organizace sdružující nemocné s cukrovkou

Odpověď

Dobrý den,

váš dotaz je velmi dobrý a míří přímo k podstatě diabetu 2. typu.

U diabetu 2. typu skutečně často nastává situace, že člověk má zejména v počátečních fázích onemocnění v krvi inzulinu dostatek, někdy dokonce více než zdravý člověk, ale jeho tkáně na inzulin reagují hůře. Tomuto stavu říkáme inzulinová rezistence.

Proto se může stát, že je v krvi inzulinu hodně, a přesto zůstává zvýšená glykémie. Problém tedy není jen v množství inzulinu, ale také v tom, jak dobře na něj svaly, tuková tkáň a játra reagují.

Postupem času se navíc schopnost beta buněk slinivky vytvářet inzulin může zhoršovat. U jednoho pacienta tak může převládat inzulinová rezistence, u jiného už výraznější nedostatek vlastní tvorby inzulinu a často se obě poruchy kombinují.

PPrávě proto se při běžné kontrole diabetu sleduje především glykémie a glykovaný hemoglobin (HbA1c). Ty přímo ukazují, zda je množství a účinek inzulinu v organismu ve výsledku dostatečný k udržení cukru v krvi v požadovaném rozmezí.

Samotné jednorázové změření inzulinu má pro nastavování léčby omezený význam. Hladina inzulinu se totiž během dne výrazně mění podle jídla, glykémie, tělesné aktivity a dalších okolností. U člověka, který si navíc inzulin aplikuje injekčně, je hodnocení vlastní tvorby inzulinu ještě složitější.

Pokud potřebujeme zjistit, kolik vlastního inzulinu slinivka ještě vytváří, často je užitečnější vyšetřit C-peptid. C-peptid vzniká při tvorbě vlastního inzulinu ve slinivce a uvolňuje se do krve spolu s ním. Jeho hladina proto pomáhá odhadnout, jak dobře ještě fungují beta buňky slinivky a jak velká je vlastní produkce inzulinu. Výhodou je také to, že podaný injekční inzulin C-peptid neobsahuje, takže vyšetření lépe ukazuje právě vlastní tvorbu inzulinu.

A k vaší hlavní otázce: ano, člověk s diabetem 2. typu může mít inzulinovou rezistenci a určité množství vlastního inzulinu a přesto potřebovat inzulin podávaný injekčně. Není to rozpor. Pokud tkáně na inzulin reagují málo nebo slinivka již nedokáže vytvořit množství odpovídající potřebám organismu, může být dodaný inzulin potřebný k dosažení přijatelné glykémie.

Současně se ale léčba diabetu 2. typu dnes nesnaží pouze „přidávat další inzulin“. Podle konkrétní situace se používají také léky, které například zlepšují účinek vlastního inzulinu, snižují tvorbu glukózy v játrech, zvyšují její vylučování ledvinami nebo podporují vlastní regulaci inzulinu a pocitu sytosti.

Podrobnější vysvětlení najdete na našem webu v hesle Diabetes 2. typu a v článku Inzulin a inzulinová rezistence.

Stručně řečeno: u diabetu 2. typu není nejdůležitější samotná hladina inzulinu, ale to, zda jeho množství a účinek stačí k udržení glykémie v cílovém rozmezí. Pokud potřebujeme posoudit vlastní produkci inzulinu, bývá často užitečnější vyšetření C-peptidu.

Odpověď

Dobrý den, pane Františku,

glykémie nalačno kolem 11,7 mmol/l a vyšší jsou skutečně výrazně zvýšené, zvláště pokud se takové hodnoty opakují dlouhodobě a jste již léčen inzulinem. V takové situaci je namístě znovu posoudit nejen stravování, ale také celkové nastavení léčby diabetu.

Při hmotnosti 94 kg a výšce 168 cm vychází BMI přibližně 33 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Ta může zvyšovat inzulinovou rezistenci a tím přispívat k vyšším glykémiím i k vyšší potřebě inzulinu. Současně ale samotná nadváha nevysvětluje, proč jsou hodnoty nalačno dlouhodobě kolem 11,7 mmol/l, pokud jste již léčen inzulinem.

Samotná dieta má samozřejmě na hodnoty glykémie velký vliv, ale pokud jsou glykémie opakovaně vysoké i nalačno, nelze automaticky předpokládat, že jedinou příčinou je nedodržování diety. Může být například nedostatečná dávka nebo nevhodné načasování inzulinu, může být potřeba upravit celý inzulinový režim nebo kombinaci s dalšími léky. Výsledek mohou ovlivňovat také infekce, jiná onemocnění, některé léky, stres nebo problémy s aplikací či uchováváním inzulinu.

Pro konkrétnější posouzení bychom potřebovali znát především:

• jaký typ nebo typy inzulinu používáte,

• kolik jednotek a v kterou denní dobu aplikujete,

• jaké další léky na diabetes užíváte,

• hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c),

• přibližné hodnoty glykémie během dne, zejména před jídlem a přibližně 2 hodiny po jídle,

• zda se u vás vyskytují hypoglykémie,

• případně funkci ledvin a další závažnější onemocnění.

Velmi užitečné by byly také záznamy z aplikace mySugr, ideálně za několik posledních dnů až dva týdny. Z nich je často možné poznat, zda je problém především v ranní glykémii, po jídlech nebo zda jsou hodnoty vysoké prakticky po celý den.

Dávku inzulinu vám ale nelze bezpečně měnit pouze podle jediné hodnoty glykémie na dálku. Změny dávkování by měl provést váš diabetolog na základě celého profilu glykémií a používaného inzulinového režimu.

Proto bych doporučil, abyste nové diabetoložce ukázal své záznamy a požádal ji přímo o zhodnocení, zda je současná inzulinová léčba nastavena dostatečně. Pokud by ani po úpravě režimu nedocházelo ke zlepšení, je možné zvážit podrobnější diabetologické vyšetření a případně také využití senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy, který může ukázat vývoj glykémie během celého dne a noci.

Pokud by glykémie výrazně stoupaly, například opakovaně nad 15–20 mmol/l, nebo by se přidalo zvracení, bolesti břicha, výrazná slabost, zrychlené dýchání, porucha vědomí či známky těžké dehydratace, je třeba vyhledat lékařskou pomoc bez odkladu.

Vaše obava, zda je současná léčba dostatečně účinná, je tedy oprávněným důvodem k její kontrole. Nestačí pouze konstatovat, že problém je v dietě – je potřeba současně zhodnotit celý průběh glykémií a nastavení léčby.

Odpověď

Dobrý den,

z hodnot, které uvádíte, se nedá jednoznačně říci, že jste před třemi lety skutečně splnila diagnostická kritéria diabetu. Je možné, že šlo o prediabetes, ale rozhodující je přesně dohledat tehdejší laboratorní výsledky.

Podle doporučení České diabetologické společnosti svědčí pro diabetes například:

• glykemie nalačno v žilní plazmě 7,0 mmol/l nebo vyšší, přičemž u člověka bez typických příznaků diabetu má být nález potvrzen opakovaným vyšetřením,

• nebo glykemie ve 120. minutě při oGTT 11,1 mmol/l nebo vyšší.

Za prediabetes se považuje glykemie nalačno 5,6–6,9 mmol/l nebo hodnota ve 120. minutě oGTT 7,8–11,0 mmol/l.

Vaše tehdejší glykemie nalačno 6,6 mmol/l tedy podle těchto kritérií odpovídala prediabetu, nikoli diabetu. Také následná hodnota 6,0 mmol/l byla v pásmu prediabetu.

Uvádíte však ještě hodnotu 7,5 mmol/l nalačno před plánovaným oGTT, kvůli které se test neprovedl. Pokud šlo skutečně o laboratorně stanovenou glykemii nalačno v žilní plazmě, byla tato hodnota již v diabetickém rozmezí. U člověka bez typických příznaků by ale měla být diagnóza diabetu potvrzena dalším nezávislým měřením.

Hodnota HbA1c 48 mmol/mol, kterou jste měla při prvním vyšetření, byla také zvýšená. V českých doporučeních však pro vlastní potvrzení diagnózy diabetu hraje zásadní roli především laboratorně stanovená glykemie v žilní plazmě a případně oGTT. HbA1c je velmi důležitý při screeningu a při následném sledování kompenzace diabetu.

Vaše současné výsledky při užívání metforminu 500 mg denně jsou velmi dobré: glykemie nalačno se většinou pohybuje přibližně mezi 5,1 a 6,4 mmol/l a HbA1c mezi 41 a 46 mmol/mol. Tyto hodnoty samy o sobě nesvědčí pro špatně kompenzovaný diabetes. Je ale potřeba počítat s tím, že jich dosahujete při léčbě metforminem a pravděpodobně také díky režimovým opatřením.

Proto bych Vám doporučil požádat praktického lékaře nebo diabetologa, aby se s Vámi podíval do původní dokumentace a ověřil zejména:

• zda byla hodnota 7,5 mmol/l skutečně laboratorní glykemie nalačno,

• zda byla někdy zopakována další glykemie nalačno 7,0 mmol/l nebo vyšší,

• a proč nebyl původně dokončen nebo později zopakován oGTT.

Metformin sama nevysazujte jen proto, abyste zjistila, jaké budou hodnoty bez léčby. Pokud bude mít lékař pochybnosti o původní diagnóze, může rozhodnout, zda má smysl diagnózu znovu ověřit a jak to provést.

Z údajů, které uvádíte, tedy nelze s jistotou potvrdit ani vyloučit, že šlo již tehdy o diabetes. Vaše výsledky ale rozhodně stojí za nové zhodnocení, protože část původních hodnot odpovídala spíše prediabetu.

Odpověď

Dobrý den,

hodnota „dlouhého cukru“ neboli glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 59 mmol/mol je zvýšená, ale rozhodně nejde o nějakou katastrofickou hodnotu ani o výsledek, který by sám o sobě znamenal, že musíte okamžitě začít používat inzulín.

U většiny lidí s diabetem 2. typu se usiluje o HbA1c přibližně do 53 mmol/mol, ale cílová hodnota se stanovuje individuálně podle věku, délky trvání diabetu, dalších nemocí a rizika hypoglykémie. Vašich 59 mmol/mol odpovídá přibližně průměrné glykemii kolem 9–9,5 mmol/l za poslední 2–3 měsíce. Cukrovka tedy není zcela optimálně vyrovnaná, ale překročení obvyklého cíle je spíše mírné.

Změna tablet je proto rozumným krokem. Její účinek se obvykle hodnotí přibližně za tři měsíce, kdy se glykovaný hemoglobin znovu změří. O nasazení inzulínu se nerozhoduje pouze podle jediné hodnoty 59 mmol/mol. Záleží také na:

• tom, jaké léky a v jakých dávkách užíváte,
• hodnotách glykemie nalačno a po jídle,
• funkci ledvin a dalších onemocněních,
• případných příznacích vysoké glykemie,
• a na výsledku léčby po současné změně léků.

Inzulín navíc není „trest“ ani známka osobního selhání. Je to jedna z možností léčby, pokud vlastní tvorba inzulínu časem nestačí nebo pokud jiné léky nejsou vhodné. Při hodnotě 59 mmol/mol však bývá zpravidla dostatek prostoru nejprve posoudit účinek upravené léčby a životosprávy.

Při výšce 164 cm a hmotnosti 92 kg vychází váš BMI přibližně 34, což odpovídá obezitě 1. stupně. I snížení hmotnosti o 5–10 %, tedy asi o 5–9 kg, může znatelně zlepšit glykemii a někdy pomoci nasazení inzulínu oddálit. Pro praktickou úpravu stravy můžete využít naše Fotojídelníčky; vhodnou variantu je dobré zvolit podle užívaných léků a domluvy s diabetologem.

Podrobněji vysvětlujeme význam tohoto výsledku také v kapitole Glykovaný hemoglobin. Pro přesnější posouzení by bylo užitečné doplnit názvy původních a nově předepsaných léků a naměřené glykemie nalačno a po jídle.

Odpověď

Milá Radko, z mého pohledu jsou hodnoty normální. Pokud bych se na to díval z hlediska přísných definic, tak horní hranice normálních hodnot glykémie na lačno je do 5,6 mmol/l, takže i z tohoto pohledu je to normální. Další hodnota nebyla na lačno a spadá tedy do kategorie náhodných glykémií, a to je také v normě. Jen mějte na mysli, že váš úraz představuje určitě tělesnou i dušení zátěž, navíc užíváte diabetogenní lék Medrol (v malé dávce), a k tomu se asi ještě nemůžete moc pohybovat. Proto vám doporučuji dbát na dietu s omezením kalorií, hlavně sacharidů, s dostatkem bílkovin a zeleniny, a pokud možno pohyb.

Dodatek redakce:

• Roztroušená skleróza sama o sobě obvykle hladinu glukózy přímo nezvyšuje. Může ji však nepřímo ovlivňovat, například omezením pohybu při zhoršení zdravotního stavu.
• Medrol patří mezi kortikoidy, které mohou glykemii zvyšovat. Při dávce 4 mg denně nemusí být tento účinek výrazný, záleží však také na délce léčby a individuální citlivosti. Zvýšení se může projevit více během dne a po jídle než ráno nalačno.
• Uvedené hodnoty 5,6 a 5,68 mmol/l jsou při odběru, který nebyl nalačno, zcela normální a samy o sobě nesvědčí pro diabetes. Pro spolehlivější kontrolu lze při některém z dalších odběrů vyšetřit glykemii skutečně nalačno a případně také glykovaný hemoglobin (HbA1c), který ukazuje průměrnou glykemii přibližně za poslední 2–3 měsíce.
• Při hmotnosti 85 kg a výšce 170 cm vychází BMI přibližně 29,4 kg/m², což odpovídá nadváze těsně pod hranicí obezity. Vzhledem k hojení zlomeniny ale nyní není vhodná přísná redukční dieta. Důležitá je pestrá strava bez nadbytku sladkostí, slazených nápojů a dalších energeticky bohatých potravin, současně však s dostatkem bílkovin, zeleniny, vápníku a vitaminu D.
• Dlouhodobé každodenní užívání Medrolu může přispívat k řídnutí kostí a zvyšovat riziko zlomenin, a to i při relativně nízké dávce. Zlomenina stehenního krčku ve věku přibližně 48 let je proto důvodem probrat s ošetřujícím lékařem vyšetření kostní denzity (DXA), hladiny vitaminu D a případnou prevenci nebo léčbu osteoporózy.
• Medrol sama nevysazujte ani nesnižujte. Jakoukoliv změnu dávkování je nutné předem domluvit s neurologem. Pohyb a rehabilitaci je vhodné obnovovat postupně podle doporučení ortopeda a fyzioterapeuta.

Doporučení redakce:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)