Obecné

Odpověď

Milá Jarmilo, bohužel se mi nepodaří připravit pro vás uspokojivou odpověď, která by vysvětlila vaši únavu. Před 3 měsíci vám byl nasazen metformin v dávce 500 mg denně pro mírně zvýšené hodnoty glykémie. Alespoň tak jsem to z vaší stručné a trochu tajuplné informace vyrozuměl.  Po třech měsících užívání jste přibrala 5 kg na váze a cítíte se velmi unavená. Naměřené glykémie sice nejsou ideální, ale neměly by vám působit bezprostřední potíže. Mírně zvýšená glykémie představuje z dlouhodobého hlediska určité riziko vzniku pozdních komplikací diabetu, ale pokud se glykémie pohybují ve „vašem“ rozmezí, nemělo by to vyvolávat slabost, únavu nebo nevolnost. Je ale třeba vzít v úvahu, že glykémie se někdy zvyšuje v důsledku jiného probíhajícího onemocnění, např. srdečního, jaterního, ledvinného, revmatického a podobně.

Mírně zvýšená glykémie ani samotné užívání metforminu vaši únavu těžko vysvětlí. Je proto nutné pátrat po další příčině. Říkáte, že jíte zdravě, což doufám platí nejen o složení, ale také o množství jídla. Pak se ovšem nabízí, zda váš vzestup váhy není vyvolán zadržováním tekutin nebo přímo otoky. Nevím také, jaké další léky případně užíváte, zda třeba nemá nízký nebo naopak hodně vysoký krevní tlak, kolik je vám let apod.

Myslím tedy, že byste především měla být vyšetřena vaším obvodním lékařem, měl by být ověřen krevní tlak, vyšetřeno EKG a měla byste podstoupit základní biochemické vyšetření (ukazatele funkce ledvin, jater apod.) a vyšetření krevního obrazu.  Také by měla být vyšetřena funkce štítné žlázy. Snížená funkce by mohla vysvětlovat jak únavu, tak nárůst váhy. Při snížené funkci štítné žlázy bývají pacienti často nejen unavení, ale také zimomřiví a mívají pomalejší tep, např. pod 60/min.

Odpověď

Dobrý den, dnes používané jehly jsou oficiálně určeny k jednorázovému použití (měly by být měněny po každém podání inzulinu), protože výrobce již poté není schopen zajistit sterilní podání (bez přenosu infekce). Zároveň hrozí otupení nebo zahnutí jehly. Bohužel s ohledem na úhradu poměrně malého počtu jehel (na rok) pojišťovnou a nutnosti (u některých pacientů) aplikace několikrát denně, toto doporučení o výměně jehly po každé aplikaci není dodržováno. Někteří diabetici mění jehly alespoň jedenkrát denně, někteří, když se jim zdá, že dochází k otupení. Ale ani jedna z těchto možností není ideální.

Na inzulinovém peru je možnost orientačně hodnotit zbývající množství inzulinu na stupnici v průhledné části (viz obrázek).

Ideální je výměna pera (u jednorázových)  nebo náplně = cartridge (u klasických doplňovacích per), když se dostanete, případně výrazně blížíte ke spodním vyznačeným hranicím. V závislosti na velikosti aplikované dávky volíme časnost výměny.

Při nastavování další dávky, která by měla být aplikována, by nemělo být možné zvolit více jednotek než kolik v peru reálně zbývá (Při otáčení za cílem nastavení dávky dojde k zaseknutí).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milý Tomáši, vynechal jste mnoho časových údajů. Například kolik je vám let a jak dlouho u vás ty zvýšené glykémie už trvají. Jste velmi štíhlý a asi dál hubnete. Vaše glykémie naznačují, že máte asi diabetes. Chtělo by to změřit ještě pomocí spolehlivých laboratorních metod.

Kdybych si byl jist, že váš otec má skutečně diabetes 1. typu, sázel bych na to, že u vás se tento typ rozvíjí také, ale je teprve v počátečním stádiu. Mrzí mě to, ale určitě se musíte dát vyšetřit a připravit se na tu nepříjemnou novinu.

Hodnoty, které uvádíte, by vám neměly samy o sobě vyvolávat obtíže, ale pokud to trvá již déle, tak by klidně mohly. I pokud byste měl jiný typ diabetu, určitě byste měl co nejdříve zahájit léčbu a neměl byste čekat, až se nemoc rozjede. 

Odpověď

Milý Jane, pro diagnózu diabetu byla stanovena určitá mezinárodní kritéria. Nejedná se jen o hodnoty glykémie, ale také o soubor příznaků, které s diabetem souvisejí. Tolerovat sladké není ani u zdravých osob zcela neomezená schopnost a pro každého existují dávky, které už ke zvýšené glykémii povedou.

Cílem stanovení diagnózy je především nastavit potřebná preventivní opatření, aby se onemocnění nezhoršovalo, a dále zahájit léčbu, je-li to třeba.

Proto si myslím, že odpověď na vaši otázku je trochu zbytečná. Pokud budete dále držet dietu a udržíte glykémie v normě, mohu vám tedy sdělit, že diabetes nemáte, když vám to udělá radost. Ale pro vás by asi bylo lepší, kdybych vám řekl, že diabetes máte. Vaše schopnost vytvrářet inzulín ještě postačuje k tomu, abyste čelil jeho snížené účinnosti. Zhubnutím a správnou dietou se vám úspěšně podařilo citlivost vůči inzulínu zlepšit, ale zřejmě bude stačit málo, a porucha se znovu projeví.

Pro vás z toho vyplývá, že byste měl svoji sníženou hnotnost udržovat, případně ještě dále trochu zhubnout. Měl byste mít ve svém denním programu pravidelný pohyb, čímž myslím alespoň 30 minut denně tak, abyste se opravdu zadýchal. Pokud byste si řekl, tak výborně, diabetes “odešel”, a na potřebná opatření se vykašlal, asi by se porucha objevila brzy znovu a s ní postupně také problémy, které diabetes při delším trvání přináší.

Konec konců, vaši otázku by mohl vyřešit orální glukózový toleranční test. Já si ale myslím, že není nyní potřebný a navíc by pravděpodobně diagnózu diabetu jen potvrdil.

Odpověď

Milá Terezo, ještě jednou dobrý den!

Samozřejmě nedokážu předvídat budoucnost, ale z vašich momentálních nálezů je celkem zjevné, že vaše občas vyšší glykémie jsou v bezpečném rozmezí a nějaká léčba by mohla spíše mít nežádoucí účinky, možná i hypoglykémie. Zvýšené glykémie vadí, jestliže jsou přítomné po delší denní dobu. Vy ale máte snad jen velmi brzy po jídle poněkud vyšší hodnoty, ale jinak podle toho, co jste hlásila, jsou hodnoty prakticky v normě. Proto se ničeho neobávejte, jen si občas glykémie kontrolujte.

Senzor jsem myslel použít jen jako vyšetření, třeba na 14 dnů. Rozhodně jej nepotřebujete dlouhodobě. Testovací vyšetření by vám měla hradit pojišťovna.

S vaším mužem částečně souhlasím. Myslím, že omezování sacharidů v dietě by mělo smysl pro člověka s nadváhou. Vy byste měla jíst normálně, tedy zhruba asi těch 150 g sacharidů a možná i více. Pokud byste pak měla opravdu vyšší glykémie, bylo by pro vás lepší použít třeba mini dávky inzulínu, než se omezovat v jídle. Já si ale myslím, že vám to spíš prospěje. Tak poslechněte svého muže a slinivku trochu potrénujte.

Zbystřit byste měla, pokud by vaše glykémie na lačno byly opakovaně nad 6 mmol/l (ráno, po celonočním lačnění), nebo za 2 hodiny po jídle

nad 9 (podle učebnic nad 7,8 mmol/l , ale to by vám pak doporučili dietu a ta pro vás není vhodná, vy ji držíte až moc).

Odpověď

Milá Terezo, výsledky vašeho glukózového tolerančního testu z roku 2012 jsou prakticky normální, pokud jste v té době nebyla těhotná. Pro těhotenství jsou dnes přísnější kritéria, ale to jen z důvodu ochrany plodu. Obávám se ale, že ani tak váš problém nerozlousknu. Možností je totiž více. Důležité ale je, že tyto možnosti alespoň v současné době nejsou příliš závažné, a tak byste se neměla příliš ničeho obávat. Máte prakticky normální hodnotu glykovaného hemoglobinu (u nás je to do 41 mmol/mol), vaše glykémie na lačno jsou v normě. Kromě toho, že jste velmi štíhlá, nemáte žádné větší obtíže. Navrhoval bych tedy také držet normální rozumnou dietu bez velkých excesů a jíst spíše častěji menší porce. Nemusela byste jíst přímo sladká jídla, nebo jen v menší míře, neměla byste pít sladké limonády. Stačilo by asi, kdybyste si glykémii měřila jen občas, třeba 1x týdně na lačno a hodinu po jídle, abyste byla v klidu, že se nic neděje.

Měla byste také absolvovat vyšetření očního pozadí, abyste se ujistila, že se nevyvíjejí žádné oční komplikace. Mikroangiopatické změny se právě nejsnadněji zachytí na očním vyšetření.

Jaká vysvětlení se tedy nabízejí?

1. Glukózovou toleranci nemusejí mít všechny osoby stejnou. Již od narození může mít někdo menší množství Langerhansových ostrůvků nebo beta-buněk v nich obsažených. Při větší zátěži se to může projevit zvýšenými glykémiemi a tyto osoby také mohou být později náchylnější ke vzniku diabetu, pokud se přidruží jiné zdravotní problémy, které k diabetu inklinují.
2. Podobně je to i s citlivostí vůči inzulínu. Neexistuje žádná norma, podle které by se to dalo hodnotit. Někdo potřebuje inzulínu více a mívá kvůli tomu také vyšší hladiny inzulínu, jinému stačí málo. Stejně jako u předchozího bodu, menší citlivost se může buď časem zhoršovat, nebo může být významná, pokud se později přidruží jiné faktory inklinující k diabetu. Třeba obezita nebo jiné dlouhodobé onemocnění. Vy ale podle vašeho staršího vyšetření reagujete dobře. Existuje také řada dědičných ale velmi vzácných onemocnění spojených se sníženou citlivostí k inzulínu. Většinou jsou ale provázeny dalšími projevy, např. poruchou vývoje končetin, obezitou, poruchou růstu, poruchou sluchu, gynekologickými problémy a mnoha jinými znaky. Podle toho se pak poznávají a případně geneticky identifikují.
3. Co je příčinou gestačního diabetu, to se přesně neví. Po porodu gestační diabetes buďto vymizí (což je ostatně asi váš případ), nebo se má později překlasifikovat na jiný známý typ.  Předpokládá se, že příčinou jsou právě některé stavy uvedené výše v bodech 1 a 2, které se akcentují v době těhotenství, kdy jsou na tělo kladeny zvýšené nároky a objevují se některé hormony, které glukózovou toleranci přechodně zhoršují.
4. Můžete mít rychlejší vstřebávání glukózy ze zažívacího ústrojí. To se může projevit přechodně vyšší glykémií brzy po sacharidovém jídle, později se to upraví. Takováto „porucha“ se vyskytuje například u osob po operaci žaludku, kdy se potrava dostává rychleji do tenkého střeva. Může to být také při zvýšené funkci štítné žlázy, což ostatně by mohlo částečně vysvětlovat vaši štíhlost. Velmi pravděpodobně jste ale testy funkce štítné žlázy již podstoupila. Většinou se tyto stavy projeví také rychlým vzestupem hladiny inzulínu, což může mít později po jídle za následek až hypoglykémii. Některou z těchto variant já ostatně považuji za nejpravděpodobnější, můžete mít také od přírody menší objem žaludku či rychlejší jeho vyprazdňování. Vaše stará glykemická křivka tomu trochu nasvědčuje: máte rychlý vzestup hladiny inzulínu a na prodloužené křivce máte sklon až k hypoglykémii.
5. Navzdory proběhlým vyšetřením mohou připadat v úvahu některé vzácné formy MODY. Všechny formy není snadné geneticky prokázat, musí pro to být uzpůsobena speciální laboratoř. Běžně se testuje několik typů, jiné dosud ani nebyly objeveny.
6. Mohla byste také mít nějaké onemocnění či vrozenou variantu slinivky břišní, které druhotně částečně postihuje i Langerhansovy ostrůvky. Mohlo by se jednat např. o chronický zánět (to byste ale asi věděla, mohla byste např. mít průjmy či bolesti břicha, ale také by to vysvětlovalo vaši štíhlost). Existují ale také pomalu probíhající onemocnění, která se nemusejí přímo projevit. Stálo by za to asi stanovit hladinu železa, jestli náhodou není zvýšená. Mohlo by se případně jednat o tzv. hemochromatózu, při které se železo v těle hromadí a později poškozuje Langerhansovy ostrůvky.

Co by stálo ve vašem případě za to ozkoušet, je kontinuální měření hodnoty glukózy v podkoží pomocí senzoru, např. po dobu jednoho týdne. Tak byste získala velmi přesný obraz o tom, jak se vaše hodnoty pohybují. Není bez zajímavosti, že v nedávné studii u zdravých osob bez diabetu bylo pro některé překvapením, jak jim někdy glykémie po jídle stoupají. Přitom podle klasických kritérií neměly diabetes.

Doporučuji vám také podstoupit ultrazvukové vyšetření pankreatu, dále stanovení hladiny železa a dále ověřit funkci štítné žlázy. Jinak vám ale doporučuji, abyste byla v klidu. Pokud se něco zhorší, tak na to však přijdete. Jezte spíše častěji menší porce.

Odpověď

Milý Pavle, radit na dálku bez znalosti podrobností je obtížné. Zánět slinivky je ale vážné onemocnění a má svoje příčiny. Může být vyvoláno žlučovýmí kameny, špatnou dietou, alkoholem, poraněním, někdy vrozenou vlohou. Postihuje často také tu část slinivky, kde se tvoří inzulín. Pokud jste měl už před tím diabetes, mohlo se to nyní zhoršit.

Kvůli diabetu ale propadat panice nemusíte. Existuje řada léků, které se mohou k Januvii přidat. Já bych ale do doby, než se to srovná, doporučoval malou dávku inzulínu, například v jedné večerní dávce, odhadem tak pro začátek 12 - 16 jednotek inzulínu Lantus. Pokud by se stav upravil, mohl byste později dostat další tablety a případně pak léčbu inzulínem ukončit.

K tomu ale budete potřebovat poradit se se svým diabetoligem, který vás s inzulínem naučí zacházet. Rozhodně byste to neměl nechat být, je třeba, abyste se po zánětu slinivky zotavil. Bude ale také dobré, když vám váš lékař vysvětlí, proč jste nejspíš zánět slinivky dostal, a pokusí se léčit hlavní příčinu.

Odpověď

Dobrý den Martino, v průběhu menstruačního cyklu dochází ke kolísání hladin ženských pohlavních hormonů, které mohou ovlivňovat citlivost na inzulín. Těsně před a při menstruaci mohou ženské pohlavní hormony snižovat citlivost na inzulín a tedy falešně pozitivně zvyšovat hladiny glykémie. U každé ženy je to však velmi individuální. Je tedy vhodnější test OGTT absolvovat mimo menstruaci, aby nedošlo k ovlivnění výsledků. 

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Milý Edo, já bych to zas tolik neprožíval. Je vám dobře, sportujete, jste štíhlý a glykémie máte v rozsahu tzv. poruchy glukózové tolerance. Samozřejmě by bylo dobré, kdybyste otestoval svoje glykémie i po jídle, ne jen na lačno. Také by stálo za to stanovit hodnotu glykovaného hemoblobinu, což je dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu, respektive vypovídá o tom, za míváte zvýšené glykémie. Asi by také pro vás bylo dobré pořídit si osobní glukometr, abyste si sám mohl glykémie kontrolovat.

Protože jste štíhlý, tak se domnívám, že ve vašem případě vám trochu chybí schopnost produkovat více inzulínu. Není to ale natolik, abyste jej potřeboval v léčbě. Myslím, že byste klidně mohl být bez léčby, jen byste si měl občas kontrolovat ty glykémie, abyste měl jistotu, že se situace nezhoršuje.

Jinak metformin je dlobrý a bezpečný lék. V dlouhodobých studiích bylo také zjištěno, že u osob, které mají porušenou glukózovou toleranci, zpomaluje přechod do stádia diabetu nebo tomu zcela zabrání. Je to proto pro vás dobrá volba, ale nutně ho určitě užívat nemusíte.

Za nejlepší přírodní léčbu považuji, když vydržíte nadále netloustnout a budete se nadále hodně pohybovat. Zdravá pro vás bude zelenina a méně sladké ovoce.

Můžete k tomu pít nějaké čaje pro diabetiky, či užívat potravinové doplňky, píše se o nich také na našich stránkách v rubrice Léčivé rostliny a cukrovka.

GlucoCare obsahuje dva rostlinné výtažky, a to 500 mg berberinu z dřišťálu osinatého a 48 mg standardizovaného extraktu z listů pukolu nádherného, a také 90 µg chrómu. Výtažky ze zmíněných rostlin, tak jako chrom, se často využívají k udržení normální hladiny krevního cukru v mnoha potravinových doplňcích.

Co bych vám tedy nyní radil? Pořiďte si ten glukometr, ať máte klid, že je vše v pořádku, nebo téměř v pořádku. Glykémie na lačno do 6 a po jídle do 7 či 8 jsou celkem v pořádku a není nutná léčba. Pokud ale něco užívat přece jen chcete, ten metformin v dávce 1 až 2x 500 mg je dobrá volba. Paní doktorka vám ho doporučovala asi proto, že jste od ní nějaký zásah očekával. Nutně ho ale nyní brát nemusíte. Není to ale žádná nečistá chemie, jsou s tímto lékem zkušenosti již 60 let a stále se proti němu nic zásadního nenašlo, narozdíl od mnoha jiných. V příbalovém letáku je toho ale uvedeno mnoho. To proto, že je to nyní povinnost výrobce informovat skoro o všem, co může nastat. Kdyby byl chléb posuzován jako lék, muselo by být v příbalovém letáku napsáno, že při příliš rychlém hltání může dojít k zadávení. Sám jsem to sice nezažil, ale jsem si jist, že se takové případy vyskytly. Člověk musí vždycky zvážit riziko a přínos. Asi bych toto riziko podstoupil raději, než abych umřel hlady. A jako poučení bych si vzal, že nesmím příliš hltat.

Odpověď

Milý Davide, je dobře, že se o svůj diabetes staráš a dokonce si hledáš nové informace na internetu. Snaha a vůle jsou nejdůležitější k tomu, abys měl nakonec cukrovku dlouhodobě dobře vyrovnanou.

Nemusí se to ale podařit hned. Léčba se musí dobře nastavit a kromě toho časem získáš zkušenosti, které ti pomohou řešit problémy. Řada lidí se o to nestará, a pak to mají glykémie pořád nevyhovující.

Já o tobě vím příliš málo na to, abych ti mohl přesně poradit, co máš udělat. Nejlépe by ti poradil tvůj ošetřující lékař nebo edukační sestra.

Důležité je ale vědět, že inzulín potřebuješ pořád. K jídlu, zvláště když obsahuje sacharidy, potřebuješ extra dávku rychlého inzulínu. Mezi jídly a v noci je inzulín potřebný k tomu, aby zabránil vzestupu glykémie, protože cukr se v těle také tvoří i bez jídla.

V prvé řadě je nutné, abys měl zaručeně ve své léčbě pořádek. Bylo by tedy dobré, aby sis každou dávku inzulínu zapsal do deníku, abys měl jistotu, že jsi na to nezapomněl, nebo že sis náhodou nezaměnil inzulíny.

Nejpravděpodobnější příčinou, proč máš ráno vysoké glykémie, je malá dávka nočního inzulínu. Nevím, jaký používáš. Nejčastější je Lantus. Ten působí asi 20 hodin. Pokud tedy je glykémie ráno opakovaně vysoká, bylo by vhodné jeho dávku zvýšit. Neřeknu ti o kolik, protože nevím, jaké dávky používáš. Kdyby sis dával třeba 12 jednotek, navrhnul bych zatím 16.

Možná používáš inzulín Levemir. I tam bych postupoval podobně.

Druhá možnost je, že před spaním nebo dokonce i v noci něco ještě jíš. Pokud nemáš hypoglykémii, v noci bys už jíst neměl. Před druhou večeří bych postupoval opatrně. Pokud bys měl hodnoty 5 – 8, tak bych snědl třeba jablko, jeden jogurt nebo půl rohlíku.

Do budoucna bude ale dobré, abys používal tzv. senzory. Možná jsi je už viděl. Někde na těle se zavede malý vysílač, na který je upevněn senzor s malou elektrodou, která se zapíchne do podkoří, podobně, jako jehla při podávání inzulínu. Na místě ale vydrží týden, některé typy i 14 dnů. Senzor ti potom vysílá na dálku třeba do telefonu hodnoty cukru. Můžeš se kdykoliv podívat, kolik máš a zda to stoupá nebo klesá. Snadno si všimneš, když by to šlo moc nahoru, lépe zjistíš, proč to tak je a budeš moci včas něco udělat, aby to nevystoupalo příliš. To by pro tebe bylo určitě dobré a už dnes je to dostupné!

Tak já tě ještě na dálku zdravím. Přeju ti, aby se ti to rychle srovnalo. Na druhé straně, občas glykémie kolísat budou. Když to není příliš často, měl bys to brát sportovně. Ale když se to bude opakovat, měl bys zjistit, proč to tak je a něco zlepšit. Stejně jsi jednička, že se o problémy s cukrovkou zajímáš.