Obecné

Odpověď

Milá paní Aleno, u některých osob s diabetem 1. typu je dobré vyrovnání obtížné. Ve vašem případě jste asi velmi dobře citlivá vůči inzulínu a navíc asi máte poruchu kontraregulačních reakcí, ke kterým dochází, když glykémie klesá pod normální hodnoty při inzulínové léčbě. Uplatňují se zejména 2 hormony. Glukagon se stejně jako inzulín produkuje v Langerhansových ostrůvcích. Protože v nich ale chybí beta-buňky, kde se má tvořit inzulín, nemají správného protihráče, a tak odpověď glukagonu na hypoglykémii bývá u diabetiků 1. typu slabší než u zdravých osob.

Zůstává tedy ve hře druhý důležitý hormon, a tím je adrenalin. Tvoří se ve dřeni nadledvin.

Adrenalin nejen že zvyšuje hladinu glykémie, ale vyvolává také varovné příznaky, které diabetika upozorní na hrozící hypoglykémii. Tyto příznaky zahrnují třes, pocení nervozitu, bušení srdce a pocit hladu. Pokud pacient včas rozpozná tyto příznaky, vezme si něco k jídlu a tím těžší hypoglykémii zabrání.

Vy si diabetes pravděpodobně kontrolujete pečlivě. Měla byste si měřit glykémie často, klidně i 5x až 9x denně. Podle toho si budete volit správné dávky inzulínu a jídla.  Inzulín Toujeo působí dlouhodobě, po celý den. Pokud by se hypoglykémie objevovaly i na lačno přes den, mohla byste jeho dávky trochu snížit. Naopak, pokud máte hypoglykémie spíše po rychle působícím inzulínu, mohla byste jemně ubrat jejich dávky.

Ze všeho nejvíc bych vám ale doporučoval používat některý s kontinuálních senzorů koncentrace glukózy, které jsou dnes k dispozici. Pro jejich předepsání musí být splněna některá zdravotní kritéria. Nejdůležitějším kritériem jsou právě závažné opakované hypoglykémie, a to navzdory tomu, že pacient je řádně edukován.

Senzor glukózy se jemně zapichuje do podkoží, kde je upevněn a spojen s vysílačem. Vysílač hlásí hodnoty buď do „chytrého“ bobilního telefonu, na samostatný monitor nebo do inzulínové pumpy, když ji pacient používá. Naměřené hodnoty se ukazují na displeji, takže vidíte, zda dochází k rychlé změně nahoru či dolů. Můžete také svůj monitor, telefon či pumpu naprogramovat tak, aby vám včas hlásil hrozící hypoglykémii v podobě zvukového alarmu.

Nyní je k dispozici i další typ senzoru, který se velmi pohodlně nosí na těle. Žádné hlášení nevydává, ale kdykoliv k němu přiblížíte čtečku, ukáže vám současnou hodnotu a zobrazí i hodnoty předchozí.

Senzory jsou pochopitelně určené pro pacienty, kteří s nimi budou chtít a umět spolupracovat. Je potřeba se to nacvičit. Nevýhodou senzorů je jejich cena. Ta činí na 14 dnů asi 1500 Kč. Pokud ale budete splňovat zdravotní kritéria, pojišťovna vám může uhradit 75 % nákladů, takže si je pak většina pacientů může dovolit.

Zavedení senzorů do léčby diabetu představuje velký pokrok. Domnívám se, že většina pacientů, kteří potřebují inzulín, by je měla používat a to i v případě, že nesplňují kritéria pro 75 % úhradu. Ochraňují zdraví bezprostředně i z dlouhodobého pohledu.

O možnostech senzorů byste se měla dozvědět více od vašeho diabetologa. Pokud by to uznal za vhodné a nemohl by vám sám informaci poskytnou, měl by vás odkázat na příslušné diabetologické centrum ve vašem okolí.

Odpověď

Milá Danielo, únava může mít velmi mnoho příčin a špatně vyrovnaný diabetes je pouze jednou z nich. Vy udáváte hodnotu "dlouhodobého cukru" 6,2 a to je pro mne zavádějící. Může jít o hodnotu glykémie, pak by jednotky k tomuto číslu byly mmol/l. Glykémie 6,2 mmol/l není zas tak vysoko nad normou a velice pravděpodobně by nebyla v souvislosti s velkou únavou. Jde ale jen o jednu jedinou hodnotu.

Máte-li na mysli skutečně glykovaný hemoglobin, kterému někteří pacienti říkají zjednodušeně "dlouhý cukr", tak u něho se nyní používají jednotky mmol/mol. Normální hodnota je asi do 40 mmol/mol, hodnota 6,2 není možná. Může se ale jednat o jednotky, které se již více jak rok u nás nepoužívají (%). Tomu by odpovídala hodnota 62 mmol/mol. To už je hodnota docela zvýšená, ale také nikoliv natolik, aby při tom musel být člověk nápadně unavený.

Považuji ve vašem případě tedy za nezbytné, abyste navštívila svého obvodního lékaře a vylíčila mu svoje obtíže a případně všechny další souvislosti. Únava může být způsobena chudokrevností, hormonálními poruchami kolem přechodu, poruchou funkce ledvin, jater či srdce.

Pokud se nic nápadného nezjistí a hodnota vašeho "dlouhého cukru" bude skutečně 62 mmol/mol, pokuste se dosáhnout ve spolupráci s vaším diabetologem zlepšení. Pokud jste štíhlá, může být nutné zahájit léčbu inzulínem, pokud máte nadváhu, bude vhodné zlepšit léčbu diabetu přidáním dalších léků.

V každém případě vyšetření neodkládejte. Jste mladá a měla byste být ještě výkonná a cítit se dobře.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá paní Boženo, transplantace pankreatu nebo i transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků může nahradit přirozenou sekreci inzulínu, takže většina pacientů si po tomto výkonu nemusí již píchat inzulín. V případě izolovaných Langerhansových ostrůvků vede transplantace k odstranění tzv. syndromu porušeného vnímání hypoglykémie, který se u některých pacientů s dlouho trvajícím diabetem vyskytuje. Pacienti si pak ještě ale musejí podávat alespoň malé dávky inzulínu.

Hlavním důvodem k transplantaci rozhodně není touha zbavit se injekcí inzulínu. Léčba vyžaduje nejen operační zákrok, ale také trvalou imunosupresívní léčbu, která může mít své nežádoucí účinky. Vždy je nutné posoudit, zda riziko operace a imunosupresivní léčby bude vynahrazeno přínosem transplantace. Kromě toho v současné době se rozhodně nemůže používat v širším měřítku pro mnoho pacientů. Ke každé transplantaci je nutné získat vhodný orgán – pankreas – od zemřelého dárce. Těch je samozřejmě nedostatek, a dokud nebudou k dispozici vhodné buněčné linie, které budou produkovat inzulín, nebude možné kritéria transplantační léčby příliš rozšířit.

Nejčastěji se provádí kombinovaná transplantace pankreatu spolu s ledvinou. Dělá se to u pacientů s diabetem, u kterých se rozvine konečné selhání ledvin. Mnohem méně často je důvodem samotný diabetes. Nejčastější indikací je právě již zmíněný syndrom porušeného vnímání hypoglykémie. Postižené osoby mají opakované těžké hypoglykémie, kterým nedokáží předcházet ani s maximální snahou a použitím technologických prostředků.

Poznámka redakce:
Podrobnosti pro pacienty o možnostech transplantační léčby diabetu byste mohla nalézt také v publikaci Transplantační léčba diabetu (autor F. Saudek, 2. vydání, nakladatelství Maxdof, Praha

Odpověď

Dobrý den, děkujeme za Váš dotaz. V Praze máme tři měřící centra - Lékárna U sv. Ignáce (Ječná 550/1, Praha 2, 224 919 576), SENZA medical s.r.o. (Opletalova 27, Praha 1, 777 724 160) a naší kancelář - SHAPER s.r.o. (Velflíkova 1428/4, Praha 6, 606 088 857 ). Doporučuji zavolat si do vybraného měřícího centra a objednat si termín měření. Seznam všech našich měřících center naleznete na webu www.diabota.cz v sekci Jak nakoupit – měřící střediska. Děkujeme, Váš SHAPER

Děkuji a přeji Vám hezký den,

Hana Benešová
projektová manažerka SHAPER s.r.o.

Odpověď

Milá San, vlohy pro svznik diabetu 1. typu jsou dědičné, ale míra dědičnosti je poměrně malá. Většina případů se vyskytne v rodině, kde zatím nikdo diabetes neměl. Podle statistiky se udává riziko pro dítě, že onemocní diabetem asi 6 %, pokud se diabetes vyskytuje u otce. Je to skutečně ale jenom statistika. Skutečná příčina onemocnění není dosud známa a asi není ve všech případech stejná. Upřesnit riziko by se dalo, pokud by se u dítěte a případně i otce vyšetřily některé genetické znaky, o kterých je známo, že skutečně riziko zvyšují. Jsou dokonce známy i genetické znaky, které riziko dokonce snižují. Otázka je ale, zda by to pro vás mělo cenu. Mohlo by vás to jen více postrašit nebo možná i uklidnit, ale záruku by to žádnou nedávalo. Provádí se to nyní zejména v rámci výzkumu dědičnosti.

Diabetes prvního typu se někdy rozvíjí rychle, jindy pomalu. Zatím ale nejsou známy žádné postupy, které by rozvoj onemocnění dokázaly zastavit. Časná diagnóza ještě před rozvojem výrazné hyperglykémie je teoreticky možná, ale smysl má zejména jen pro výzkumné účely v rámci klinických studií. Je možné provést zátěžový test, je možné sledovat výskyt autoprotilátek apod. Pro samotného pacienta to ale zatím žádný smysl nemá. Kdyby se diabetes náhodou skutečně někdy rozvinul, jistě byste to poznali podle hubnutí, častého močení, žízně apod. Pak byste hned změřili cukru a nemoc byste poznali.

Občasným měřením se skutečně jen nervujete. Glukometr nedává úplně přesné hodnoty, hodnoty mohou navíc u díděte dost kolísat, takže někdy skutečně v průběhu horečnatého onemocnění můžete třeba zachytit hodnoty dost nad normou, jindy zase nízké. Většinou to vůbec nic neznamená, ale vás to vyděsí.

Já vám doporučuju, abyste to prostě pustila z hlavy. Kdyby se někdy objevily podezřelé příznaky, tak klidně glykémii změřte. Ale pravidelně to nedělejte, nenervujte sebe, dítě ani otce. Ničemu tím nepomůžete.

Odpověď

Milý Tomáši, přiznám se, že i já se vždy musím znovu podívat na pravidla hodnocení glukózové tolerance, ačkoliv jsem je sám dodával pro tyto internetové stránky. Jsou to jenom čísla. Mnohem výstižnější by bylo vás vidět, znát váš věk, tělesnou hmotnost, vědět, zda užíváte nějaké léky a podobně.

Máte-li na lačno ráno glykémii 5,3 mmol/l (tedy opakovaně), zřejmě nemáte diabetes a nemusíte mít ani to, čemu se říká porušená glukózová tolerance. 5,3 je zcela v normě.

Mandarinkový test se dosud v diagnostice poruch metabolismu glukózy nepoužívá. Usuzuji ale, že mandarinky bývají spíše menší a nepříliš sladké, a vy jste tedy snědl(a) asi 20 g sacharidů. Za 2 hodiny nemáte sice hladinu krevního cukru v normě, ale hodnota 6,8 mmol/l po jídle nespadá rovněž do žádné kategorie, která by přímo svědčila pro diabetes či porušenou glukózovou toleranci.

Kdybyste byl hodně zvědavý, mohl byste podstoupit tzv. glukózový toleranční test. Pokud by hodnota za 2 hodiny po požití 75 g cukru v čaji byla do 7,8 mmol/l, mohli bychom úplně vyloučit u poruchu glukózové tolerance. Hodnota nad 11,1 by již svědčila pro diabetes. Já ale myslím, že je to celkem zbytečné. Je možné, že určitý náběh na diabetes můžete mít, a tak bude určitě dobře, když si budete udržovat přiměřenou tělesnou hmotnost a čas od času si necháte glykémii zkontrolovat, pokud možno za standardních podmínek. Tedy např. ráno po celonočním hladovění, případně za 2 hod. po jídle.

Pamatujte také, že hodnoty naměřené na osobním glukometru nemusejí být úplně přesné. Jsou určeny pro pacienty pro dlouhodobé sledování, kdy odchylka plus minus 1 mmol/l nemusí hrát roli. Pro rozhodnutí, zda má někdo glykémii zcela normální nebo již lehce zvýšenou, to při jednorázovém vyšetření nemusí stačit.

Odpověď

Vážená paní, starostlivá maminko,

v současné době není žádný ověřený postup, jak zastavit či zvrátit rozvoj diabetu 1. typu. Co se určitě vyplatí, je od samého počátku dodržovat správnou dietu a včas používat inzulín tak, aby se glykémie držely co nejblíže normálních hodnot. Když se to člověk totiž jednou naučí bez zbytečných kompromisů, většinou se mu to snáze udržuje i později, kdy už inzulín opravdu chybí a je to mnohem obtížnější. Je tedy potřeba si pravidelně měřit glykémie, hodnoty zaznamenávat a postupně se seznamovat s technologickými pomůckami, které jsou dnes již k dispozici a život s diabetem zlepšují a usnadňují. Navíc, když se diabetes od samého začátku dobře léčí, beta-buňky se méně zatěžují a mohou déle odolávat. Někdy se dokonce dostaví i tzv. remise – tedy dočasné zlepšení, kdy je možné i jednou už nasazený inzulín na nějakou dobu vysadit.

Protože se jedná o autoimunitní proces, který je namířen proti beta-buňkám pankreatu, kde se tvoří inzulín, zkoušelo se a stále se zkouší mnoho léků a postupů, jak zánik beta-buněk zpomalit či zastavit. Řada postupů ale nefunguje, řada je sice účinná, ale má vedlejší nežádoucí účinky, které z dlouhodobého hlediska jsou závažnější, než samotný diabetes.

V řadě světových center a často i na našich pediatrických pracovištích probíhají multicentrické mezinárodní klinické studie, které nové postupy testují. Pacient, respektive rodiče, si mohou zvolit, zda po podrobném seznámení se chtějí určité studie účastnit. V těchto studiích se ale jedná o nezaručené postupy, ostatně proto se testují. Zpravidla je jimi léčena jen část zařazených pacientů, ostatní "účinný" lék nedostávají, ale nevědí o tom. Samozřejmě, než do studie vstoupí, musejí souhlasit s tím, že nebudou vědět, zda studovanou látku skutečně budou dostávat či nikoliv. Je to naprosto nutné, aby výsledky studie bylo možné objektivně vyhodnotit. Ostatně, není dopředu známo, zda užívat novou látku bude přínosné či nikoliv.

Účast ve studii pomůže zejména dalším pacientům, kteří by v budoucnu tímto postupem mohli být eventuálně léčeni, nebo alespoň přinese nové poznatky, které pomohou při vývoji nových látek.

Děti se zpravidla s novou diagnózou diabetu smíří rychleji než jejich rodiče. Takový život prostě je a vzdor nepomůže. I vy po několika měsících poznáte, že život půjde dál, dítěti se povede dobře a bude mít naději, že v budoucnu se nějaká kvalitní léčba jiná než inzulín najde. Já tomu velmi věřím, že se v dohledné době nějaká nová a bezpečná metoda léčby najde. Zatím ji ale ještě nemáme. Zato se velmi slibně rozvíjí různé technologie pro kontinuální a co nejpřesnější dávkování inzulinu s kontinuální monitorací koncentrace glukózy v krvi, tzv CGMS systémy. Je možné, že v dohledné budoucnosti nahradí injekce inzulínu automatické zařízení, které bude inzulín dávkovat podle průběžně měřených hodnot automaticky. Zatím to ještě úplně nejde, ale nakročeno je nadějně.

Odpověď

Milý Mildo, ve vašem líčení musí být nějaké nepřesnost, ale i tak se pokusím vám odpovědět. Diabetes mellitus 1. typu je dost jasné onemocnění. Jak byste se mohl dočíst na našich stránkách, je způsobeno tím, že postupně různou rychlostí zanikají tzv. beta-buňky ve slinivce břišní, které tvoří životně důležitý hormon inzulín. Jejich zánik může trvat léta, ale někdy také se onemocnění projeví velmi rychle, a pokud by nebylo hned správně léčené inzulínem, člověk by zemřel. Ve většině případů zanikne produkce inzulínu nakonec zcela, nebo téměř zcela, takže pacienti potřebují celoživotně inzulín, který se musí dávkovat velmi pečlivě podle hodnot glykémie, které si pacient sám naměří.

Příčinou diabetu 1. typu je skoro ve všech případech autoimunitní destrukce, kdy vlastní imunitní systém reaguje proti beta-buňkám. To se dá často ověřit stanovením některých autoprotilátek. Dále existuje poměrně malá skupina pacientů, u nichž se autoimunitní proces nepodaří prokázat a zánik beta buněk může být způsoben jinou příčinou, kterou nezachytíme.

Aby se ve vašem případě skutečně jednalo o diabetes 1. typu, muselo by se jednat o velmi časné stádium, kdy už dochází k zániku beta-buněk, ale zbývající beta-buňky zatím stačí k tomu, abyste měl po většinu dne normální glykémie. K potvrzení diabetu 1. typu by bylo vhodné vyšetření autoprotilátek (anti-GAD, IAA, anti-ZnT8, anti-inzulínové protilátky). Pokud by vše skutečně svědčilo pro diabetes 1. typu, bylo by vaše chování skutečnou chybou, protože byste nezodpovědně zatěžoval přežívající beta-buňky a urychloval jejich zánik. Po 8 plzeňských dvanáctkách (aspoň 160 g sacharidů) byste měl glykémii určitě vysokou.  A při diabetu 1. typu „je každá beta-buňka dobrá“, protože umožňuje lepší vyrovnání diabetu při léčbě inzulínem.

Pokud se u mladšího člověka, většinou štíhlého, najde náhodně vyšší glykémie a zjistí se pozitivita protilátek, případně má-li navíc diabetes 1. typu v rodině, je to apel k tomu, aby začal hned pečlivě dodržovat dietu a usiloval o to, aby zánik beta buněk probíhal co nejpomaleji.

To ale vaše paní doktorka jistě ví, a tak by vám určitě neříkala, že se jedná o neobvyklý případ.

Takže mne napadá, že možná máte jiný typ diabetu. Mohlo by se např. jednat o nějakou silně dědičnou formou označovanou jako MODY. Např. tzv. MODY 2 (glukokinázový typ) se projevuje tím, že postižené osoby mají trvale lehce zvýšenou glykémii, která zpravidla nestoupá na vyšší hodnoty než 8 až 10 mmol/l. Beta-buňky zůstávají zachovány, ale reagují teprve na vyšší hodnoty glykémie. Silně dědičných forem diabetu, způsobených defektem jediného genu, je dnes známo asi 13 a jejich závažnost je různá. Přesná diagnostika je náročná, protože vyžaduje podrobné molekulárně-genetické vyšetření. Porucha se zpravidla najde i u dalších členů rodiny. Podezření na některou s těchto silně dědičných forem vznikne, jestliže se diabetes vyskytuje třeba hned ve 3 generacích rodiny (např. prarodiče, rodiče, syn) a alespoň u někoho z nich již v mladém věku. V tom případě by slova vaší paní doktorky, že se jedná o „neobvyklý typ diabetu“ byla pravdivá. Nešlo by ale o diabetes 1. typu.

Ještě k vašemu dotazu ohledně alkoholu: alkohol ve vyšší dávce může blokovat uvolňování krevního cukru ze zásob v játrech a může tedy ve vyšší dávce glykémii snižovat či dokonce způsobit hypoglykémii. S pivem je to ale málo pravděpodobné, protože to samo o sobě obsahuje spoustu cukru. U osob s diabetem léčeným inzulínem či léky, které zvyšují sekreci inzulínu, může alkohol přispět ke vzniku hypoglykémie.

Takže na závěr: Máte-li skutečně velmi časné klinické stádium diabetu 1. typu, važte si každé trošky inzulínu, které vaše tělo samo vytváří. Nedrážděte je zbytečnými excesy. Naučte se již nyní držet dietu a sledovat glykémie. Jakmile se jednou začne špatně, jen těžko se podaří vás „převychovat“. Svědomitost se vyplatí sice až po dlouhých letech, ale věřte mi, že se vyplatí. Pak se říká „pozdě bycha honit“.

Odpověď

Dobrý den, neuropatie může mít celou řadu příčin - od onemocnění páteře přes boreliózu, jaterní onemocnění atd. Pokud máte cukr nalačno 5,8mmol/l, je důležité si ověřit, jaké hodnoty glykémie máte po jídle a jaká je hodnota glykovaného hemoglobinu, tj. "dlouhodobého"cukru , který ukáže hodnoty glykémie za 3 měsíce.

Odpověď

Milý Gustave, diabetes se dá potvrdit různými způsoby. Podrobně o tom píšeme na našich stránkách v rubrice Diagnostika.

V nejasných případech je standardním způsobem, jak diabetes porvrdit či vyloučit, tzv. orální glukózový toleranční test. Provádí se tak, že po celonočním lačnění se dostavíte do ordinace. Sestra vám odebere vzorek krve ke stanovení glykémie na lačno a sestra vám dá vypít 75 g cukru rozpuštěného v čaji, který je nutno během 3 - 5 minut vypít. Není to nic moc dobrého. Pokud už na lačno máte glykémii nad 7,0 mmol/l, tak se ani další test nemusí dělat, protože už to samo o sobě pro diabetes svědčí, i když je dobré to ještě jednou zopakovat.

Standardně se potom glykémie měří za 120 min., kdy hodnota nad 11,1 mmol/l potvrzuje diagnózu diabetu a hodnoty 7,8 až 11,1 svědčí pro porušenou glukózovou toleranci. To je běžný postup a vyšetření tedy, nepočítáme-li přípravu, trvá opravdu 2 hodiny.

Z různých důvodů může lékař test rozšířit, případně prodloužit. Může např. stanovovat glykémie častěji a po delší dobu, nebo stanovovat ještě hladiny inzulínu či C-peptidu. To ale není běžný postup a pro interpretaci výsledků neexistují doporučená kritéria. Lékař tedy postupoval správně a k vyloučení či potvrzení diabetu by měly výsledky postačovat.