Obecné

Odpověď

Milý Arny, situace vaší paní není zase tak neobvyklá, setkáváme se s tím. Samozřejmě je vždy dobré vyloučit nějakou málo obvyklou příčinu nebo spoluúčast některých léků, zejména kortikosteroidů. Zpravidla se ale jedná o velkou inzulínovou rezistenci, tedy necitlivost organismu k působení inzulínu. Inzulínová rezistence je hlavní příčinou diabetu 2. typu, ale jako diabetes se projeví teprve tehdy, když tělo už nedokáže čelit sníženému účinku inzulínu tím, že ho tvoří stále více.

V současné době existuje již více léků, které citlivost vůči inzulínu zlepšují, ale jejich zvyšující se dávky vaše žena asi už vyčerpala a nyní nezbývá, než přistoupit k léčbě inzulínem. Je-li rezistence velká, mohou být potřebné i velmi velké dávky.

Uvedu situaci, která bývá typická, ale možná je to u vaší paní trochu jinak. Pacienti většinou mívají zadváhu, někdy jsou obézní a někdy dokonce výrazně obézní. Za známku obezity považujeme hodnotu BMI nad 30 kg/m2, vy asi víte, že tato hodnota se počítá podle tělesné hmotnosti a výšky postavy. Osoby s nadváhou mívají sníženou citlivost vůči inzulínu, vyloveně obézní osoby často mají opravdu inzulínovou rezistenci. Kromě toho citlivost vůči inzulínu snižuje malá tělesná aktivita.

Já bych tedy doporučoval tento postup:

1. Prostudovat dietu se sníženým kalorickým obsahem a s výrazně sníženým obsahem sacharidů, např. 120 g sacharidů denně nebo i 100. Téměř všichni pacienti udávají, že jedí málo, ale zdání čato klame. Pokud tedy vaše paní vysloveně rychle nehubne (případ diabetu 1. typu), je výrazné snížení kalorického příjmu tím nejlepším přístupem, i když asi i nejtěžším.

2. Inzulín podávat spíše v malých dávkách, přednost bych dal rychle působícím inzulínům, nyní 3x denně před malými porcemi jídla, na noc déle působící inzulín, rovněž nikoliv v nadměrné dávce. Jako počáteční příklad uvádím rychle působící inzulín 3x 10 j., na noc dlouze působící inzulín 16 j. (Je to skutečně jen příklad, situaci vaší paní nemohu znát). Dávky se mohou případně lehce zvyšovat, ale já nejsem zastáncem velkých dávek v takovém případě. Jen to potence rezistenci a obezitu.

3. Pokračoval bych v lécích, které mohou zlepšovat účinnosti inzulínu. Jedná se zejména o metformin, a to v dávce 2x 1000 mg (pokud není zdravotní důvod, proč by se metformin nehodil). Existují i další léky, které je možné kombinovat.

4. Pokud nebudou glykémie extrémní (nad 20), raději bych spíše než stupňoval postupně dávky inzulínu, tak důsledně dbal na snížený kalorický příjem. Efekt se nemusí dostavit hned, může to trvat třeba i 3 týdny, jen je nutné vydržet s dietou, i když je to těžké. Náhradou je možné konzumovat nesladkou zeleninu v podobě chutných salátů.

5. Velmi důležitý je tělesný pohyb. Samozřejmě nevím, jaké má vaše paní fyzické možnosti, ale moc bych doporučoval např. 2x denně hodinové procházky.

6. Dokud se glykémie neupraví, je dobré dostatečně pít.

S tou dietou se to má tak, že když inzulín nefunguje, stejně se větší porce v těle dostatečně nevyužijí, jen v těle stoupá glykémie a hladina krevních tuků, případně se ty tuky ukládají tam, kam by neměly.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Radmilo, předpokládám, že diagnózu prediabetu vám stanovil lékař a že jste podstoupila měření glykémie na lačno také ve standardní laboratoři.

Hodnoty, které uvádíte, odpovídají poruše glukózové tolerance, které se říká zvýšená, či “porušená glykémie na lačno” a lze ji označit jako ukazatel hrozícího vzniku diabetu.

Vy ovšem nemáte nadváhu, dostatečně se pohybujete a žijete zdravě. Děláte tedy v tomto směru pro sebe dost. Ne všechno, co se týká zdraví, je plně v našich rukách. Diabetes se rozvíjí i u osob, které žijí zcela zdravě a není pravda, že za rozvoj diabetu si člověk může vždycky sám. Ostatně úplně nepravdivé to je u diabetu 1. Typu a také u některých případů geneticky podmíněného diabetu.

Vaše porucha je ale celkem lehká, takže se myslím, že by se měla zatím jen sledovat. Měla byste se seznámit s obsahem sacharidů v potravinách a za den byste měla mít v dietě si 150 g sacharidů.  Možná by se pro vás hodil lék metformin, který právě zabraňuje té zvýšené glykémii na lačno. Není to ale zatím nutné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Michaelo, hypoglykémie mohou mít různé příčiny. Zdaleka nejčastěji se vyskytují u pacientů s diabetem, kteří jsou léčeni inzulínem. Tam je hlavním problémem jejich včasné zjištění, aby jim mohl pacient předcházet.

U nediabetiků je ale situace úplně jiná. Prvním problémem je především ověřit, že se jedná o hypoglykémie. K průkazu hypoglykémie samozřejmě nepostačují obtíže pacienta, ale především je nutné přesným měřením prokázat nízké hladiny krevního cukru. Teprve potom má smysl se pouštět do vyšetřování. U vás ale jakýkoliv údaj o nízké hodnotě glykémie chybí a že se jedná o hypoglykémie je dost nepravděpodobné. Přinejmenším byste měla být vybavena osobním glukometrem a při obtížích se změřit. Nízké hodnoty by měly být zachyceny opakovaně.

Pokud se necítíte dobře, měla byste skutečně podstoupit lékařské vyšetření, což se ale možná už stalo. Vaše pocity jsou případně slučitelné se zvýšenou funkcí štítné žlázy. K příznakům ale patře také zrychlená srdeční akce (nad 90/min) v klidu, špatná tolerance tepla, hubnutí. Orientační vyšetření funkce štítné žlázy je celkem jednoduché, tak byste jej mohla podstoupit.

Vaše pocity může klidně vysvětlovat neklid a bolesti zad. Možná jste kvůli těm bolestem užívala i více léků na bolest, které vám také mohly působit žaludeční problémy. Neklid a užívání léků na bolest mohou dost často působit to, čemu se laicky říká “žaludeční nervozita” nebo podrážděný žaludek. Kromě toho, že byste měla najít způsob, jak se zklidnit, je vhodné pravidelné lehčí jídlo a léky proti “kyselosti” žaludku. 

Více vám takto na dálku nemohu poradit. Uvažovat o hypoglykémiích bez jejich laboratorního ověření nemá ale smysl. Také nic ve smyslu diabetu vaše obtíže nenaznačují.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Stefane, za svou letitou praxi jsem si zvykl na to, že v medicíně je možné všechno. Ale také na to, že obvykle se dějí věci obvyklé a že věci velmi nepravděpodobné jsou skutečně vzácné.

Díval jsem se i do literatury a snížení tlaku po podání inzulínu Fiasp jsem nikde nenalezl. Nedává to ani logiku. Fiasp může ale rychle snižovat glykémii a to může vyvolávat pocit nízkého krevního tlaku.

Kromě toho má v sobě každý inzulínový přípravek nějaké pomocné látky, které např. udržují jeho stabilitu v ampuli, či brání růstu bakterií v ampulce. Všechny tyto látky mohou v principu u senzibilizovaných osob vyvolat neobvyklou reakci, a to i v malé dávce. Většinou to ale vypadá jinak a zhoršuje se to s opakovaným podáváním. Navíc Fiasp obsahuje v ampuli látku, která roztahuje krevní cévy, aby se inzulín v místě vpichu rychle vstřebával. Tato látka by skutečně mohla snižovat krevní tlak, ale použitá dávka je tak malá, že to prakticky není možné, aby působila v celém těle.

Osobně doporučuji hledat jinou příčinu poklesu tlaku, případně se znovu přesvědčit, zda se skutečně jedná o pokles krevního tlaku.

Teprve když to ověříte a nenajdete jinou příčinu, zkuste lék Fiasp nahradit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Zbyňku, nejprve shrnu váš dotaz. Máte nadváhu a chtěl byste asi zhubnout. Diabetes máte celkem vyrovnaný a v moči máte pozitivní test na mikroalbuminurii. Přesné hodnoty však neuvádíte, jen že jsou zvýšené. Při vyšetření běžným testovacím proužkem máte rovněž pozitivní reakci na bílkovinu, udáváte hodnotu 1+, což budí podezření na již přítomné diabetické onemocnění ledvin. Držíte dietu s výrazným omezením sacharidů a poměrně velkým příjmem bílkovin. Podařilo se vám zhubnout o 10 kg. V moči si testujete papírky ketony. Pokud je váš údaj správný, jsou silně pozitivní. Uvádíte 10-15 mmol/l, což je velmi mnoho. Já se ale domnívám, že uvádíte nesprávné jednotky, takže to asi odpovídá jen mírné přítomnosti ketonů v moči. Pokud uvádíte jednotky správně, je to však nebezpečně vysoká hodnota.

Nyní k vašim dotazům:

1. Ketolátky by za normálních okolností neměly být v moči přítomny. U zdravých lidí se objevují při hladovění, a to jen v mírném stupni. Zpravidla papírky ukazují 1+, případně 2+. U pacientů s diabetem prvního typu se 1+ běžně zjišťují při špatně vyrovnaném diabetu, a to zejména, když si pacient podává příliš nízké dávky inzulínu (tedy nikoliv, když má vysokou glykémii proto, že snědl naráz příliš mnoho sacharidů). Ketogenní dietu z dlouhodobého pohledu nepovažuji za příliš zdravou. Může být přechodně vhodná u některých obézních pacientů s diabetem 2. typu. Je podle mého názoru zcela nevhodná pro diabetiky 1. typu. Místo toho je možné dodržovat dietu s nízkým obsahem sacharidů, což by ve vašem případě mohlo odpovídat asi 120 g denně, ale ty byste měl opravdu měl v dietě mít, a to rozložené do několika denních dávek. K tomu pochopitelně ale budete potřebovat pravidelnou léčbu inzulínem. Není vhodné výrazně snížit sacharidy a domnívat se, že potom můžete být téměř bez inzulínu. Nemůžete. Hrozila by vám skutečně brzy ketoacidóza. Prostě musíte mít vůli. Když chcete zhubnout, snižte celkový kalorický příjem a nenahrazujte to toxickou dietou. Ketolátky byste měl mít většinou v moči negativní a případně byste mohl mít občas hodnoty 1+.
2. Nejlepší use-friendly (nezpůsobující obtíže při dodržování ani ve svých důsledcích) metoda jak při diabetu 1. typu předcházet vzniku ketoacidózy je správná nepřerušovaná léčba inzulínem. K tomu je ale potřeba určitý pravidelný příjem sacharidů, abyste neměl hypoglykémii. Dávku inzulínu je možné při nízkokalorické dietě snížit, ale jen do určité míry. To je důvod, proč je tzv. ketogenní dieta pro pacienty s diabetem 1. typu nevhodná. Za běžných okolností stačí tedy dodržovat standardní předepsanou dietu s přiměřeným obsahem sacharidů a s přiměřeným podáváním inzulínu ve více denních dávkách nebo inzulínovou pumpou. Většinou k prevenci postačuje monitorování glykémií, protože ketoacidóza je pak zpravidla provázena také hyperglykémií, a to např. když si zapomenete aplikovat inzulín. Pokud držíte přísnější redukční dietu, můžete ještě doplnit sledování ketolátek v moči pomocí testovacích proužků. Jak jsem již napsal, tolerovat lze ještě hodnoty 1+.
3. Forxiga je lék ze skupiny tzv. gliflozinů, které blokují zpětné vstřebávání glukózy z prvotní moče zpět do krve. V důsledku toho způsobují glykosurii (vylučování glukózy močí). Glukóza se pak objevuje v moči i u osob s normální glykémií. U pacientů s diabetem se v moči objevuje tím více, čím je glykémie vyšší. Takto může z těla odejít až 70 g denně. Glifloziny jsou velmi osvědčené léky při léčbě diabetu 2. typu. Kromě toho, že snižují glykémii, nevedou k tloustnutí. Spolu s glukózou podněcují také vylučování soli a vody a mohou tím předcházet vzniku otoků u predisponovaných osob, mohou snižovat krevní tlak a mohou snižovat zatížení srdce u rizikových osob. Ukázalo se dokonce, že mohou snižovat zhoršování funkce ledvin u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin při diabetu 2. typu.

Glifloziny tedy odstraňují glukózu z těla jiným způsobem, než je jinak její přirozený metabolismus. To může vést ke snížené potřebě inzulínu, ať již vlastního či injekčního. Tento mechanizmus ale může ve výjimečných případech u diabetiků 1. typu vést až ke vzniku ketoacidózy, což je jev, který se jinak u tohoto typu diabetu téměř nevyskytuje. Ketoacidóza je ale naopak (v mírné formě) častá u pacientů s diabetem 1. typu. Glifloziny tedy mohou být použity u pacientů s diabetem 1. typu jen v tom případě, kdy chceme předcházet nadměrnému vzestupu glykémií u pacientů, kteří nejsou schopni a ochotni dodržovat  správně dietu a aplikují si spíše vyšší dávky inzulínu.  V kombinaci s nízkosacharidovou dietou nebo dokonce ketogenní dietou je to lék nevhodný. Zpomalení vzniku diabetického onemocnění ledvin při podávání gliflozinu bylo prokázáno zejména u pacientů s diabetem 2. typu. Při diabetu 1. typu je údajů málo. Pozitivní efekt je sice na jedné straně pravděpodobný, ale na druhé straně je vyvážen rizikem vzniku ketoacidózy. V současné době jsou známá jiná preventivní či léčebná opatření, mezi něž na prvním místě patří dlouhodobě dobře vyrovnaný diabetes, dále včasná a dobrá léčba hypertenze a případně podávání vhodných léků k její léčbě. Dále se nedoporučuje překračovat normální doporučený příjem bílkovin, tj. asi 1 g/kg hmotnosti. Samozřejmě u osob s nadváhou by tato hodnota měla být nižší.

Co vám tedy doporučuji? Forxiga by pro vás mohla být vhodná (v dávce 5 mg denně), pokud při správně prováděné léčbě diabetu inzulínem nedosahujete cílových glykémií a máte normální nebo zvýšenou hmotnost. Mohl byste při tom dodržovat dietu s nižším obsahem sacharidů, ale nikoliv velmi nízkým. Měl byste mít vyšetřenou funkci ledvin a měl byste vědět, do jaké míry máte pozitivní nález albuminu v moči. Měl byste mít krevní tlak zcela v normě. Pokud byla u vás zjištěna přítomnost bílkoviny v moči poprvé, bylo by vhodné podrobnějším vyšetřením ověřit, zda se případně nemůže jednat ještě o jiné onemocnění ledvin souběžně s diabetem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Růženo, myslím, že vaše hladina krevního cukru v průběhu laktózového tolerančního testu byla v normě. Alergie na laktózu je poměrně vzácná. Jedná se o imunitně zprostředkovanou poruchu, která je poměrně prudká. Asi by se kvůli tomu raději ani neprováděl test s požitím tak velkého množství laktózy. Mnohem spíše se jedná o podezření na laktózovou intoleranci. Ta je naopak poměrně častá a je způsobena chyběním či nedostatečnou produkcí enzymu laktázy. Laktáza štěpí v zažívacím ústrojí mléčný cukr (laktózu) na dvě jednoduché složky, a to galaktózu a glukózu. Z jedné molekuly laktózy vznikají vždy jedna molekula glukózy a jedna molekula galaktózy. Ty se pak vstřebávají do krve a dále metabolizují.

Laktáza je velmi potřebná pro všechny nově narozené savce, aby štěpila laktózu v mateřském mléce. V dospělosti pak už může chybět, ale v tom případě lidé špatně tolerují mléko. Nerozštěpenou laktózu pak s chutí ve střevě tráví některé baktérie a působí tak nadýmání, průjmy a bolesti břicha. Protože tyto obtíže mohou mít také mnoho jiných příčin, provádí se někdy laktózový test. To, že vám po 30 minutách stoupla glykémie svědčí pro to, že se laktóza úspěšně rozštěpila, částečně přeměnila na glukózu a ta se dostala do krve. Hodnota po 30 minutách není nijak diagnostická. Při běžném glukózovém tolerančním testu je důležitá zejména hodnota za 2 hodiny.

Na orální glukózový toleranční test klidně jděte. Orientačně by ale stačila i hodnota glykémie na lačno a za 1 hod. po snídani.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, u některých žen pomáhá ke snížení hladin ranní lačné glykémie zařazení 2. večeře. Vhodné jsou delší sacharidy jako kousek pečiva se šunkou, sýrem a zeleninou, ořechy, zbytek od večeře. Nevhodné je ovoce či mléčné výroky včetně mléka. Noční interval hladovění by měl být maximálně 8-9 hod. Pokud toto nepomůže (zkuste to tak cca 3 dny), musí se zahájit léčba buď tabletkami metforminu nebo inzulín.

S pozdravem

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Milá Lído, už jsem se lekl, jakou složitou a dlouhou odpověď vám budu muset napsat. Protože váš problém je velmi častý a velmi obtížně řešitelný. Mnoho lidí po padesátce postupně tloustne, objeví se u nich diabetes, hypertenze, vysoké krevní tuky, bolí je záda a klouby. A k tomu ještě mají dojem, že skoro nejedí a že na ně žádná dieta nefunguje.

Vy se ale ptáte na to populární zaslepování nervových buněk ve dvanáctníku pomocí laseru během 15 minut. Jedná se o metodu čistě výzkumnou a efekt zdaleka není ověřený. Cílem probíhající a zatím malé studie v IKEM je zlepšit vyrovnání lehčí formy diabetu a dosáhnout alespoň mírného zlepšení. Metoda rozhodně není určena pro pacienty s výraznou nadváhou k tomu, aby významně zhubli. Znovu ale připomínám, že se jedná o běžící studii s neověřeným efektem a rozhodně nikdo neočekává zásadní efekt na obezitu, při které byste mohla zhubnout o těch 30 kg a trvale.

Ať už je to způsobeno čímkoliv, vy prostě potřebujete jen malé množství kalorií, máte omezenou hybnost a v těle máte zásoby nejméně na 1 rok. Jedině skutečné řešení je snížit zcela zásadně kalorický příjem, a to dlouhodobě. To by ale znamenalo jíst opravdu velmi málo. Vy už jste to jistě zkoušela, ale nakonec jste to nevydržela.

Já bych vám silně doporučoval evidovat se v obezitologické poradně. Tam by vám měli vysvětlit a předepsat přiměřenou redukční dietu, kterou budete schopna dodržovat, tedy raději žádnou příliš přísnou. Současně by vás ale celkově vyšetřili a když by zjistili, že jste schopná a ochotná k dlouhodobé spolupráci, vysvětlili by vám možnost osvědčené tzv. bariatrické léčby. Při ní se provádějí různé typy chirurgických zákroků na zažívacím ústrojí, které vedou k výrazně nižšímu pocitu hladu a k dlouhodobému zhubnutí. Pro vás by asi byla nejvhodnější tzv. rukávovitá úprava žaludku, při které se žaludek podélně zmenší, takže místo vaku připomíná rukáv. Efekt bývá trvalý, zhubnout byste mohla skutečně asi během roku o 20 kg a později možná ještě trochu. Operace není příliš náročná a má lepší dlouhodobý efekt, než vytvoření pouze řasy v žaludku. Ta může totiž časem povolit a žaludek se zase roztáhne jako dřív.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, konečně se ke mně dostala i příloha s naměřenými hodnotami, takže mohu lépe odpovědět. Jste tedy asi půl roku po porodu a byla vám zjištěna vyšší glykémie na lačno. Nepíšete sice, zda jste nějakou poruchu s hodnotami glykémie měla už během těhotenství, či zda se o tom dovídáte až nyní, ale nyní to rozhodně nevypadá nijak divoce. Jenom ojediněle máte hodnotu na lačno vyšší (5,9 mmol/l), než je norma, a to ještě ani není jisté, zda jste skutečně byla na lačno, když během noci asi často vstáváte a možná i něco jíte. Po jídle jsou hodnoty také v pořádku. Můžete se tedy uklidnit a očekávat, že při příští kontrole budete spíše pochválena. Diabetes podle všeho nemáte a nemáte zřejmě ani poruchu glukózové tolerance.

Chtěl bych vás na závěr pozdravit jako vy mne. Ale místo krásný den vám raději přeju "klidnou noc".

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Barboro, z toho, co píšete, usuzuji, že máte diabetes 1. typu a pícháte si inzulín. Sice uvádíte, že příliš vysoké glykémie jste nemívala a nemáte, ale mě by mnohem víc zajímalo, jak vám kolísají glykémie a jaký máte glykovaný hemoglobin. Pravděpodobně jste byla již vyšetřena, nemáte tedy snad žádné větší abnormality v biochemickém vyšetření a nic významného nebylo zjištěno na gastroskopii a při ultrazvukovém vyšetření břicha.

Trápí vás ale pálení žáhy a to skutečně svědčí na překyselení žaludku, řečeno laicky. Možná vás z toho pálí i jícen, když částečně dochází k refluxu (zpětnému chodu) žaludeční šťávy do jícnu.

Diagnóza gastroparézy se samozřejmě nabízí, protože ta je poměrně častá u déle trvajícího diabetu, zvláště špatně léčeného. Také se ale na ni kdeco svádí. Tato porucha se navíc často sama upravuje, pokud člověk není příliš rozkolísaný duševně, po stránce diabetu a po stránce životního stylu.

Já bych vám ale nyní doporučoval následující:

* Snažte se trochu uklidnit a vyjasnit si, co a proč vás trápí. Pokud něco z toho vyřešíte nebo si řeknete, že to zase není tak vážné, tak se možná trochu zklidníte a to vám může ulevit i od vašich zažívacích obtíží. Nervozita, trápení a chaotický život - to vše nejen zhoršuje vyrovnání diabetu, ale často se to projevuje pálením žáhy a zažívacími obtížemi. Já vím, řekne se to snadno. Ale vždycky se dá něco udělat.

* Pečlivě si kontrolujte diabetes a měřte si glykémie. Hypoglykémie jsou možná častější proto, že někdy se nemůžete pořádně najíst, nebo dokonce jídlo vyzvracíte. Dávkujte si tedy inzulín i s ohledem na toto.

* Jezte pravidelně menší porce a jezte v klidu. Nejezte žádná složitá a tučná jídla, smažená jídla a alkohol nyní nejsou také vhodná.

* Léky "na překyselení žaludku" berte pravidelně a v dostatečné dávce. Přípravků existuje více, tak mezi nimi doporučuji např. Omeprazol 2x denně 20 mg, možná by se přechodně hodilo i 2x 40 mg. Možností je ale více, musíte se poradit se svým lékařem. Léky tohoto typu jsou osvědčené.

* Na "lepší pohyblivost žaludku" při diabetické gastroparéze existuje více léků, ale žádný nefunguje perfektně. Dá se to vyzkoušet, ale já vám více doporučuji tu snahu o klid, pravidelné jídlo v menších porcích a dobré vyrovnání diabetu, pokud možno bez hypoglykémií. To funguje lépe.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)