Cukrovka a těhotenství

Odpověď

Dobrý den, 

pokusím se aspoň trochu uchopit Váš dotaz.

Podezření na prediabetes, případně diabetes je možné vyslovit už při stanovení glykémie na glukometru ≥ 7,0 mmol/l (nezávisle na době od jídla). Což Vaše hodnoty kolem 9mmol/l splňují. Prediabetes (diabetes) je pak nutné potvrdit, případně vyloučit odběrem lačné glykémie ze žilní krve, případně oGTT. 

U lačné glykémie ze žilní krve  je prediabetes 5,6-6,9 mmol/l, samozřejmě je ale nutné doplnit celé oGTT k vyloučení diabetu. Ve 120 minutě oGTT znamenají hodnoty 7,8-11,0 mmol/l  poruchu glukózového metabolismu (prediabetes). Teoreticky je možné pro diagnózu prediabetu využít i glykovaný hemoglobin, ale jeho používání je u nás stále omezené  -  zde by platila hodnota (≥ 39 mmol/mol ale < 48 mmol/l)

oGTT se po porodu dělá až po půl roce (a to v případě, že již nekojíte, nebo již jen minimálně), aby se vyhnulo zkreslení stresovými stavy, uvolňovanými hormony…

Prediabetes (porucha glukozového metabolismu) se opravdu nejčastěji řeší pouze režimovými opatřeními -  pohyb, dietní opatření, redukce hmotnosti. Důležité je i mít správně kompenzované případné další nemoci (např. arteriální hypertenzi = vysoký krevní tlak, hladiny cholesterolu…).

Farmakologická léčba prediabetu (podávání léků) je doporučeno dle české diabetologické společnosti pouze v případech, že nedošlo k dostatečnému snížení glykémií režimovými opatřeními a současně se jedná o diabetika mladšího 60 let věku, který má přítomný alespoň jeden další rizikový faktor BMI ≥ 35, hypertriglyceridemie, snížený HDL cholesterol, arteriální hypertenze, kardiovaskulární onemocnění v anamnéze, výskyt diabetu 2. typu u rodičů nebo  gestační diabetes v osobní anamnéze. Doporučována je pouze terapie metforminem, jiné typy terapie zatím doporučovány u prediabetu nejsou. 

Díky zmínce o gestačním diabetu (na konci doporučení k farmakologické léčbě prediabetu) a věku byste do této kategorie mohla spadat i vy.

Důležité je, že metformin se nedoporučuje podávat během kojení.

Základem léčby jsou režimová opatření,  léčba má být zahájen až když po určité době nefungují.

Osoby s prediabetem většinou opravdu sleduje praktický lékař, který může psát i metformin. Kapacita diabetologů je omezená a tak byste se musela individuálně s některým domluvit, zda je schopen Vás vzít do své péče. Často, ale hledají obtížně místa i pro nové diabetiky, kteří potřebují vyšší řadu terapie, kterou již praktický lékař nemůže psát. Ale třeba budete mít štěstí a vyjde Vám to.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

test je opravdu stanoven na 75 g glukózy v 300 ml vody. Pokud jste vypila vodu navíc až po prvním odběru a následném vypití sladkého, výsledek lačné glykémie ovlivněn není. Takže první hodnota je v pořádku.

250 ml vody navíc by asi mohlo lehce změnit rychlost vstřebávání glukózy a možná lehce ovlivnit po vstřebání celkový objem tekutiny v žilním systému a tím pádem lehce glykémii snížit, ale Váš výsledek byl po 60 minutách - 7,53 mmol/l, po 120 minutách 6,67 mmol/l.

Norma je v 60. min < 10,0 mmol/l, ve 120. min < 8,5 mmol/l. 

Nejsem odborník na fyziologii ani biochemii (kam by tento dotaz spíše spadal), ale myslím si, že 250ml vypité čisté vody by nemělo udělat tak velký výsledný rozdíl, aby jste se bez těch 250 ml dostala do pásma gestačního diabetu (alespoň ne na základě prostých změn objemu tekutin v krvi).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

Dobrý den,

protože nevím v jakém týdnu těhotenství jste, tak Vám mohu poskytnout jen základní informace.

Screening (testy) na gestační diabetes (cukrovku v těhotenství) se skládají v České republice dle doporučení České diabetologické společnosti ze dvou kroků.

1. fáze testování se dělá do 14. týdne těhotenství a zahrnuje lačnou glykémii (ze žilní krve)

glykémie nalačno

< 5,1 mmol/l je v normě (Sem byste spadala dle doporučení i vy, pokud jste do 14. týdne)

≥ 5,1 mmol/l (5,1 a více) vyžaduje opakování lačné glykémie

    - Pokud i druhé měření je ≥ 5,1 mmol/l, odpovídá to gestačnímu diabetu

    - Pokud první měření je vyšší a druhé < 5,1 mmol/l, je doporučeno provedení oGTT již v tomto čase

2.  fáze testování je mezi 24.-28. týdnem

-  začíná se zase glykémií nalačno

< 5,1 mmol/l  -  těhotná podstupuje oGTT (Pokud jste v této fázi těhotenství a máte 5,06 měla byste být poslána na oGTT)

≥ 5,1 mmol/l -  glykémii nalačno je nutné co nejdříve opakovat (NE ve stejný den)

     - Pokud je i druhé měření ≥ 5,1 mmol/l, je to bráno jako gestační diabetes

     - Pokud první měření je ≥ 5,1 mmol/l a druhé < 5,1 mmol/l, je doporučeno provedení oGTT

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

Dobrý den,

Vaše oGTT mělo hodnoty ve 2. hodině odpovídající poruše glukózové tolerance -  i když opravdu hraničně.

Hodnoty nalačno:

Hodnocení po 2hodinách 

My doporučujeme většinou oGTT dělat až po ukončení kojení (hlavně pokud ještě kojíte častěji). Během kojení se uvolňují hormony, jež mohou ovlivňovat glykémie. Dále samotné kojení díky energetické náročnosti ovlivňuje glykémie, nemluvě o opakovaném nočním buzení a vstávání, ale nevím samozřejmě, jak je to u Vás. Hodnoty do 8 mmol/l jsou relativně v pořádku.

Hodnota 14 mmol/l po jídle je už hodně vysoká na zdravého jedince  -  pokud mluvíme již po stavu od porodu. Z jednorázové hodnoty na glukometru, pokud nemáte jasné příznaky dekompenzace diabetu, ale rozhodně diagnózu diabetu udělat není možné.

Doporučovala bych začít alespoň základní režimová opatření - dieta (spíše racionální zdravá strava) -  omezení většího množství sladkých potravin, nepít slazené nápoje (pokud to jde), zmenšit porce přílohy, přidat zeleninu, libové maso, ryby…, dát si pozor na ovoce ve velkém množství… + pravidelnější pohyb. 

Po plném ukončení kojení se domluvit na kontrolním oGTT. Většinou je 2. oGTT od porodu stejně doporučováno po roce od předchozího.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

zkusíme projít postupně celý Váš dotaz.

Je pravda že fyzická aktivita glykémii snižuje a mohlo dojít k poklesu Vaší lačné glykémie. Glykémie nalačno může být tímto při testu oGTT částečně zkreslená. Myslím si, že vliv na glykémie po vypití roztoku (1h, 2h po vypití), by již tak velký být neměl. Samozřejmě aktivita může snižovat glykémii i po jejím skončení, ale zde pijete 75g glukózy a Vaše aktivita byla 20 minut chůze, tak by vliv měl být již malý.

To že Vás pustili k vypití roztoku pro oGTT by mělo znamenat, že Vaše glykémie byla pod 5,1 mmol/l, ale ne všechna testovací místa mají výsledek k dispozici během minut, a tak někde projdou celý test, aniž by věděli lačnou glykémii. To samozřejmě není ideální, ale občas mi přichází pacientky do ambulance s pozitivním oGTT jak nalačno, tak po vypití, takže minimálně v některých testovacích místech to tak děláno je.

Glukometr není úplně přesné měření, to máte pravdu. Možná odchylka je kolem ± 15%. Ale pokud máte všechny lačné glykémie mezi 5,2-6,2 mmol/l (a Váš glukometr je nový, jak píšete), tak už bych Vás (alespoň já) brala jako pacientku s gestačním diabetem. Oficiální doporučení pro tuto situaci jsem přímo nenašla.

Minimálně bych doporučovala režimová opatření (dieta +  pohyb -  pokud není zakázán z nějakého důvodu gynekologem) a pravidelná měření. Dle výsledků měření případné zahájení terapie. Dle Vašeho dotazu chápu, že měření Vám nevadí a byla byste si i sama jistější, pokud byste byla pod kontrolou.  I kdyby se nějak stalo a prohlásili jsme Vás za pacientku s gestačním diabetem “falešně”, tak si budete měřit  glykémie a budete na racionální dietě, což neuškodí Vám ani miminku. Naopak nezachycený gestační diabetes špatný vliv na plod může mít. U těhotných asi nemá cenu na něco čekat a je lepší začít řešit věci včas - alespoň z mého pohledu. Myslím že je vhodné Vašeho lékaře na výsledky měření na glukometru upozornit a samozřejmě uvidíte, jak dopadlo samotné oGTT.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

ve Vašem dotazu jsem narazila hned na několik problémů, tak se to pokusím projít.

oGTT by po porodu mělo být prováděno po půl roce, ale pouze pokud již nekojíte. V případě kojení se čeká až na ukončení kojení -  což může být klidně rok a půl po porodu. Samozřejmě jiný stav by byl, pokud byste byla již znovu těhotná, ale to úplně nepředpokládám. 

Během kojení se uvolňují hormony ovlivňující glykémie +  opakované noční vstávání zvyšuje stres, který má samozřejmě také vliv na hladiny cukru v krvi. oGTT by mělo být prováděno po 8 hodinách lačnění.

Další faktorem je, že při oGTT u těhotných se provádí měření glykémie nalačno, 1 hodinu po jídle + 2 hodiny po jídle. Pokud ale již nejste těhotná, provádí se měření jen nalačno + 2 hodiny po jídle. Právě pro tato dvě měření jsou stanovena diagnostická kritéria: 

Hodnoty nalačno:

Hodnocení po 2hodinách 

Každopádně i náhodná glykémie ze žilní krve přes 11 mmol/l , která je doprovázena příznaky diabetu nebo je naměřena opakovaně  už se dá brát  jako diagnóza diabetu.

V této chvíli máte rozhodně alespoň zvýšené glykémie. Myslím že diabetes mellitus  -  alespoň zatím - jednoznačně potvrdit není možné. Pokud neproběhly ještě další testy o kterých nevím, nebo nemáte jasné příznaky cukrovky. 

Doporučovala bych začít alespoň režimová opatření -  základní dieta -  spíše racionální -  omezení sladkých potravin, zmenšit porce přílohy, přidat zeleninu, libové maso, ryby…, dát si pozor na ovoce ve velkém množství… + pravidelnější pohyb. Po ukončení kojení, byste měla absolvovat znovu oGTT.

V mezidobí byste měla mít glykémie ideálně ráno nalačno do 5,6 mmol/l a 2 hodiny po jídle do 7,8 mmol/l.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den, 

při léčbě těhotenské cukrovky je možno užívat tabletky metforminu nebo inzulín. Pokud užíváte Anopyrin pro riziko rozvoje preeklampsie, je možné tabletky metforminu užívat.  Inzulínu se také nebojte, injekce vůbec nebolí 🙂

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D., Diabetologická a interní ambulance porodnice „U Apolináře“ VFN a 1. LF UK v Praze)

Odpověď

Dobrý den, 

lékař Vám řekl, že je miminko větší. Podle tabulek odpovídá odhadovaná váha týdnu těhotenství.....to ale musíte zkonzultovat se svým lékařem. Aby miminko nemělo komplikace cukrovky, je potřeba, abyste měla glykémie v doporučeném rozmezí tj. nalačno do 5,3 mmol/l, 1 hod po jídle do 7,8 mmol/l. S pozdravem 

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D., Diabetologická a interní ambulance porodnice „U Apolináře“ VFN a 1. LF UK v Praze)

Odpověď

Dobrý den, měla jste pozitivní screening na těhotenskou cukrovku, tzn. že byste měla být sledována v diabetologické ambulanci!!! Měla byste držet dietu a měřit si glykémie na glukometru. Domluvte se svým lékařem, příp. si najděte diabetologa sama. S pozdravem   

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D., Diabetologická a interní ambulance porodnice „U Apolináře“ VFN a 1. LF UK v Praze)

Odpověď

Dobrý den,

zkusím Vaše dotazy nějak zpracovat a podívat se na to trochu jako celek, ale nevím, zda zodpovím úplně všechny Vaše otázky.

Začneme diagnózou diabetu a glykémiemi. Mimo graviditu jsou cíle pro normální glykémie jiné než v těhotenství, kde jsme hodně přísní.

Glykémie by měla být ideálně stanovena z žilní krve -  po 8 hodinách lačnění, aby se podle těchto hodnot dala dělat přímo diagnóza.

Hodnoty nalačno:

Případně je vhodné doplnit test -  oGTT, který asi znáte z těhotenství (pokud jste o musela projít).

Tento test se standardně provádí vypitím roztoku 75g glukózy. Glykémie se měří před podáním glukózy (po minimálně 8 hodinovém lačnění) a následně po 2 hodinách 

Hodnocení po 2hodinách 

oGTT se u pacientek s gestačním diabetem má udělat vždy a to půl roku od porodu (V případě, že kojíte, tak až po ukončení kojení.) Poté se opakuje po roce a poté každé tři roky. Tyto testy se opakují právě proto, aby se včas zachytila porucha glukózové tolerance, případně diabetes. Tento test se nedělá během kojení, protože výkyvy hormonů a energetických nároků během kojení mohou výrazně rozkolísat glykémie a test by neměl plně výpovědní hodnotu. Pokud stále kojíte může mít na výkyvy glykémie vliv kojení.

Další vliv může mít nepravidelný rytmus a noční buzení. Předpokládám, že Vás nyní doma pravidelně budí malý drobek. Opakované buzení je samozřejmě stres a stresové hormony zvyšují glykémie, což může vést také k jejich kolísání.

Menstruace  -  v rámci cyklu se mění hladiny hormonů, což může mít určitý vliv na hladiny cukru v krvi. 

Magnesium -  zde si dovolím odkázat na naše stránky viz https://www.cukrovka.cz/horcik-magnezium

HELLP syndrom a porod je pro tělo velký stres, záleží samozřejmě na tom, jak daleko od porodu jste.

Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla.

Poznámka redakce:

laboratorní hodnoty glykémie z žilní krve jsou směrodatnější, než hodnoty naměřené glukometrem 

https://www.cukrovka.cz/poradna?search=glyk%C3%A9mie%20glukometrem

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)