, která výrazně zlepšila kompenzaci diabetu, mohla alespoň částečně či zcela hradit.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Renato, o mnoho lépe se odpovídá na otázku, pokud je známo více podrobností. Já o vašem synovi vím jen to, že mu je 34 let, má mírnou obezitu a aplikuje si inzulín. Mohu tedy odpovědět spíše obecně, než udělit přesnější doporučení. 

Nejprve k vašemu dotazu, zda nemůže vyšší dávka inzulínu působit opačně, tedy nikoliv snižovat nýbrž naopak zvyšovat glykémii. Inzulín glykémii pouze snižuje. Nebude to váš případ, ale může se stát, že vlivem příliš velké dávky inzulínu vznikne hypoglykémie, kterou pacient koriguje zvýšeným příjmem jídla. Hypoglykémie zvyšuje chuť k jídlu a pokud rychle neustoupí, lidé často snědí příliš mnoho sacharidů a potom mají naopak glykémii vysokou. Tomu napomáhá také přirozená obrana těla proti hypoglykémii tím, že se zvolňují hormony, které glykémii zvyšují. To ale podle vašeho popisu nebude případ vašeho syna.

U Downova syndromu je obecně zvýšený výskyt diabetu, a to jak 1. tak 2. typu. Oba typy se vyskytují asi 3x častěji než u ostatní populace. Diabetes 2. typu, který bývá spjat s obezitou a vyšším věkem, vzniká u osob s Downovým syndromem často dříve, někdy již v období dospívání.

Podle toho, co uvádíte, je dávkování inzulínu u vašeho syna velmi nízké. Domnívám se tedy, že jde spíše o diabetes 2. typu, který je provázen zejména sníženou citlivostí na inzulín. Citlivost na působení inzulínu se může různě měnit např. v průběhu nějaké nemoci nebo při malé fyzické aktivitě. Zvláště nebezpečným obdobím jsou vánoční svátky, kdy většina lidí více jí. Kromě zvýšených porcí lidé jedí vysloveně nevhodné cukroví, které obsahuje hodně sacharidů, a to i když se jedná o tzv. pečivo pro diabetiky, tedy s menším množstvím volného cukru nebo jen s umělými sladidly. I tak je v něm hodně sacharidů. Hodně bych si vsadil na tuto variantu u vašeho syna. Lékem je zde zejména dieta, to znamená vynechání sacharidů v jídla do doby, než glykémie poklesne k normě.

Nevím, jak dlouho diabetes u vašeho syna již trvá a jaké máte s jeho léčbou zkušenosti. Pravděpodobně bude nutné zvýšit celkovou dávku. Tresiba 4 j. denně je opravdu velmi nízká dávka. Zatím byste ji mohla zvýšit třeba na 10 j., ale počítejte s tím, že Tresiba působí skoro 2 dny a efekt se proto objeví až za několik dnů, asi za 5 dnů, kdy se jeho hladina v krvi ustálí. Fiasp naopak působí rychle. Pokud je ale glykémie vysoká, nemusí 6 j. stačit, případně je nutné dávku opakovat. Je ale nutné mít s tím určité zkušenosti, abyste náhodou nevyvolala hypoglykémii, případně abyste ji včas zachytila. Rozhodně bych zatím "opravnou" dávku Fiaspu nedával na noc před spaním. Jinak ale je nutné dohlédnout na množství sacharidů a podpořit tělesný pohyb. Až se glykémie upraví, pokračoval bych již pravidelnými dávkami, případně je jen lehce zvýšil. Vyšší dávka Tresiby ale si bude vhodná dlouhodobě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Jakmile bude Tulicity v dosahu. Nic se neděje.

Milá Aleno, Trulicity funguje 1 týden, možná i déle. Pokud jednu dávku vynecháte, nic zvláštního se nestane. Mohla byste předcházet vyšší glykémii přísnější dietou. Trulicity to trochu dělá za vás, protože snižuje často chuť k jídlu. Až se k léku dostanete, začněte jej užívat zase 1x týdně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

ano, Rybelsus lze užívat společně s přípravkem Forxiga. Jedná se o velmi účinnou kombinaci při léčbě cukrovky 2. typu, kdy lze očekávat výrazné snížení hmotnosti a pokles krevního cukru nalačno i po jídle. Tyto preparáty jsou navíc velmi bezpečné ve smyslu nízkého rizika hypoglykémie a mají pozitivní vliv na cévy a ochranu ledvinných funkcí. Pojišťovnou nejsou ovšem v kombinaci hrazeny. Oba preparáty mají omezení, kdy jsou pojišťovnami hrazeny. Toto je potřeba probrat u Vašeho lékaře: diabetologa.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)