Diagnostické postupy pro odhalení diabetu

Milá Andreo,

Dovolím si upozornit, že medicína, to nejsou jenom čísla a normy. Úkolem lékaře je celkově posoudit stav „pacienta“ a správně stanovit diagnózu, ze které by potom mělo plynout rozumné doporučení léčby vyplývající nejen z laboratorních zjištění, ale také z možností pacienta a vůbec „zdravého rozumu“. Dá se to také trochu přirovnat k umění.

Rozsah normálních hodnot vyšetření v diabetologii je odvozené jednak s rozsáhlého souboru zdravých osob různého věku a pohlaví, ale také nemocných osob. „Normální“ hodnoty byly navrženy panelem odborníků v jednotlivých zemích, ale v potaz se bere také doporučení mezinárodních odborných společností evropských a v USA.

Vyšetření mají být ale vzhledem ke své relevanci ekonomická a snadno proveditelná. Riziko „přediagnostikování“ má být také omezeno, protože z toho často plynou indikace dalších vyšetření a někdy i riziko poškození pacienta.

Vy se trochu stavíte ke správné diagnóze vyjádřené v číslech (výsledcích testů) trochu kriticky, že někomu upřeme diagnózu diabetu či prediabetu, nebo zase jej poškodíme zbytečnou diagnózou, když jiné parametry ukazují něco jiného.

Níže vám uvádíme stručný přehled základních vyšetření v posuzování glukózové tolerance a jejich hodnocení:

1. Glukóza v krvi nalačno

Vyjadřuje aktuální hladinu glukózy v krvi po minimálně 8 hodinách lačnění
Jedná se o momentální hodnotu, nikoliv dlouhodobý obraz metabolismu

Diagnostické hodnoty:
< 5,6 mmol/l – norma
5,6–6,9 mmol/l – porucha glykemie nalačno (prediabetes)
≥ 7,0 mmol/l (opakovaně) – diabetes mellitus

Význam:
Základní screeningové vyšetření v preventivních prohlídkách.
Snadno dostupné, levné a rychlé.

Omezení:
– výrazná denní variabilita,
– ovlivnění stresem, infekcí, nedostatkem spánku,
– nezachytí postprandiální hyperglykemii,

________________________________________

2. HbA1c – glykovaný hemoglobin

Odráží průměrnou glykémii za posledních přibližně 8–12 týdnů.
Vyjadřuje procento hemoglobinu, na kterém je trvale navázána glukóza

Diagnostické hodnoty:
< 39 mmol/mol (≤ 5,7 %) – norma
39–47 mmol/mol (5,7–6,4 %) – prediabetes
≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %) – diabetes mellitus

Význam:
Klíčový parametr pro dlouhodobou kompenzaci diabetu.
Koreluje s rizikem mikrovaskulárních komplikací.
Není ovlivněn krátkodobými výkyvy glykémie.

Omezení:
– zkreslení při anémii, poruchách erytrocytů, po transfuzích nebo krvácení,
– neinformuje o denních výkyvech glykémie,

________________________________________

Proč není HbA1c běžnou součástí preventivních prohlídek
– podstatně vyšší cena oproti glukóze nalačno,
– historicky určen především ke sledování již diagnostikovaných diabetiků,
– screeningové programy preferují levnější a jednodušší testy,
– riziko falešných výsledků u některých stavů,

Z pohledu moderní diabetologie by však u rizikových osob mělo jeho preventivní využití jasný přínos.

________________________________________

3. Inzulin nalačno

Udává množství inzulinu potřebné k udržení normální glykémie nalačno.

Význam:
Časný marker inzulinové rezistence.
Glukóza může být ještě normální, inzulin již zvýšený.

Typické nálezy:
– normální glukóza + vysoký inzulin – časná inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + vysoký inzulin – pokročilá inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + nízký inzulin – selhávání beta-buněk,

Vyšetření má malý praktický význam. Používá se spíše v klinickém výzkumu. Variabilita hodnot je veliká. V běžné diagnostice se nepoužívá.

________________________________________

4. C-peptid

Odráží skutečnou produkci vlastního inzulinu.
Uvolňuje se ve stejném poměru jako inzulin.

Význam:
Stabilnější než inzulin.
Není ovlivněn podávaným inzulinem.
Rozlišení typu diabetu (DM 1. typu, DM 2. typu, LADA).
Hodnocení rezervy beta-buněk pankreatu.

Jde o pomocné vyšetření v indikovaných případech. Pro kliniku většinou není nezbytné. Výsledek je závislý na eliminaci C-peptidu v těle a může být tedy často zkreslen.

________________________________________

5. HOMA index (HOMA-IR)

Výpočet z glukózy a inzulinu nalačno.
Hodnotí míru inzulinové rezistence.

Orientační hodnoty:
< 2,0 – norma
2,0–2,9 – počínající inzulinová rezistence
≥ 3,0 – významná inzulinová rezistence

Význam:
Umožňuje zachytit metabolickou poruchu dříve než vznikne diabetes.
Vhodný u obezity, metabolického syndromu, hypertenze, NAFLD nebo PCOS.

Používá se zejména ke klinickému výzkumu, v běžné praxi nikoliv. Jde mimo jiné o zjednodušené modely.

________________________________________

6. oGTT – orální glukózový toleranční test

Sleduje reakci organismu na zátěž 75 g glukózy.
Glykémie se měří nalačno a za 120 minut.

Diagnostické hodnoty (120. minuta):
< 7,8 mmol/l – norma
7,8–11,0 mmol/l – porucha glukózové tolerance
≥ 11,1 mmol/l – diabetes mellitus

Význam:
Nejcitlivější test pro časné poruchy glukózové tolerance.
Důležitý při nejasných nálezech nebo v těhotenství.

Nevýhody:
nepohodlí pro pacienta,
umělá zátěžová situace,
horší reprodukovatelnost.

________________________________________

7. Domácí monitorace glykémie (glukometr, CGM senzory)

Užitečná i u osob bez diagnostikovaného diabetu.
Hodnocení postprandiální (po jídle) glykémie, fyzické aktivity, stresu.

Význam:
Odhalí výkyvy, které HbA1c neukáže.
Umožňuje individuální posouzení reakce na konkrétní potraviny.
Pomáhá v prevenci a edukaci rizikových osob.

Standardy jsou v současné době teprve tvořeny. Přináší konfliktní výsledky i u zdravých osob, které často zjišťují neočekávané kolísání nad normu. Vyšetření je nákladné a vyžaduje zaučení pacienta.

________________________________________

Shrnutí významu jednotlivých parametrů

Glukóza nalačno – aktuální stav

• HbA1c – dlouhodobá kompenzace
• Inzulin a HOMA index – příčina poruchy
• C-peptid – funkční kapacita slinivky
• oGTT a CGM – dynamika metabolismu glukózy

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)