Nejedná se o cukrovku - Dotaz na ukončení klinické deprese

Odpověď

Milý Jakube,

stručně odpovím na váš dotaz. Prakticky stejný dotaz na vaše výsledky se ke mně dostal také jinou cestou, a zde byly uvedeny kromě dotazu ještě další údaje. Nebudu odpovídat dvakrát a proto připojuji doplňující dotaz vaší ženy, který zněl:

„Manžel se již více než dva roky potýká s výraznou únavou, pocitem „mozkové mlhy“, brněním a bolestmi končetin. Absolvoval řadu vyšetření včetně magnetické rezonance, která však byla bez patologického nálezu. Přesto jeho obtíže přetrvávají.

Dříve byl velmi aktivní, pravidelně sportoval (běh, cyklistika), nyní však zvládne pouze kratší procházky do přibližně 5 km, což pro něj představuje výrazné omezení oproti dřívějšímu stavu.“

Odpověď oběma:

Vyšetření, které bylo provedeno, hodnotí především tvorbu inzulinu a funkci beta buněk slinivky. Smyslem testu je zjistit, zda organismus produkuje dostatek inzulinu a zda není přítomna inzulinová rezistence, tedy stav typický například pro diabetes 2. typu nebo tzv. metabolický syndrom.

Hodnota inzulinu i index HOMA-IR jsou v normě, což prakticky vylučuje významnější inzulinovou rezistenci. Hodnota C-peptidu je při dolní hranici normy a výpočet funkce beta buněk (HOMA-b) je snížený. Samo o sobě to ale nic podstatného neznamená. Rozhodně to není příčinou obtíží a podrobnější hodnocení by bylo možné, jen pokud bychom znali další podrobnosti, glykémie na lačno, glykovaný hemoglobin či případně průběh glykemické křivky po standardní dávce cukru. Rozhodně to není důkaz závažného onemocnění a tyto nálezy nevysvětlují popisované neurologické obtíže, únavu ani „brain fog“ (mozková mlha). Vyšetření má význam spíše výzkumný a používá se k charakterizaci různých skupin pacientů.

Vzhledem k více než dvouletému trvání obtíží bych spíše doporučoval zaměřit další pátrání jiným směrem.  Zpravidla se následují vyšetření postupně, aby se nejprve vyloučilo závažnější celkové onemocnění a přidávají se pak další vyšetření podle příznaků a podle zjištěných výsledků. O vašem zdravotním stavu nevím téměř nic, neznám vaši výšku ani váhu, zda jste se s něčím dříve léčil, zda jste třeba hodně necestoval apod. Doporučená vyšetření tedy nemohou mít správné pořadí:

Podrobnější neurologické vyšetření včetně EMG/polyneuropatie,

Laboratorní vyšetření vitaminu B12, kyseliny listové, vitaminu D, štítné žlázy a případně autoprotilátek,

Vyloučení postinfekčního či autoimunitního syndromu

Endokrinologické vyšetření (kromě štítné žlázy také nadledvinky, hypofýza; o glykémiích nemluvíte, tak asi je diabetes vyloučen)

Posouzení spánku (spánková apnoe bývá častou příčinou únavy a „mozkové mlhy“), rizikovým faktorem je obezita

Případně revmatologické či imunologické vyšetření podle dalších příznaků.

Pokud byl dříve velmi fyzicky aktivní a nyní došlo k tak výraznému poklesu tolerance zátěže, určitě bych obtíže nepodceňoval, přestože dosavadní magnetická rezonance byla v pořádku (nevím, jaká část těla byla vyšetřena).

Odpověď

Milá Aleno,

Glykovaný hemoglobin 28 mmol/mol je zcela normální hodnota a ukazuje, že jste dosáhla výrazného zlepšení metabolismu.  

Ranní glykemie 6–7 mmol/l jsou sice lehce zvýšené, ale při vašem HbA1c nejde o skutečný problém.  

Důležité ale je, že glykemie po jídle máte normální, HbA1c je velmi dobrý, a to při užívání jen malé dávky metforminu.  

Proto bych ranní glykemie kolem 6–7 mmol/l při vašem celkovém stavu nepovažoval za nebezpečné ani za známku nedostatečné léčby. U mnoha lidí se je nepodaří zcela normalizovat ani při velmi dobré životosprávě.

Pomoci by ještě mohla další mírná redukce hmotnosti (BMI je stále lehce nad normou), pravidelný pohyb, zejména odpoledne či večer, omezení jídla pozdě večer, zejména vynechání sacharidů, dostatek spánku a omezení stresu.

Celkově bych vaše současné výsledky hodnotil velmi pozitivně.

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

Odpověď

Milá Ivano, diabetes se při nedostatku kortizolu diagnostikuje stejným způsobem jako ostatní typy diabetu. Výchozím ukazatelem je glykémie na lačno, dále jsou důležité glykémie po jídle či v průběhu glykemické křivky. Vy ve svém popisu neuvádíte, že byste měla glykémii někdy zvýšenou, a tak usuzuji, že diabetes nemáte.

Při snížené funkci hypofýzy se může nedostatečně tvořit hormon kortizol v kůře nadledvin. Jeho sekrece je řízena hypofýzou, a tak snížená funkce hypofýzy může vést k nedostatku kortizolu. V takovém případě so podává zpravidla hydrokortizon a to tak, aby se tím nahrazovala jeho přirozená sekrece. Pří správném dávkování hydrokortizon v takovém případě nevyvolává diabetes. Mohl by tak činit, kdyby jeho dávkování bylo nadměrné. Naopak, při nízkých dávkách hydrokortizonu se mohou vyskytovat hypoglykémie. Při správném dávkování se to ale zpravidla upravuje.

Důležité také je, že některé poruchy hypofýzy mohou být součástí širších autoimunitních onemocnění a někdy se mohou kombinovat i s autoimunitním diabetem, i když to z vašeho popisu zatím rozhodně nelze uzavřít.

Co se týče kožních změn: fibromy (měkké stopkaté výrůstky) samy o sobě diabetes neprokazují, ale skutečně častěji vznikají u osob s inzulinovou rezistencí, obezitou nebo metabolickým syndromem. Ještě typičtější bývá tmavnutí a zhrubění kůže v podpaží či na krku (acanthosis nigricans). Fibromy ale mohou být i běžným věkovým či genetickým jevem.

Jinak pojem „diabetes 3.typu“ se u nás používá poměrně málo a rozumí se tím forma diabetu, která je spojena s onemocněním celého pankreatu, tedy např. s chronickými záněty slinivky, kdy kromě převažující tkáně pankreatu, která tvoří trávicí šťávy, mohou být postiženy i ostrůvky, kde se tvoří inzulín. To asi s vaším případem nijak nesouvisí.

Odpověď

Odpověď

Milý Martine, než se pokusím odpovědět, upozorním na 2 věci:

Diabetes se léčí především podle klinického projevu a podle hodnot glykémií. Často z hlediska léčebného není úplně zásadní o jaký typ se jedná.

Zadruhé, máte docela slušnou nadváhu, a to je určitě faktor, který přispívá k horšímu vyrovnání diabetu bez ohledu na jeho typ. Pokud výrazně nehubnete nebo nejste na hranici nízkého stupně výživy, je dost možné, že se skutečně jedná o diabetes 2. typu a váš lékař postupuje správně.

Diabetes se velmi často objeví po nějaké zatěžující příhodě. Stres a jiné další onemocnění, např. těžká chřipka, zvýší nároky organismu na potřebu inzulínu, a tak se často stává, že již dlouho probíhající proces (jakýkoliv typ diabetu) se projeví právě při této zátěží.

U mladého člověka (což vy jste), který navíc bez vlastního přičinění hubne, uvažujeme spíše o diabetu 1. typu nebo o typu LADA, který je variantou předchozího, ale probíhá pomaleji a zprvu může připomínat diabetes 2. typu. Proto se obvykle stanovují autoprotilátky IA2, anti-GAD a anti-ZnT8. Jejich pozitivita svědčí pro diabetes 1. typu a jejich negativita (u osoby která výrazně nehubne, nemá sklon ke ketoacidóze a glykémie jsou spíš jen mírně zvýšené) spíše pro typ 2. Máte pravdu, že u malé části osob s diabetem 1. typu mohou být autoprotilátky negativní, ale většinou to rozhodnutí lékaře příliš neměmí – pokud klinický obraz odpovídá spíše diabetu 1. typu, je i při negativních protilátkách léčen jako pacient s diabetem 1. typu.

Inzulínová pumpa se používá u osob, které pravidelně potřebují inzulín ve 3 denních dávkách a více, jejich diabetes není dostatečně vyrovnaný a dávky inzulínu nejsou vysloveně malé, např. pod 20 j./den. Pumpa nemá jenom výhody a při nesprávné indikaci může život spíše komplikovat. Její předpis musí schválit revizní lékař. Pumpa se většinou po společné rozvaze lékař a pacienta předepisuje až po určité době trvání diabetu, např. po 1 roce, kdy je evidentní, že může být pro pacienta přínosem.

Vy se ale vůbec nezmiňujete o tom, v jaké oblasti se pohybují vaše glykémie a hodnota glykovaného hemoglobinu. Pokud nejsou hodnoty vysoké, např. na lačno nad 10 j. a po jídle nad 15 mmol/l, také bych u osoby, která nehubne a má spíše nadváhu a má negativní autoprotilátky, také bych nejprve zkusil režimová opatření (dieta, pohyb), případně s přidáním léků jako metformin či pioglitazon. Pokud by toto nepostačovalo, objevily by se jasně pozitivní ketolátky v moči apod., tak postupně bych přidával inzulín, nejspíše ve více dávkách a časem znovu vyšetřil autoprotilátky a případně hladinu C-peptidu.

Navrhuji vám, byste se pomocí diety a případně inzulínové léčby snažil co nejlépe vyrovnat váš diabetes. Další průběh ukáže, zda se případně nejedná o postupně se rozvíjející diabetes 1. typu. Jednoznačná diagnostika ovšem neexistuje, ledaže by byly jasně pozitivní autoprotilátky. Existují také vzácné dědičné formy diabetu (tzv. MODY, jej jich asi 10 typů). Ty se vyznačují silnou dědičností s výskytem zpravidla ve 3 generacích v rodině. Jejich diagnostika je genetická – vyšetření je náročné a trvá často dlouho. Některé formy připomínají diabetes 2. typu (většina), některé spíše diabetu 1. typu.