Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Jane, váš případ se jeví jako zcela obvyklý. Hodnota glykémie 22 mmol/l je poměrně hodně a znamená to, že váš diabetes 2. typu je poměrně pokročilý. Kromě porušené citlivosti vůči vašemu inzulínu máte určitě také porušenou schopnost vašich beta buněk v pankreatu produkovat inzulín. K takovému zvýšení glykémie může dojít po nějaké nemoci, při větších excesech v jídle nebo když se přestanete pravidelně pohybovat. Když se zahájí správná léčba, začnete držet dietu, cvičit a když dostanete správné léky, může se stav postupně upravit, takže pak mohou stačit pro léčbu jen tablety.

Pamatujte ale, že cílem není zbavit se za každou cenu inzulínu. Cílem je mít dobré glykémie, aby se u vás nerozvíjelo dlouhodobé poškozování organismu a vznik řady pozdních komplikací.

Je-li k tomu potřebný inzulín, neměli bychom se tomu bránit. Nejprve je ale nutné vyzkoušet klasické postupy, jak potřebě injekčního inzulínu předejít.

Je potřeba, abyste se přiblížil své ideální hmotnosti. Vy jste ale vysoký, a tak k ní nemáte daleko. Pár kilogramů dolů by ale jistě pomohlo.

Dále byste měl zařadit do vašeho denního režimu pravidelnou tělesnou námahu, a to nejlépe asi 45 mim. denně (abyste byl zadýchaný), dobrých by bylo aspoň 30 min.

Metformin, který je v Glucophage, je dobrý a osvědčený lék. Měl byste vědět, že glukóza se do těla dostává nejen potravou, ale také že se v těle tvoří. Jeden z účinků inzulínu spočívá v tom, že tlumí nadměrné uvolňování glukózy za jater. Je-li tato funkce porušena, glukóza se tvoří i na lačno nadměrně a glykémie stoupá. To se nejvíce projevuje během noci a ráno. Právě tomu zabraňuje metformin, a proto se hodí jej brát večer. Typicky se ale podává 2x denně. Jeho účinek je ale dlouhý a je případně možné brát jej ráno.

Protože se vaše glykémie hezky srovnaly, bude asi možné inzulínovou léčbu přerušit. Pokračujte ale v léčbě Glucophage a případně je možné přidat některý s dalších osvědčených léků, které se dnes nabízejí. Mohly by to být např. některý z nových léků, které zvyšují vylučování glukózy do moči (tzv. glifloziny). Mohl byste dostávat také některý z tzv. analogů glukagon-like peptidu 1 (GLP-1 analoga). Ty se sice podávají také injekčně jako inzulín, ale nevyvolávají běžně hypoglykémii a jejich podávání by nemělo být překážkou pro jakékoliv povolání. 

Je nutné také upozornit na to, že vaše diabetická porucha může pokračovat a vaše tvorba inzulínu může klesat. To by se projevilo opětovným vzestupem glykémií a to navzdory plnému dodržování léčebného režimu. V tom případě byste měl upozornit na to svého lékaře a nebránit se inzulínové léčbě. Upozorňuji na to zejména proto, že nemáte výraznější nadváhu a mohlo by se ve vašem případě eventuálně jednat i o pomalu se rozvíjející diabetes 1. typu, a ten se léčí jen inzulínem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lindo, Léčba diabetu 2. typu dnes může být značně individuální a vychází s charakteru samotného onemocnění u určitého pacienta, úrovni jeho metabolické kontroly a také z jeho přání a možností.

Základem je vždy dobré pochopení dietních a pohybových opatření, a zde je možné dosáhnout velmi mnoho.

Pokud úprava životního režimu nepostačuje, představuje pro většinu pacientů základní lék metformin (obsažený např. ve Stadametu). Ten upravuje hlavní poruchu při diabetu 2. typu a současně je velmi dobře ozkoušený.

Pokud ale metformin nepostačuje k dostatečnému vyrovnání glykémií, je možné přidávat celou řadu léků. Ty se užívají 1x či 2x denně a mnoho z nich existuje ve fixní kombinaci s metforminem.

Jednotýdenní zajištění léčby mohou poskytnout některá analoga tzv. glucagon-like peptidu 1 (GLP-1 analoga), které obsahují modifikovaný lidský peptid.

GLP-1 má příznivý efekt na celou řadu poruch, které provázejí diabetes 2. typu. Zejména stejně jako metformin zlepšuje účinnost inzulínu. Navíc ale zlepšuje schopnost beta buněk pankreatu produkovat inzulín. GLP-1 také ovlivňuje rychlost vstřebávání potravy, pocit nasycení po jídle a snižuje také pocit hladu v centrálním nervovém systému.

GLP-1 analoga jsou dne mezi léky na diabetes 2. typu velmi populární a při jejich dlouhodobém podávání byly prokázány také dobré účinky na další problémy provázející diabetes, jako jsou např. hypertenze a sklon ke kardiovaskulárním onemocněním. Protože GLP-1 je peptid a rozkládá se v zažívacím ústrojí, je nutné jeho analoga podávat injekčně do podkoží, většinou 2x nebo 1x denně.

K dispozici je nyní např. přípravek Trulicity, který si zachovává léčebnou účinnost i při podávání pouze 1x týdně podkožní injekcí. Lék se pomalu z podkoží vstřebává a i potom je chráněn před rychlou degradací v krvi. Prokazatelně zlepšuje dlouhodobé vyrovnání diabetu, sám o sobě nepůsobí hypoglykémie, nepřispívá k nárůstu obezity a vede spíše k mírnému hubnutí.

Netroufám si říci, že by tento lék s jistotou nahradil všechny léky, které vaše přítelkyně nyní užívá (Prestarium Combi obsahuje hned 2 léky vhodné pro léčbu hypertenze). Určitě by ale přispěl ke zlepšení vyrovnání diabetu a možná by vedl k redukci hmotnosti a mírnému snížení krevního tlaku. Za těchto okolností by pak případně oba další přípravky mohly být vysazeny. Dulaglutid (látka obsažená v přípravku Trulicity) je však možné celkem bezpečně kombinovat jak se Stadametem, tak i s Prestariem. Na přípravek se v současné době vztahuje také určité omezení pro jeho předeppisovnání a úhradu zdravotními pojišťovnami. Proto se zpravidla podává tam, kde standardní (a levnější) léky nepostačují nebo prokazatelně jsou špatně snášené. Přípravek také není hrazen u pacientů, u kterého po 3 měsících podávání nedochází k prokazatelnému zlepšení. To totiž svědčí zejména o tom, že pacient nedodržuje léčebný režim.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Poznámka redakce:

posíláme Vám odkazy na zajímavé články o GLP-1

Projekt cukrovka jinak
Moderní léčba cukrovky 2. typu aneb agonisté receptorů GLP-1 stručně a jasně
Aplikace GLP-1 agonistů

Odpověď

Milý Jane, přípravek Erdomed v suspenzi skutečně obsahuje určitý obsah cukru. Správně připravená suspenze má v sobě v 5 ml 2 g řepného cukru (tedy běžného cukru používaného v potravinářství). Kromě toho obsahuje trochu umělého sladidla aspartamu, který ale glykémii nezvyšuje.

2 g čistého cukru navíc by neměl být pro vaše dítě žádný problém, ale je nutné s tím trochu počítat. Zejména pokud má dítě zvýšenou glykémii a nedostane příslušnou dávku inzulínu, mohou tyto 2 g navíc způsobit další, ne příliš veliké zvýšení.

V úvahu je ovšem třeba vzít, že v průběhu onemocnění dýchacích cest, při zvýšené teplotě a pravděpodobně při výrazném omezení fyzické aktivity během nemoci může dítě potřebovat větší dávky inzulínu než běžně. Je proto vhodné častěji kontrolovat glykémie a případně upravovat dávky inzulínu. 2 g cukru navíc nejsou mnoho, ale je dobré s tím také počítat. Připomínám ale, že třeba jeden bílý rohlík obsahuje asi 20 g sacharidů. Je tedy možné při odhadu množství potravin vybrat trochu menší rohlík, nebo nepatrně přidat inzulín, třeba o 0,5 jednotky více, pokud dítě dostane 5 ml suspenze Erdomedu. Znovu ale upozorňuji, že zvláště při horečnatém onemocnění se může potřeba inzulínu nečekaně zvyšovat.

Samotný lék by ale nijak neměl zvyšovat tendenci k tvorbě acetonu (pozitivita ketonů v moči) nebo zhoršovat působení inzulínu. Z hlediska vyrovnání diabetu tedy nepovažuji užívání Erdomedu v dávce 3x 5 ml za problém, za den to bude 6 g sacharidů navíc a tomu je možné se snadno přizpůsobit.

Dětem ale často sladká suspenze nechutná. Když už by měly jíst něco sladkého, tak to děti s diabetem raději využijí na něco „lepšího“. Pokud vaše dítě váží více než 30 kg a je mu více než 12 let, tak bych mu klidně dal 2x 1 tobolku, kde žádný cukr není.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá paní magistro, cílem léčby diabetu je dosahovat hodnot glykémie co nejblíže normy a to na lačno i po jídle. O tom, zda jsou glykémie v dobrém rozmezí, je nejlépe se informovat samostatně pravidelným měřením glukometrem. Dlouhodobým ukazatelem je glykovaný hemoglobin, a ten by ve vašem případě pokud možno neměl být nad 45 mmol/mol.

Pokud nejsou hodnoty vyhovující, je vhodná léčba. Ta na prvním místě spočívá v dietě. Pokud tedy konzumujete zbytečně kalorická a sladká jídla, děláte chybu. Měla byste se pokusit spočítat celkový obsah sacharidů ve vaší dietě. V závislosti na Vaší hmotnosti, věku a tělesné zátěži by jejich celkové množství mělo být mezi 175 a 225 g/den. Odhadem tedy pro Vás asi 200 g/den, i když o vás nic bližšího nevím. Budete-li se k tomu i více pohybovat, je možné, že již tato úprava sama povede ke zlepšení a Stadamet nemusí být potřebný.

Vzhledem k tomu, že řada lidí toto doporučení plně neuposlechne, bývají léky na úpravu glykémií často nutné. Rozhodně se to z dlouhodobého hlediska vyplatí. Pokud tedy např. budete mít hodnoty glykémie na lačno nad zhruba 6 mmol/l, případně hodinu po jídle nad 8 mmol/l, bude pro vás Stadamet jako první lék velice vhodný. Je s ním letitá zkušenost a závažných nežádoucích účinků je málo. Kdyby vám přeze všechno nevyhovoval, jsou k dispozici jiné vhodné léky. Stadamet se podává zpravidla z počátku 2x 500 mg, doporučená dávka je jinak 2x 1000 mg.

Je to lék bezpečný a kromě působení na glykémii zlepšuje i hladinu krevních tuků a předchází rozvoji kardiovaskulárních onemocnění. Žádné vitamíny jej rozhodně nenahradí. U lehčích forem je může nahradit přísnější dieta a tělesný pohyb.

Odpověď

Milý Jozefe, Vaše výsledky, posuzované podle hodnoty glykovaného hemoglobinu 52 mmol/mol jsou dobré. Nejsou však stále vynikající. Obecně platí, že čím se hodnoty glykémií a potažmo glykovaného hemoglobinu více blíží normě, tím bude menší riziko, že se u vás rozvinou dlouhodobé komplikace diabetu na malých i velkých cévách. Tyto komplikace jsou po delším trvání diabetu opravdu nepříjemné a mnohdy jsou i příčinou předčasného úmrtí. Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu se proto stanoví individuálně. Přihlíží se zejména k tomu, do jaké míry je určitý pacient schopen a ochoten dodržovat léčebný režim, případně jaké je riziko hypoglykémií, které podávané léky mohou vyvolávat. Někdy by také další zlepšení přineslo zpřísnění diety a více pohybu. Tím by pacient mohl případně snížit množství potřebných léků.

Kombinace, kterou užíváte, je dobrá a moderní. Zahrnuje léky ze 4 skupin. Glucophage (metformin) a Glimepirid jsou starší, osvědčené a jsou levnější. V současné době je u všech jmenovaných léků nějaký doplatek a formy metforminu s prodlouženým účinkem, tj. to XR za názvem léku, mají také doplatek.

Januvia a zejména Forxiga jsou léky poměrně nové. Jsou velmi dobře ozkoušené, rovněž osvědčené a jsou poměrně drahé, ale platí pro ně určitá indikační omezení.

Budou-li doplatky pro vás příliš velké, zvažte následující:

1. Buďte rád, že vám lékař píše dobré a účinné léky a přijatelný doplatek zaplaťte
2. Požádejte svého lékaře, ať vám lék, na který hodně doplácíte, vymění za jiný, na který není doplatek. Případně se může jednat o lék méně účinný, ale to by vám lékař měl vysvětlit
3. Zvažte, zda byste např. nedokázal zhubnout (je-li to vhodné) a zda byste se mohl více pohybovat. Velmi pravděpodobně by to vedlo ke zlepšení vyrovnání diabetu a případně by bylo možné některý lék vysadit. Bohužel mnoho pacientů toho schopno není a raději mají více léků, než aby utužili svoji životosprávu.
4. Vaše léky nezvyšují riziko hypoglykémie s výjimkou Glimepiridu. Ten může při nesprávném používání u některých pacientů vyvolat nadměrné snížení glykémie. Stimuluje totiž produkci vašeho vlastního inzulínu. Myslím ale, že se do vaší kombinace celkem hodí. Kdybych však měl přece jen nějaký lék při dalším zlepšení vysazovat, byl by to právě Glimepirid, navzdory tomu, že je spíše levný. Stimulace produkce inzulínu může trochu zbytečně zatěžovat vaše vlastní buňky produkující inzulín a na rozdíl od ostatních, při užívání Glimepiridu se nezlepšuje sklon k hubnutí, spíše naopak.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Cena 1 323 Kč, kterou uvádíte, se zcela jistě týká přípravku Forxiga 10 mg (30 tab). Pro něj platí již zmíněné indikační omezení, tzn. že ho lékař může napsat na náklady pojišťovny pouze tehdy, když pacient indikační omezení splňuje. V takovém případě doplácí na Forxigu 10 mg (30 tab) pouze 61 Kč, zbytek hradí pojišťovna. Indikační omezení platí nejen pro zahájení léčby Froxigou, ale též pro její pokračování. Po 6 měsících léčby lze na náklady pojišťovny Forxigu předepisovat pouze za splnění následujících kritérií: hladina HbA1C se snížila o alespoň 7 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy a tělesná hmotnost pacienta poklesla o minimálně 2 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy.

Odpověď

Milá Lenko, je dost možné, že máte pravdu. Diabetes 1. typu může vzniknout v kterémkoliv věku, u dospělých osob bývá častější pomalý rozvoj. Ze začátku to může připomínat diabetes 2. typu, zvláště když se jedná o silnější postavy. Pomáhat mohou i léky v tabletách, pokud je ještě zachována ve významné míře vlastní produkce inzulínu. Mezi lékaři je populární to označovat jako tzv. diabetes typu LADA (late autoimmune diabetes in the adult – pozdní autoimunitní diabetes u dospělého), což je vlastně pomaleji vznikající forma diabetu 1. typu v dospělosti. Pro správné označení se vyžaduje právě pozitivita protilátek typu anti-GAD nebo jiných. Existují i jiné mnohem vzácnější typy diabetu, o které by se mohlo jednat, ale právě ta pozitivita anti-GAD je dost přesvědčivá, i když ne 100%.

Co je ale důležité, moc na tom nezáleží. Důležité bude hned od počátku provádět léčbu kvalitně, abyste měla po většinu dne glykémie v dobrém rozmezí a abyste měla dobré hodnoty glykovaného hemoglobinu. Inzulínová sekrece se bohužel u diabetu 1. typu postupně snižuje, takže asi dosavadní léčba později nebude postačovat a bude vhodné přejít na tzv. intenzivní inzulínový režim. Možná by to bylo vhodné už nyní, ale pokud je diabetes dobře vyrovnaný, dávala byste si jen velmi malé dávky inzulínu. Pokud budou vaše glykémie vyrovnané a blízké normě, mohla by pravidelná léčba 3 – 4 dávkami malých dávek inzulínu přispět k tomu, aby se vaše beta-buňky, které tvoří inzulín, šetřily a déle vydržely. Nemělo by to ale být za cenu zbytečných hypoglykémií.

Asi bych vám v současnosti doporučoval toto: Pokud už dále nehubnete, vaše glykémie se pohybují během dne v rozmezí 4 – 10 mmol/l a váš glykovaný hemoglobin je do 45 mmol/mol, současnou léčbu zatím neměňte. Jsou-li vaše glykémie, zvláště po jídle, vyšší, mohla byste klidně zařadit malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly. Je ale potřeba se zacvičit v monitorování glykémií, naučit se složení stravy a volit si podle toho potřebné dávky inzulínu. Velmi doporučuji, abyste hned od počátku vše prováděla pečlivě, protože později se budete špatným návykům obtížně odnaučovat. Stadamet vám nyní jistě neuškodí, i když se při diabetu 1. typu nepoužívá. Dibetix stimuluje sekreci inzulínu a v podstatě také nevadí. Nemělo by ale smysl jeho dávky zvyšovat, lepší by bylo přidávat podle potřeby inzulín. U jasného diabetu 1. typu se nepoužívá.

Odpověď

Milý Svatoši, Tebokan doporučuje řada lékařů na různé obtíže, jako jsou např. hučení v uších, nedoslýchavost, špatné prokrvení tkání, pomalá výbavnost a podobně. Lék není hrazen zdravotními pojišťovnami, dobře se snáší a nemá mnoho vedlejších účinků. Bohužel, jeho účinnost nebyla ověřena pomocí větších klinických studií. Na hladinu krevního cukru vliv nemá.

Při této příležitosti je nutné upozornit, že hladina krevního cukru se může poměrně rychle měnit, a to i když žádné jídlo nepožíváme. Rozdíl o 1 mmol/l za 30 min. je docela snadno možný. Zejména ale přesnost osobních glukometrů není dokonalá. Jestliže provedeme 2 měření ze stejné kapky krve, může být rozdíl také 1 mmol/l, aniž by to znamenalo, že glukometr je nekvalitní.

Odpověď

Milá Marie, základ pro  léčbu diabetu 2. typu představují dieta a pohyb. Musíte si umět spočítat, kolik které jídlo obsahuje sacharidů a kolik tuků. Zejména nízkokalorická dieta přinese postupně úspěch. Teprve když to nepostačuje, přidávají se postupně léky. Ale samy práci za vás neudělají, musíte jim pomáhat. Většinou se postupuje stupňovitě. To znamená, že když po určité době nějaký lék nepostačuje, přidá se k němu další. Znovu ale připomínám, že základem je dieta. Ta by často dokázala nahradit mnoho léků, ale lidé to většinou nevydrží a dávají jim přednost.

Když jsou hodnoty vysoké, je možné samozřejmě začít aktivněji a nasadit hned několik léků zároveň. Někdy je nutný také inzulin.

Stadamet se většinou podává v dávce 2x 1000 mg a je možné, že vy zatím máte dávku nižší. Nežádoucí účinky po nějaké době většinou vymizí. K němu je možné přidávat do kombinace některé další léky.

Opakovaně vyšší hodnoty než 14 jsou už opravdu vysoké a mělo by se s tím něco dělat. Je při tom ale nutné opustit některé předsudky a pustit se do toho. Především je nutné se ujistit, že skutečně nejíte zbytečně moc a že vaše strava není příliš kalorická. Pomohl by vám určitě rozhovor s dietní sestrou. Není vůbec nutné jíst 4x a vícekrát denně, 3x denně určitě stačí. Chleba, brambory, knedlíky a rýži byste měla co nejvíce nahradit zeleninou.

Existuje řada léků, které je možné kombinovat s metforminem a stálo by za to některé vyzkoušet. Pokud jsou ale hodnoty vysoké, neznám důvod, proč byste se měla obávat inzulínu. Je to lék, který skutečně funguje a je pro tělo přirozený. A přece se vy, dospělá osoba, nebudete obávat vpichu tenkou jehlou! To se vám během dne určitě přihodí mnohem víc nepříjemných věcí, které jsou horší než injekce tenoučkou jehlou. Vždyť si inzulín podávají samy malé děti, třeba i 5x denně, a vůbec kolem toho nenadělají žádné caviky. Mnohem víc jim  vadí, když i tak nemají glykémie v pořádku. Žádný stres jim to nedělá a vám by také nedělalo.

Pro diabetiky 2. typu s nadváhou se nyní také s úspěchem podávají injekčně i jiné léky, které snižují glykémie a napomáhají hubnutí. Jsou to tzv. analoga hormonu GLP-1. Podávají se 1x denně (většinou) podobně jako inzulín. Hodí se do kombinace s metforminem (ten je v tom vašem Stadametu). Existují nyní dokonce již přimíchané i k inzulínu, takže se podávají spolu s ním v jedné injekci, je-li to potřeba.

Doporučuji vám nyní tento postup:

1. Nadále si měřte glykémie

2. Zkuste si spočítat, kolik toho denně sníte, kolik je v tom sacharidů a tuků. Nedokázala byste snížit kalorickou vydatnost vašeho současného jídla?

3. Ujistěte se, že užíváte dostatečnou dávku Stadametu. Jste-li jinak celkem zdráva, měla byste ho užívat 2 X 1000 mg denně.

4. Budou-li vaše glykémie nadále vysoké, požádejte svého lékaře o zintenzivnění léčby. Nabízí se hned několik skupin léků, které by so mohly hodit. Máte-li nadváhu a velkou chuť k jídlu, mohl by se pro vás hodit některý z analogů tzv. GLP-1. Ty se podávají injekčně podobně jako inzulín. Injekce jsou ale velmi jednoduché.

4. Bude-li to nutné, nebraňte se inzulínu. Mohla byste jej užívat např. večer a dávku byste volila tak, aby ranní glykémie byly blízko normmální hodnoty. Inzulín je přirozená látka, snadno se podává a většinou velmi dobře funguje. Kdybyste později třeba zhubla, je docela možné, že by se inzulín mohl později zas vysadit a nahradit nějakými tabletami.

Odpověď

Milá Zlatavo, myslím, že postupujete správně. Ranní hodnoty mezi 6 a 7 mmol/l jsou celkem dobré a kdybyste hned na začátku inzulínové léčby prodělala hypoglykémii, mohlo by vás to odradit. Pokud se to ale dále samo neupraví, mohla byste v klidu ještě pár jednotek přidat, řekněme třeba po týdnu 2 jednotky a přípaně po dalším týdnu opět o 2 jednotky. Je to pořád malá dávka. Určitě ale bude záležet také na tom, kolik toho večer sníte.

Není to jednoznačné, ale já bych lék Synjardy doporučoval užívat spíše ráno. Na noc máte ten inzulín. Lék Synjardy obsahuje 2 látky, z nichž jedna zvyšuje vylučování glukózy do moči, ale to jenom tehdy, jestliže je glykémie zvýšená. Vy ale máte přes noc glykémii blízkou normě a naopak vám může stoupat přes den po jídle. Také by vás to mohlo nutit více močit v noci, a to si asi nepřejete. 

Do budoucna bude jistě dobře, když si budete sama umět upravovat potřebnou dávku inzulínu. Jen se nesmíte ukvapovat a bude vždy lepší, když budete vycházet z opakovaných pozorování než z jedné náhodné hodnoty. Přiznám se ale, že váš zodpovědný přístup chválím.

Odpověď

Milá Anno, lék Januvia se vyznačuje mimořádně dobrou tolerancí a málo pacientů udává při jeho užívání nežádoucí účinky. Při porovnání velkého souboru pacientů, z nichž asi 3000 osob Januvii užívalo a 2500 neužívalo, udávalo nově vzniklou nespavost asi 1,3% otázaných v obou skupinách. Přitom pacienti sami nevěděli, zda lék skutečně užívají, nebo jen jeho falešnou náhražku – placebo. Pro vaši informaci: takto se vždy postupuje v klinických studiích u nových léků a pacienti jsou si vědomi toho, že nebudou v průběhu studie vědět, zda lék skutečně berou.

Toto zjištění ukazuje, že nespavost rozhodně není častějším vedlejším účinkem, ba dokonce ani vzácným vedlejším účinkem léčby Januvií.

Šedivá je teorie, ale zelený je strom života. Proto nelze s naprostou jistotou vyloučit, že zrovna  u vás Januvia nespavost způsobuje. Je to ale velmi nepravděpodobné. Doporučuji vám proto zatím pokračovat v léčbě a pátrat spíš po jiných příčinách. Pokud by nespavost trvala dále, je možno zkusit Januvii později vysadit/nahradit. Ale zatím bych to nedoporučoval.