Obecné

Odpověď

Milá Kateřino, je vám 31 let, jste štíhlá, máte céliakii a opakovaně jste si naměřila hodnoty glykémie na lačno, které jsou v pásmu porušené glukózové tolerance. To samo je důvodem k tomu, abyste podstoupila regulérní změření glykémie v laboratoři, a to zaručeně na lačno, to jest po celonočním lačnění. Diabetes 1. typu je podobně jako céliakie autoimunitní onemocnění, i když zcela jiného charakteru. Určité genetické vlohy k oběma poruchám jsou však někdy společné, a proto se obě poruchy vyskytují poměrně často zároveň.

V každém případě by se ale muselo jednat o zcela počáteční klinické stádium, které rozhodně není vážné a žádné bezprostřední opatření není nutné. Jen by se ta glykémie měla opravdu zkontrolovat.

Jinak mě k vašemu stavu napadá několik poznámek:

1) Osobní glukometr není dostatečně přesné zařízení k tomu, aby bylo vhodné ke zjišťování diabetu u dosud zdravých osob. Je vhodný zejména k monitorování průběhu diabetu či již známé poruchy glukózové tolerance

2) Volba vhodných jídel při céliakii je někdy problematická a zahrnuje někdy i sladké potraviny. Pokud jste se neměřila zaručeně na lačno, může se jednat o přetrvávající lehce zvýšené hodnoty (ještě v normě) po jídle.

3) Vaše problémy neodpovídají příznakům diabetu, pokud nemáte glykémie opravdu výrazně zvýšené, a to zřejmě nemáte. Ty vaše slabosti by mohly být případně i lehké hypoglykémie při určitém nechutenství a malém příjmu jídla, ale to by se muselo ověřit (přinejmenším opakované hodnoty glykémie při uvedených obtížích pod 3,8 mmol/l, ale spíše pod 3,5 mmol/l.

4) Vaše problémy mohou odpovídat řadě poruch. Na prvním místě ale je nutné uvažovat přetrvávající neurovegetativní poruchu po prodělaném Covid-19. Stav by se měl postupně upravit. Může to být ale také projev chudokrevnosti a nedostatku železa, problém dosti častý při céliakii. Dále připadá v úvahu řada neurologických onemocnění, které, pokud budou vaše potíže přetrvávat, bude nutné vyloučit.

V každém případě vám tedy doporučuji kontrolní vyšetření, které by kromě ověření glykémie mělo zahrnovat základní vyšetření krevního tlaku, krevního obrazu, moči, ukazatele zánětlivých parametrů (CRP), hladinu železa a s tím spojených doplňujících ukazatelů, hladinu běžných iontů (sodík, draslík, vápník, chloridy, hořčík), orientačních ukazatelů funkce ledvin a jaterních enzymů. Ostatně, to vše patří k pravidelným vyšetřením u osob s prokázanou céliakií. Ostatně, pokud céliakii máte jednoznačně prokázanou, je nutné posoudit, do jaké míry držíte bezlepkovou dietu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale,

mohu vám pouze říci, že nejspíše máte poruchu glukózové tolerance. Namístě tedy bude zpřísnění diety, omezení sladkých jídle a zejména celkového množství sacharidů, které by v závislosti na vašem věku, tělesné konstituci a stupni fyzického zatížení nemělo přesahovat asi 200 g za den. Sacharidy je ovšem potřeba umět počítat – je nutno vzít v úvahu všechny složky potravy.

Nutné je tak vzít v úvahu, že jste se měřil pouze osobním glukometrem, který není určen ke stanovení diagnózy diabetu, ale pro jeho sledování.

Pro zjednodušení vám tedy moje doporučení zatím může postačit. Pokud byste ale chtěl vědět více, měl byste si dát glykémii na lačno vyšetřit v normální laboratoři, a to po celonočním lačnění ráno. Pokud by byla hodnota zvýšená, mohl byste také podstoupit orální glukózový toleranční test, který by odhalil i lehčí formu poruchy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Rosťo,

V současné době probíhá v České republice očkování proti Covid-19 pokud možno co největší rychlostí. Rychlost je ale ze všeho nejvíc závislá na počtu dávek očkovací látky, které se dostanou do České republiky. Tak je tomu v podstatě ve všech evropských státech.

Ministerstvo zdravotnictví proto vypracovalo směrnici, je postupně očkovat nejvíce rizikové pacienty, kterým nejvíce hrozí těžký průběh onemocnění v případě nákazy. Roli hraje také věk. Jakmile budou proočkováni ti nejrizikovější, kritéria pro očkování se hned rozšíří. Cílem je, aby postupem času byly očkovány všechny dospělé osoby kromě těch, které si očkování vysloveně nepřejí nebo pro které je očkování vysloveně kontraindikováno.

Lékaři se opakovaně setkávají s tím, že různé osoby se dožadují přednostního očkování. Lékař však musí postupovat podle stanovených pravidel a nemůže je porušovat. Do jinak vedlo k tomu, že některé osoby by si přednostní očkování vynutily na úkor jiných.

Diabetes sám o sobě představuje rizikový faktor pro těží průběh koronavirové infekce. Na druhé straně, diabetes mellitus 1. typu sám o sobě riziko příliš nezvyšuje. Nebezpečí se týká zejména diabetiků vyššího věku, obézních nebo vysloveně špatně léčených. Podle stanovených kritérií by musely být přítomny další rizikové komplikace, jako jsou diabetické onemocnění ledvin, ischemická choroba srdeční, těžká hypertenze aj.

Doporučují vám k prostudování následující odkaz, který je pro lékaře v současné době závazný. Ti pak na základě této směrnice mohou v současné době vystavit pacientovi tzv. kód, na jehož základě se mohou registrovat k očkování v jednom z mnoha očkovacích center v ČR. I po zaregistrování však trvá nějakou dobu, než bude pacient k očkování pozván, a to podle dostupnosti očkovací látky.

Zde tedy ten odkaz:  https://www.ikem.cz/UserFiles/Image/1616578892Diagn%C3%B3zy_a_zdravotn%C3%AD_stavy_prioritn%C3%AD_o%C4%8Dkov%C3%A1n%C3%AD.pdf

Směrnice je platná nyní a může být časem nahrazena jinou, jakmile se možnosti očkování dále rozšíří.

Doporučuji vám tedy, abyste důvěřoval svému lékaři, který vám jistě nechce možnost očkování odepřít, ale postupuje podle této směrnice, aby postupně byli proočkovány osoby s nejvyšším rizikem a postupně se dostalo i na ostatní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lucie,

Vy podle obecně platných kritérií nyní diabetes nemáte. Glykémie za 2 hodiny po jídle se považuje za normální, pokud je do 7,8 mmol/l. Posílám vám k tomu ještě odkaz na dotaz jiné žadatelky na našem webu:

jak je to s hodnotou glykémie po jídle | cukrovka

Těhotenská cukrovka v některých případech jak přijde, tak také po porodu odezní. Na druhé straně, těhotenství znamená pro organismus značnou zátěž, díky které se může projevit určitá vloha, která by jinak zůstala skryta. Týká se to častěji žen s nadváhou, které když později nezhubnou, tak mají nadále vlohu ke vzniku diabetu 2. typu. Ten se potom u nich v průběhu života objevuje častěji než u žen bez gestačního diabetu.  Měla byste proto dbát na prevenci, dostatečně se pohybovat a nepřibírat na váze. Nyní jste ale štíhlá, tak pro to asi děláte dost.

Glykémie je ale veličina kolísavá, o čemž se přesvědčujeme tím více, čím více ji sledujeme. Je pravda, že hodnotami po jídle 5,6 a 6,1 mmol/l není velký rozdíl, zvláště když měření provádíme pomocí osobního glukometru, která má „povolenou“ určitou chybu a není tak přesný, jako přístroje v profesionální laboratoři. Navíc, sacharidy se v některých pokrmech mohou v zažívacím ústrojí štěpit na glukózu poměrně dlouho. Proto přechodný pokles glykémie po jídla a pak velmi malý vzestup můžeme považovat za běžnou variantu.

Pro vás nyní platí, že byste se neměla diabetem zbytečně stresovat, jen si tu a tam zkontrolovat glykémii. Určitou vlohu v sobě rozhodně máte, ale nyní je vše v pořádku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Martino, jak byste se dočetla i na našich stránkách, existují více typů diabetu, ale typ 2 je zdaleka nejčastější a po něm následuje typ 1. Zároveň ale ten typ 2 se nechová vždycky stejně. U některých osob převažuje obezita, sklon k vyššímu krevnímu tlaku a zvýšené hladiny krevních tuků, u jiných je spíše nedostatečná inzulínová sekrece, i když tvorba inzulínu přetrvává. Pokud v tomto případě sekrece inzulínu dále klesá, není někdy v klinických projevech zásadní rozdíl od typu 1, i když příčina ztráty produkce inzulínu je odlišná.

Léčba některých případů diabetu 2. typu není zásadně odlišná od léčby diabetu 1. typu. U obézních pacientů, kteří se navíc málo pohybují a mají zjevnou inzulínovou rezistenci, dávají lékaři přednost postupům, které zlepšují citlivost k inzulínu. Nasazení inzulínu a zvyšování jeho dávek může někdy jen zhoršovat obezitu a citlivost k inzulínu dále snižovat.

Když ale nemáte větší nadváhu, držíte dietu s výrazným omezením sacharidů (100 g je už docela málo, pokud to počítáte správně), dostatečně se pohybujete a vaše glykémie i při užívání léku Synjardy jsou zvýšené, tak zjevně potřebujete zvýšit dávku inzulínu. Nejvhodnější by asi bylo podávat Lantus spíše na noc (a dávku volit tak, abyste se ráno blížila ideálně hodnotě asi 5 mmol/l a přitom neměla noční hypoglykémii). Před jídlem byste si pak měla dávat malou dávku rychlého inzulínu, ze začátku např. 2 j. Dávky rychlého inzulínu byste pak volila také podle toho, co se chystáte sníst a jakou fyzickou zátěž očekáváte.

Stálo by také zato vyšetřit občas přítomnost ketolátek v moči. Pokud by byly pozitivní více než slabě plus, tak byste ten inzulín potřebovala tím více.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Valerie, vzhledem k tomu, že jste celkem štíhlá, tak asi není velký prostor ubírat množství sacharidů ani kalorií ve vaší dietě. Proto byste měla navštívit svého lékaře a požádat o úpravu léčby. Ke Stadametu je možné přidat celou řadu dalších léků. Vaše hodnoty nejsou zatím nijak kritické, ale stejně není dobře, abyste měla glykémie dlouhodobě zvýšené. Také byste si je měla zkontrolovat i po jídle, to možná bývají ještě vyšší.

Zatím vám doporučuji dostatek pohybu, mírně snížit množství sacharidů v dietě a dostatečně pít. Myslím ale, že tak do týdne byste se měla dostavit na kontrolu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Iveto, naštěstí máte zatím zvýšenou glykémii jen mírně. Máte ale nadváhu a bylo by velmi vhodné ubrat celkových kalorií, na prvním místě snížit obsah jakýchkoliv sacharidů.

O tom, zda máte či nemáte nesnášenlivost mléka (nejčastěji jde o mléčný cukr laktózu) by stálo zato se přesvědčit, a to tak, že byste na nějakou dobu zcela vynechala všechny produkty, které laktózu obsahují. Vaše obtíže by pak měly zcela ustoupit. Pokud ne, asi nepůjde o nesnášenlivost laktózy.

Laktózu neobsahuje celá řada kyselých mléčných produktů – je ale potřeba se o tom přesvědčit na jejich popisu. Laktóza se totiž kysnutím změní v jiné látky. Proto některé kysané produkty byste případně mohla jíst, pokud vaše nesnášenlivost laktózy není úplná.  Jinak ale obsah sacharidů v bezlaktózovém mléku 4,9 g/100 ml není nijak hrozivý. Jen je potřeba si toto množství započítat do diety. Myslím, že ani dospělí lidé bez laktózové tolerance by stejně neměli konzumovat denně více mléka než 200 ml denně, které mimochodem také obsahuje asi 4 g cukru ve 100 ml.

Máte-li výraznou nesnášenlivost laktózy a je nutné ji zcela vynechat ve všech jídlech, pak vám doporučuji jíst hodně zeleniny, méně sladkého ovoce, zdravé bílkoviny (netučné maso, drůbež, ryby, vejce) a pokud možno méně pečiva (chléb, brambory, těstoviny). Pokud možno, neměla byste příliš jíst pečené sladkosti, protože i když jsou slazené uměle, obsahují velké množství sacharidů. Pokud je budete jíst, je nutné si započítat všechny sacharidy v nich obsažené a už potom nejíst sacharidy v jiné formě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vlasto,

podle toho, jak líčíte svůj případ, u vás postupně klesá schopnost produkovat inzulín, takže se situace nyní více podobá diabetu 1. typu. Produkci inzulínu máte ale ještě částečně zachovanou, jenom nejste schopna reagovat na zátěž sacharidů v jídle. Alespoň se tak domnívám, pokud vámi udávaná koncentrace C-peptidu je v jednotkách pmol/l. Hodnotu glykovaného hemoglobinu máte celkem dobrou.

Myslím, že by vám nyní prospělo používání kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží Freestyle Libre, na kterém byste mohla pozorovat včas vzestupy i poklesy glykémií a mohla podle toho včas reagovat.

Navrhoval bych malinko navýšit dávku Tresiby, třeba na 10 j., efekt se ale dostaví až po několika dnech, protože Tresiba účinkuje velmi dlouho. K tomu byste mohla podle glykémií podávat Novorapid, ale rozhodně před jídly, možná v menší dávce, třeba jen 2 nebo 3 j.

Více vám poradit na dálku nemohu. Rozhodně vše řešte ve spolupráci s paní doktorkou. Ten senzor by vám ale určitě pomohl, jen někteří lidé na jeho informace reagují ukvapeně, proto byste potřebovala zacvičení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jiří, více informací o vás by se hodilo. Z vašich skromných údajů mohu pouze vidět, že máte celkem přiměřenou hmotnost, rozhodně nemáte nadváhu a je vám 52 let. Podle vašeho udivení nad výší glykémií usuzuji, že donedávna jste míval hodnoty o hodně lepší.

Na prvním místě vám doporučuji výrazně omezit množství sacharidů v dietě. Méně všech příkrmů (chléb, pečivo, brambory, rýže, těstoviny pod.), nejíst sladké ovoce. Januvia se velmi často kombinuje s metforminem, ten by byl nyní asi vhodný, ale musí vám ho předepsat lékař.

Pokud vám glykémie neporostou dále nahoru, tak zatím nemusíte kromě úpravy diety dělat žádná okamžitá naléhavá opatření. Není-li dostupný váš diabetolog, měl byste do několika dnů navštívit obvodního lékaře, případně jeho zástupce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Stanislave, 

základem léčby diabetu 1. typu je dobré pochopení vlivu diety, pohybu a dávek inzulínu na glykémii. Člověk by se měl naučit dávky upravovat podle toho, co se chystá sníst, jakou má právě glykémii a co se chystá v následujících hodinách dělat. Na někoho působí inzulín jinak ráno a jinak večer, tak i k tomu se musí přihlížet.

Dávka dlouze působícího inzulínu se zpravidla volí tak, aby glykémie byly v dobrém rozmezí (třeba 4,5-9 mmol/l) na lačno, zejména ráno, ale také během dne, když člověk nic nejí. Rychlý inzulín se dává tak, aby glykémie po jídle nevystoupila pokud možno nad asi 10 a aby také nenásledovala hypoglykémie třeba za 2 hodiny od dávky inzulínu. 

Není to vůbec snadné, ale váš lékař by to s vámi měl probrat a doporučit vám, kolik asi budete potřebovat inzulínu, abyste mohl sníst 10 g sacharidů. Také by vám měl pomoci určit, o kolik můžete očekávat, že vám klesne glykémie, když nic nejíte a podáte si 1 j. inzulínu. Z těchto údajů se pak dá vypočítat, kolik inzulínu si máte před jídlem dát.

Mohl bych vám také poradit, abyste se podíval na edukační stránky IKEM (www.ikem.cz , Centrum diabetologie). Tam najdete přehledné návody.

Jinak to ale chce důslednost a pečlivost. Když se snažím pochopit, na co se přesně ptáte, tak je to pro mě obtížné. Máte tam tolik překlepů a zkomolenin, že je mi hned jasné, že jste svůj dotaz po sobě vůbec nepřečetl, a já nakonec skoro nerozumím, na co se ptáte. Chce to pečlivost, stejnou jako pečlivost při volbě dávek inzulínu.

Obecně platí, že pokud máte glykémii v dobrém rozmezí (mezi 4 a 7 mmol/l), tak stačí, když si bolusovou dávku inzulínu dáte až těsně před jídlem.

Když ale máte hodnotu zvýšenou, tak je nutné počítat s tím, že glykémie musí nejprve klesnout na normální hodnotu a pak teprve byste měl jíst. Proto při hodnotách mezi 7-10 mmol/l je dobré počkat aspoň 15 minut, při hodnotách vyšších déle. Někdy je také nutné přidat trochu inzulínu navíc, nebo omezit množství sacharidů v jídle. Jen musíte vědět, jakou činnost po jídle budete dělat. Když třeba půjdete na náročnější výlet či rychlou procházku, je lepší dávku příliš nezvyšovat, abyste navzdory jídlu neměl pak asi za 2 hod. hypoglykémii.

Osobně si myslím, že byste se měl prostřednictvím vašeho diabetologa objednat na pohovor k dietní sestře či nutričnímu terapeutovi. Ten by vám to vysvětlil a vy byste mohl průběžně ptát. Je to velmi důležité pro váš další života, tak byste to měl udělat. V dnešní době to jde i pomocí videohovoru.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)