Obecné

Odpověď

Milá Stanislavo, váš dotaz je dost složitý a ne úplně srozumitelný. Měla byste vaši situaci probrat s vaším lékařem, nejspíše endokrinologem. Měl by vám všechno vysvětlit tak, abyste tomu rozuměla.  Asi to dá vám oběma trochu práce, ale bude to potřeba. Váš lékař totiž bude znát podrobnosti, o kterých já nevím a některé věci asi udáváte zmatečně.

Pokud je vám 23 let a máte zvýšený krevní tlak, tak to určitě vyžaduje podrobnější vyšetření. Existuje řada možností, které je nutno vyloučit. Pokud ale máte vyšší hladinu kortizolu, tak existuje podezření na zvýšenou funkci tkáně nadledvin, kde se tento hormon tvoří. Kortizol ve vyšších hladinách působí zvýšený krevní tlak a také může zvyšovat glykémii. Není tedy podezření na sníženou produkci tohoto hormonu v nadledvinkách, ale naopak na zvýšenou produkci.

Letrox je zase lék, který se podává, když méně funguje štítná žláza. Dávku ale berete velmi malou.

Glykémii máte opravdu zvýšenou jen málo, a tak bych to nyní neřešil, tedy alespoň pokud nemáte výraznější nadváhu. Pak bych vám radil zatím alespoň dietu, zejména s omezením kalorií. Co ale asi budete potřebovat, je podrobnější endokrinologické vyšetření. Kortizol se vyšetřuje  nejprve v klidu a na lačno, což je trochu obtížné, pokud musíte za odběrem cestovat. Proto je asi lepší to udělat v nemocnici a případně navázat s dalšími testy po stimulaci. Stejně tak by bylo dobré vědět, co a jak je s tou štítnou žlázou. Navrhuji tedy podrobnější vyšetření a nechat si výsledky srozumitelně vysvětlit. A pak do práce, pokud tedy nemáte nyní home office.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Renato, moc prosím, než nám pošlete dotaz, přečtěte jej po sobě. Je tak nesrozumitelný, že skoro nevím, na co se vlastně ptáte. Pokud vás bolí u srdce a jde to do levé ruky, tak bych doporučoval se hned poradit s obvodním lékařem, aby vás vyšetřil a zjistil, zda vám nehrozí nějaké srdeční potíže. Naopak mravenčení na ploskách a v prstech nohou je dost častý problém a často souvisí s diabetickou neuropatií. Z dlouhodobého pohledu pomůže zlepšit vyrovnání diabetu. Jinak snášet  tyto obtíže dost pomáhají některé léky, např. přípravek Lyrica. Třeba pro začátek 2x 75 mg.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Hano, posíláte na náš portál věnovaný především diabetu dotaz, který s diabetem nemá nic společného. Přesto se pokusím odpovědět, i když mám od vás jen velmi málo informací.

Jak asi víte, lymeská borelióza je onemocnění způsobené infekcí Borrelia burgdorferi, které přenášejí klíšťata. Za několik dní po zjištění přisátého klíštěte se infekce nejčastěji projeví v místě přisátí kruhovitým zarudnutím (erytema migrans), často v několika soustředných kruzích. Toto svědivé a nápadné zarudnutí je často důvodem k antibiotické léčba, cefuroxim v dostatečné dávce je dobrou volbou.

U některých lidí infekce může přejít do chronického stádia, což může mít nejrůznější neurologické a kloubní projevy. Kousnutí klíštětem je ovšem u nás velmi běžné, stejně jako bolesti kloubů u starších lidí. Proto si mnoho lidí s bolestmi kloubů žádá vyšetření protilátek proti boreliím. Protilátky proti nim jsou ale v populaci poměrně běžné (asi 10% lidí), takže toto vyšetření k průkazu příčiny kloubních potíží rozhodně nestačí.

IgG protilátky jsou dlouhodobého charakteru a tvoří se spíše až po několika týdnech, kdy mohou postupně stoupat, později klesat a nakonec zůstávají dlouhodobě pozitivní. Naproti tomu IgM jsou pouze časné, tvoří se třeba již za týden po nákaze, stoupají tak do 2 měsíců a nakonec většinou mizí.

Existuje více serologických vyšetření, které pomáhají lymeskou boreliózu diagnostikovat. Existuje-li skutečné podezření na závažné onemocnění, specialisté je indikují a vyhodnocují. Ukazuje se ale, že často jsou některé testy, zvláště ty s IgM protilátkami tzv. nespecificky pozitivní. To znamená, že nějaké jiné protilátky, které s borreliemi nesouvisí, vyvolávají falešně pozitivní reakci. Tak to ve vašem případě vyhodnotil i váš lékař. Může se jednat o více příčin, ale z běžnějších jsou to jiné formy kloubních onemocnění, jako třeba revmatoidní artritida či řada autoimunních chorob.

Pokud tedy ve vašem případě není chronická infekce skutečně prokázána, opravdu nemá další antibiotická léčba smysl. Je třeba si uvědomit, že jak zbytečná léčba, tak i složité zbytečné vyšetřování mohou mít i své vedlejší nežádoucí efekty. Budou-li vaše kloubní problémy opravdu závažné, měla byste vyhledat revmatologa, který rozhodne, jak dále postupovat a co by vám mohlo pomoci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Borisi, pokud informace provázející váš dotaz je správná, je vám nyní 15 let. Jedná se tedy nepochybně o diabetes 1. typu a vy jste téměř jistě léčen inzulínem, odhadl bych, že 4 denními dávkami, což je běžný standard u tohoto typu. Také jste jistě vybaven osobním glukometrem a provádíte si pravidelně měření glykémií, minimálně 4x denně, i když bych doporučoval to provádět častěji. Určitě jste měl být svým lékařem a edukační sestrou poučen, jak si sám upravovat dávky inzulínu podle naměřených glykémií a dostal jste také návody, jak držet dietu. Doufám tedy, že tomu tak je.

První období po zjištění diabetu bývá obtížné a trvá tak 2 – 3 měsíce, než se s onemocněním vyrovnáte a zjistíte, že budete moci žít dál skoro stejně tak, jak jste žil dosud, se stejnými zájmy a možnostmi. Jen to budete mít obtížnější než ostatní lidé. Ale život přináší obtíže, a to nejen vám, a potíže se musejí překonávat.

Za normálních okolností byste nyní měl častěji navštěvovat svého lékaře a radit se s edukační sestrou. Zpočátku se potřeba inzulínové léčby mění, protože zpravidla ještě přetrvává vaše vlastní sekrece inzulínu, ale ta se bude postupně snižovat. Někdy se dokonce sekrece inzulínu přechodně po nasazení léčby zlepší, což může vést k častějším hypoglykémiím. Budete se muset to všechno naučit zvládat a budete k tomu potřebovat prostudovat si nějakou literaturu. Měl byste také být se svým lékařem být v kontaktu přes email a telefon. K tomu budou potřebné záznamy vašich glykémií, což lze zaslat elektronicky.

Větší množství ketolátek u pacienta s diabetem se objevuje v moči, když nemá dostatek inzulínu. Je možné, že k udržení nízkých dávek inzulínu jíte velmi málo sacharidů a dáváte si k tomu rovněž málo inzulínu. Na to by mohlo pomoci přidat trochu na dietě a zvýšit trochu dávku bazálního (dlouho působícího) inzulínu. Kdybyste byl již zkušený, zvládl byste to sám, ale pro začátek byste se měl poradit se svým lékařem či edukační sestrou, asi nejlépe telefonicky.

Ketolátky v moči (++ či více na testovacích proužcích) obecně upozorňují na nedostatek inzulínu. Mohou se objevit např. i za situace, kdy vynecháte dávku inzulínu, i když nic nejíte. Vynechat jídlo a současně i rychle působící inzulín zkušený diabetik může, když se mu nechce jíst. Musí si ale určitou hladinu inzulínu zajistit bazálním inzulínem, který působí po celý den. Bez inzulínu člověk být nemůže.

Pokud je vám dobře, samotná pozitivita ketolátek v moči nic moc neznamená, takže z toho nemusíte být nijak neklidný. Po podání inzulínu k určitému množství sacharidů v jídle se to upraví.

V době současné epidemie a nutnosti být většinu času doma vám doporučuji, abyste si problematiku okolo diabetu nastudoval z internetových zdrojů. Bude se vám to moc hodit. Dozvíte se také, že existují různé další pomůcky, jako jsou inzulínové pumpy nebo senzory glykémií v podkoží, a ty život zjednodušují a pomáhají dosahovat dobrých výsledků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Kristino, pacienti s diabetem 1. typu jsou všichni někde evidovaní, sledovaní a léčení. Jinak by nebylo možné předepisovat inzulín ani další pomůcky, jako jsou zejména proužky pro sledování glykémií.

Já z vašeho emailu tuším, že maminka je asi už starší a není schopna se o sebe dostatečně sama starat. V takové situaci by samozřejmě bylo nejlepší, kdyby žila s dětmi a ty jí v této situaci pomohly. V životě tomu tak bohužel ale často není. Starat se sám o diabetes 1. typu ve vysokém věku, kdy může člověk špatně vidět, špatně slyšet a hůře se pohybuje, bývá obtížné. Někdy se proto vyplatí léčbu pokud možno zjednodušit a lehce slevit ze snahy mít glykémie co nejblíže normální hodnotě, což je jinak velmi žádoucí. Starší lidé žijící sami mohu mít větší riziko hypoglykémií, a ty mohou být nebezpečné.

Kvalifikovanou radu a doporučení by vám však měl dát diabetolog, který se o vaší maminku dlouhodobě stará. Ten by měl spolu s dietní či edukační sestrou vypracovat návrh léčby tak, aby při jeho realizaci mohly pomáhat příbuzné osoby nebo sestry domácí péče. Ty zpravidla zajišťují podávání inzulínu a kontroly glykémií, ale zpravidla to nemohou ze zdravotního pojištění zajistit několikrát denně. Větší stupeň pomoci může být zajištěn z prostředků sociální péče, které pacient může dostávat a použít je k placení dalších již nadstandardních služeb, jako je více denních návštěv či příprava jídel. Organizaci tohoto zajišťuje zpravidla praktický obvodní lékař, který k tomu potřebuje zprávy diabetologa a je v kontaktu se sociálními pracovníky. Je provedeno sociální šetření a organizace nadstandardních služeb v rámci sociální podpory se ujímá sociální pracovník. Konzultaci se sociálním pracovníkem vám již nyní silně doporučuji, vysvětlí vám lépe, jak postupovat. K dalšímu zlepšení péče může pomoci podíl samotného pacienta či jeho příbuzných.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vlasto, kromě vašeho dotazu jsem dostal do ruky také lékařskou zprávu vaší maminky z hospitalizace v lednu tohoto roku. Ze zprávy plyne, že jí je 94 let, má významnou srdeční arytmii, sníženou funkci ledvin. V minulosti prodělala plicní embolii a z důvodu srdeční arytmie (tzv. flutter srdečních předsíní) je trvale léčena lékem proti srážení krve, aby se neopakovala embolie krevních sraženin do plic či jinam do těla. Bylo jí zjištěno závažné zadržování moči v močovém měchýři, což svědčí o jeho nedostatečném vyprazdňování.

Důvodem přijetí v lednu byly prudké bolesti břicha, které vyzařovaly do zad, a dále nevolnost. Během krátkého pobytu se stav celkem upravil. Bylo provedeno také vyšetření CT (počítačovou tomografií) břicha, při kterém nebyl zjištěn žádný jasný patologický nález, který by potíže vysvětlil. Vaše maminka má kromě toho diabetes, o kterém se mnoho nepíše. Vy uvádíte 3 denní injekce inzulínu (nevím, jakého), glykémie tehdy v nemocnici byla 11 mmol/l.

Vy uvádíte, že mamince je lépe, když si vynechá injekce inzulínu a ptáte se, o jaký typ diabetu jde.

Vzhledem k tomu, že k vystupňování obtíží došlo již před více než 3 měsíci a nyní se stav nehorší, spíše bych se u vaší matky přikláněl ke zdrženlivému postupu, aby jí nějaký ukvapený výkon spíše nepřitížil. Potíže ukazují, že by se mohlo jednat o nějaké onemocnění střeva a na místě by asi bylo provedení kolonoskopie. Toto vyšetření je ale pro starého pacienta poměrně náročné a navíc má pacientka léčbu proti srážení krve. To by se pravděpodobně muselo přechodně upravit a nebylo by to jednoduché. Je-li mamince tedy lépe, raději bych toto vyšetření zatím nedělal. Kromě nějakého nálezu na střevě by se mohlo také jednat o porušené prokrvení ve střevní oblasti, např. v důsledku menší embolie. To se ale také prokazuje obtížně a byla by asi nutná arteriografie. Ani tu bych raději zatím neindikoval.

Jinak je celkem zjevné, že se jedná o diabetes 2. typu. Protože pro vaši matku nejsou příliš vhodné tablety pro léčbu diabetu, je podávání inzulínu na místě. Inzulín prakticky nemá žádné závažnější vedlejší účinky kromě případné hypoglykémie, tedy občasné příliš nízké hladiny krevního cukru. To sice může být velmi nebezpečné, ale u vaší matky to zatím nebylo zaznamenáno.

Co může působit výrazné obtíže a někdy i obraz, který popisujete, je hromadění moči v močovém měchýři, který se špatně vyprazdňuje. To může mít více příčin a jedna z nich je i dlouho trvající diabetes. Hromadění moči v měchýři se dá poměrně snadno zjistit např. ultrazvukem. Vaše matka by měla močit pravidelně, během dne asi každé 4 hod. Pokud přestane na delší dobu močit, např. na 12 hod., může to být již nebezpečné. Pomoci by mohl urolog a krátkodobou pomoc by přineslo zavedení močové cévky. Urolog by mohl posoudit, zda k městnání moči nejsou ještě jiné příčiny, případně zda se na tom nemohou podílet i některé léky, např. některé jejich složky, které se používají proti bolesti.

Že by potíže vaší matky pramenily ze samotného podávání inzulínu, to téměř vylučuji.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale, jistě vám musí být jasné, že čím méně informací o svém zdravotním stavu nám podáte, tím hůře vám budeme moci poradit s ohledem na vaši situaci.

Vlastně jediné, co víme je, že máte diabetes 1. typu, který není dobře vyrovnaný, a že máte epilepsii.

Epilepsii máte asi po úrazu hlavy. Diabetes 1. typu po úrazu nevzniká. Nicméně je pravděpodobné, že jste už určitou vlohu pro toto onemocnění dříve měl, a velké zatížení vašeho organismu v souvislosti s úrazem vedlo k tomu, že se diabetes projevil.

I když tedy toho o vás vím jen velmi málo, na prvním místě bych vám doporučoval, abyste se naučil zvládat dobře svůj diabetes.  Glykémie byste určitě měl mít nižší, ale zároveň byste měl předcházet hypoglykémiím. Hypoglykémie mohou být příčinou epileptických záchvatů. Tím ale vzniká riziko, že vy si budete schválně udržovat glykémie vysoko, aby vám hypoglykémie nehrozila. Myslím ale, že hodnoty mezi 9 – 10 mohou být pro začátek vyhovující. Až se to lépe neučíte, mohl byste usilovat o hodnoty nižší, 5 - 9 mmol/l.

Pro zlepšení vyrovnání diabetu budete potřebovat

1. Rozumět dobře diabetické dietě. Navrhuji návštěvu dietního terapeuta, který vám poradí, jak na to. Jedna návštěva ale asi stačit nebude.
2. Měl byste si pravidelně měřit glykémie. Já vám moc doporučuji kontinuální senzor hladiny glukózy v podkoží. Bude vám trvale ukazovat, jakou máte glykémii, zda klesá či stoupá, a bude vás varovat, pokud by hrozila hypoglykémie. To by také mohlo zlepšit průběh epilepsie a dodat vám víc klidu.
3. Ve spolupráci s vaším diabetologem a edukační sestrou byste se měl naučit upravovat si dávky inzulínu podle toho, jakou máte glykémii, co hodláte sníst a jak moc se budete fyzicky namáhat. K tomu je ale moc nutná motivace a snaha.

Nevím, jak vážná je vaše epilepsie, ale zlepšení diabetu a prevence hypoglykémií by vám mohlo hodně pomoci. Myslím také, že by vám to dodalo potřebnou sebejistotu a postupné uklidnění, že to zvládnete. Snažte se k tomu využít veškeré pomůcky, které jsou nyní pro diabetiky dostupné. Ale bez vaší velké snahy to nepůjde. Žádná pomůcka nefunguje sama o sobě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Pavlo,

jedná se o dvě rozdílné věci.

1. Průběh mnoha onemocnění u pacientů s diabetem závisí na tom, jak jsou tito pacienti schopni o svůj diabetes pečovat, když jsou nemocní. Obecně se dá říci, že každé další závažnější onemocnění může komplikovat vyrovnání diabetu. V prvé řadě vyrovnání diabetu velmi záleží na schopnostech a motivaci pacienta. Když je člověk nemocný, může se o sebe hůře starat. Takovým příkladem je třeba vážnější úraz, kdy si pacient nemůže sám měřit glykémie, nemůže si přesně sám odměřovat sacharidy v dietě, injekce inzulínu mu musí dávat někdo jiný apod. U těžké formy onemocnění COVID-19 se pacient octne na jednotce intenzivní péče a o diabetes se sám starat nemůže vůbec.

Kromě toho některá onemocnění vyvolávají poruchu citlivosti tkání vůči inzulínu. Stává se tak např. při horečce, při nemožnosti se pohybovat nebo při vyplavení stresových hormonů, jak je tomu např. často u nově vzniklého infarktu myokardu. Někdy se dokonce podávají léky, které mohou glykémii zvyšovat.

To vše může vést k tomu, že diabetes je špatně vyrovnaný. To vytváří špatné podmínky pro hojení ran, pro zvládání stresu, pro imunologické překonání infekčního onemocnění apod.

2. Pacienti s déle trvajícím diabetem mají často přidružené komplikace. Některé mohou být zjevné, jako jsou např. vážnější postižení nervů nebo přítomnost diabetického onemocnění ledvin. V některých tkáních se dlouhodobé postižení nemusí při jinak dobrém zdraví projevovat. To se např. týká i plic, které jsou vstupní branou pro infekci COVID-19. Kromě toho, když je průběh virového onemocnění těžký, může snáze dojít k selhání orgánů, které jsou již diabetem poškozené. Může tedy snáze vzniknout selhání ledvin, jater, ale také plic.

S onemocněním COVID-19 u pacientů s diabetem je zajím málo zkušeností. Podle mého názoru ale se mohou kombinovat oba uvedené problémy současně. Očekával bych, že u dobře léčeného pacienta s diabetem 1. typu nebo typu LADA, který nemá pokročilé komplikace diabetu a který o sebe bude v průběhu onemocnění schopen dobře pečovat, by mělo onemocnění COVID-19 probíhat se stejným rizikem, jako u pacientů bez diabetu. U většiny by tedy případná nákaza měla proběhnout velmi lehce nebo lehce, u malé části hůře, a jen zcela výjimečně by onemocnění mohlo ohrozit život.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marcelo, neznám věk vašeho přítele a také nevím, do jaké míry se u něho rozvinula metabolická porucha, než mu byl diabetes zjištěn a začala řádná léčba.

Při déle trvající poruše a vysokých glykémiích se tělo může částečně adaptovat na zvýšenou koncentraci tzv. osmoticky aktivních látek. Hlavními takovými látkami jsou ionty kuchyňské soli – sodík a chlorid. Z hlediska osmotického hraje glukóza za normálních okolností malou roli, protože její koncentrace v krvi je nízká. Nicméně u rozhozeného diabetu je koncentrace glukózy vysoká, a to se již může projevit. V důsledku toho se „osmotické poměry“ upraví i v oční čočce, která obsahuje hodně vody a její konsistence závisí na osmotickém tlaku.

Jen pro představu, osmotický tlak nebo osmotické síly je například to, co vede k tomu, že když k hromádce soli nebo cukru přidáte loužičku vody, voda se začne do sypké látky nasávat. V čisté vodě je totiž osmotický tlak velmi nízký. V silném roztoku soli nebo cukru je naopak osmotický tlak velmi velký. Když se tedy voda dostane k soli či cukru, začne se osmotickou silou „nasávat“.

S oční čočkou se může v menší míře dít něco podobného. Náhlé zlepšení glykémií mění její osmotické poměry a ona trochu mění svoji konsistenci. Může se trochu zakalit nebo dokonce měnit tvar. To se projeví pocitem zamlžení.

Tento stav se zpravidla sám postupně upraví, když se bude váš přítel správně léčit. Nicméně může se jednat také o jiné možnosti. Každý diabetik má být pravidelně sledován očním lékařem a oční vyšetření by mělo být vždy provedeno u nově zjištěného diabetu. Nebude-li se porucha rychle upravovat (do několika dnů), bude muset si váš přítel vyžádat oční vyšetření, a to navzdory současné epidemii. Jen bude nutné, aby lékaře ujistil, že nebyl v kontaktu s nikým infekčním. V horším případě bude muset napřed podstoupit vyšetření na přítomnost koronaviru, ale o tom rozhoduje epidemiolog a nikoliv oční lékař. Lékaři v době epidemie rozhodně nepřestávají pracovat. Jen je nutné omezit taková vyšetření, která nejsou nutná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, máte pravdu dříve bylo k dispozici například pero HumaPen MEMOIR (od Eli Lilly) nebo NovoPen Echo (od Novo Nordisk). V portfoliích firem se sice na internetu nacházejí, ale běžně v lékárnách nebo zdravotnických potřebách v ČR dostupná nejsou. NovoPen ECHO jsem zahlédla na několika internetových stránkách ještě v prodeji (ale jak jsou validní je otázka). Pokud by Vám stačila trochu jednodušší funkce - ukázání času od posledního podání inzulinu - je nyní na trhu sehnatelný Timesulin (http://www.timesulin.cz/index.php) - což je speciální víčko, které se dá použít u jednorázových per -  slouží jako časovač a ukazuje dobu od poslední aplikace.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)