dlouhý cukr

Odpověď

Dobrý den, pane Makulo,

děkujeme, že jste nám napsal, jak se situace dále vyvíjí.

Rozumíme tomu, že pro vás komunikace s diabetologickou ambulancí nebyla příjemná. Z našeho pohledu ale není úkolem posuzovat osobní vztah mezi vámi a vaší diabetoložkou ani rozhodovat, zda byla vaše stížnost oprávněná. Nejdůležitější nyní je, aby se podařilo zlepšit dlouhodobě vysoké hodnoty glykémie a nastavit léčbu tak, aby byla účinná a současně bezpečná.

Z vámi dříve zaslaného přehledu mySugr jsme viděli, že nejde pouze o jednotlivé ranní hodnoty. Za sledované období byla průměrná zaznamenaná glykémie 12,6 mmol/l, přičemž 34 z 50 zaznamenaných hodnot bylo vysokých a nebyla zaznamenána žádná nízká hodnota. V týdnu 5.–11. října byl průměr dokonce 13,3 mmol/l a 21 z 24 měření bylo zvýšených. To potvrzuje, že současná kompenzace diabetu není uspokojivá a další kontrola léčby je namístě.

Nyní upřesňujete, že si aplikujete Suliqua 50 dávkovacích jednotek jednou denně před obědem. Suliqua je kombinace dlouhodobě působícího inzulinu glargin a lixisenatidu, který patří mezi agonisty receptoru GLP-1. Přípravek je dostupný ve dvou typech předplněných per. Pero Suliqua 30–60 je určeno pro dávky 30 až 60 dávkovacích jednotek denně, takže dávka 50 dávkovacích jednotek do tohoto rozmezí patří. Maximální denní dávka přípravku je 60 dávkovacích jednotek. Dávkování má být individualizováno podle klinické odpovědi a potřeby inzulinu.

Pokud se vám i po úpravě léčby ranní glykémie opakovaně pohybují kolem 11,7 mmol/l a výše, je to důvod léčbu znovu zhodnotit. Neznamená to automaticky, že si máte dávku Suliqua sám zvýšit. Bez dohody s diabetologem to nedoporučujeme. Je ale namístě posoudit, zda současná dávka a celý léčebný režim dostačují, případně zda není vhodné léčbu upravit nebo změnit.

Také Česká diabetologická společnost ve svých doporučeních zdůrazňuje, že cílem inzulinové léčby je dosáhnout co nejlepší kompenzace diabetu při současném omezení hypoglykémií a že volbu a úpravy inzulinového režimu má provádět diabetolog.

Při vaší hmotnosti 94 kg a výšce 168 cm vychází BMI přibližně 33 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Stravování proto skutečně může mít na glykémie významný vliv a je správné se mu věnovat. Zároveň ale dlouhodobě vysoké hodnoty nelze vysvětlovat pouze dietou. Je třeba hodnotit současně jídelníček, správnost aplikace a dávkování léčby, glykemický profil, HbA1c a případně další možnosti léčby.

Velmi důležité bude zjistit poslední hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Ta ukazuje dlouhodobou kompenzaci diabetu a spolu s vašimi záznamy glykémie pomůže lékaři rozhodnout, zda je současná léčba dostatečná. O cílových hodnotách se můžete dočíst také v článku Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu.

K senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy: je možné, že vaše diabetoložka správně posoudila, že při současném způsobu léčby nesplňujete podmínky úhrady. Medicínská užitečnost senzoru a nárok na jeho úhradu ale nejsou totéž. Senzor by u vás mohl ukázat průběh glukózy během noci, po jídlech a mezi jednotlivými měřeními glukometrem. Podrobněji vysvětlujeme princip a možnosti CGM v článku Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGM) a pravidla úhrady na stránce Úhrada a typy CGM.

K problému s jehlami: pokud jste o ně žádal a dosud jste je neobdržel, určitě je vhodné to s ambulancí nebo lékárnou dořešit. SÚKL ve svém edukačním materiálu k přípravku Suliqua výslovně uvádí, že pacient má před každou aplikací použít novou jehlu.

Pokud nyní prostřednictvím OZP hledáte jiného diabetologa, doporučujeme vzít s sebou na první návštěvu:

• přehled z aplikace mySugr,

• seznam všech léků,

• přesnou dávku a typ pera Suliqua,

• poslední laboratorní výsledky, zejména HbA1c a funkci ledvin,

• případně zprávy o dalších onemocněních.

Novému diabetologovi to umožní posoudit léčbu podstatně rychleji.

Do té doby Suliqua nevysazujte ani si sám neměňte dávku. Pokud by glykémie výrazně stoupaly nebo se přidala silná žízeň, časté močení, zvracení, bolesti břicha, výrazná slabost, porucha vědomí nebo jiné výrazné zhoršení stavu, vyhledejte lékařskou pomoc. Více o vysokých glykémiích a jejich rizicích najdete v našem nově aktualizovaném hesle Hyperglykémie.

Shrnutí: vaše dosavadní záznamy ukazují, že diabetes není dobře kompenzován a další aktivní přehodnocení léčby je namístě. Současně ale z dostupných údajů nelze bezpečně určit, jaká konkrétní změna léčby je pro vás nejlepší. Rozhodující bude zejména HbA1c, přesný přehled ostatních léků a nové diabetologické vyšetření.

Odpověď

Dobrý den, pane Františku,

děkujeme za doplnění údajů a za zaslaný přehled z aplikace mySugr. Ten už nám umožňuje váš problém posoudit podstatně konkrétněji.

Záznam zahrnuje období přibližně tří týdnů a obsahuje 50 měření glukometrem. Průměrná zaznamenaná glykémie byla 12,6 mmol/l, přičemž 34 z 50 měření bylo nad cílovým rozmezím a nebyla zaznamenána žádná nízká hodnota. 17918918787769mysugr_export_202… V týdnu 5.–11. října byl průměr dokonce 13,3 mmol/l a 21 z 24 měření bylo vysokých. 17918918787769mysugr_export_202… Záznamy tedy potvrzují, že nejde pouze o jednu náhodně vysokou ranní hodnotu, ale že máte glykémie zvýšené opakovaně také v dalších částech dne.

Je ovšem důležité zdůraznit, že jde o jednotlivá měření glukometrem, nikoli o kontinuální monitoraci. Sama zpráva mySugr výslovně upozorňuje, že její statistické údaje nelze považovat za data z CGM. 17918918787769mysugr_export_202… Proto z těchto údajů nelze bezpečně vypočítat například čas v cílovém rozmezí ani nahradit laboratorní vyšetření glykovaného hemoglobinu (HbA1c).

Nyní také víme, že používáte Suliqua. Tento přípravek není pouze inzulin – obsahuje kombinaci dlouhodobě působícího inzulinu glargin a lixisenatidu, který patří mezi léky působící prostřednictvím receptoru GLP-1. Dávkování se nastavuje individuálně podle hodnot glykémie a používaného typu pera.

V přehledu mySugr jsou v některých dnech zaznamenány dávky 50, 52 a dříve dokonce 70 jednotek za den. 17918918787769mysugr_export_202… 17918918787769mysugr_export_202… Tady bychom vás chtěli požádat o upřesnění: kolik dávkovacích jednotek Suliqua si skutečně nyní každý den aplikujete a který typ pera používáte? U Suliqua existují dvě různá pera s odlišným rozmezím dávkování a hodnota 70 dávkovacích jednotek by standardnímu dávkování Suliqua neodpovídala. Je proto možné, že jde pouze o způsob, jakým byla dávka zadána do aplikace.

Z dostupných údajů ale lze již nyní říci, že současná kompenzace diabetu není uspokojivá a léčba zaslouží přehodnocení. Neznamená to automaticky, že máte zvýšit dávku Suliqua. Samostatné zvyšování dávky podle několika hodnot by nebylo bezpečné. Diabetolog by měl posoudit nejen ranní glykémie, ale i hodnoty během dne, složení jídelníčku, správnou aplikaci přípravku, současné léky a laboratorní HbA1c.

Při vaší hmotnosti 94 kg a výšce 168 cm vychází BMI přibližně 33 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Ta může zvyšovat inzulinovou rezistenci, ale sama o sobě nevysvětluje takto dlouhodobě vysoké glykémie.

Kontinuální monitorace glukózy (CGM) by ve vaší situaci mohla být velmi užitečná. Ukázala by nejen jednotlivé hodnoty, ale celý průběh glukózy během dne a noci – například zda glykémie stoupá již během noci, jak reagujete na jednotlivá jídla a zda se nevyskytují období nižší glykémie, která z jednotlivých měření nevidíme. Více vysvětlujeme v našem novém článku Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGM). Od roku 2026 se navíc možnosti úhrady CGM rozšířily také pro některé pacienty s diabetem 2. typu; podmínky popisujeme zde: Úhrada a typy CGM. cukrovka

Doporučil bych proto vzít tento přehled mySugr k diabetoložce a požádat ji o konkrétní přehodnocení léčby, nikoli pouze o obecné doporučení dodržovat dietu. Bylo by vhodné doplnit zejména laboratorní HbA1c, funkci ledvin a přesný seznam všech léků a ověřit dávkování Suliqua.

Až budete mít tyto údaje, můžete nám je znovu poslat. Zvláště důležité jsou:
aktuální denní dávka Suliqua, typ pera, ostatní léky na diabetes a poslední HbA1c.

O vysoké glykémii a jejích příčinách se můžete dočíst také v našem novém hesle Hyperglykémie. cukrovka

Odpověď

Dobrý den,

váš dotaz je velmi dobrý a míří přímo k podstatě diabetu 2. typu.

U diabetu 2. typu skutečně často nastává situace, že člověk má zejména v počátečních fázích onemocnění v krvi inzulinu dostatek, někdy dokonce více než zdravý člověk, ale jeho tkáně na inzulin reagují hůře. Tomuto stavu říkáme inzulinová rezistence.

Proto se může stát, že je v krvi inzulinu hodně, a přesto zůstává zvýšená glykémie. Problém tedy není jen v množství inzulinu, ale také v tom, jak dobře na něj svaly, tuková tkáň a játra reagují.

Postupem času se navíc schopnost beta buněk slinivky vytvářet inzulin může zhoršovat. U jednoho pacienta tak může převládat inzulinová rezistence, u jiného už výraznější nedostatek vlastní tvorby inzulinu a často se obě poruchy kombinují.

PPrávě proto se při běžné kontrole diabetu sleduje především glykémie a glykovaný hemoglobin (HbA1c). Ty přímo ukazují, zda je množství a účinek inzulinu v organismu ve výsledku dostatečný k udržení cukru v krvi v požadovaném rozmezí.

Samotné jednorázové změření inzulinu má pro nastavování léčby omezený význam. Hladina inzulinu se totiž během dne výrazně mění podle jídla, glykémie, tělesné aktivity a dalších okolností. U člověka, který si navíc inzulin aplikuje injekčně, je hodnocení vlastní tvorby inzulinu ještě složitější.

Pokud potřebujeme zjistit, kolik vlastního inzulinu slinivka ještě vytváří, často je užitečnější vyšetřit C-peptid. C-peptid vzniká při tvorbě vlastního inzulinu ve slinivce a uvolňuje se do krve spolu s ním. Jeho hladina proto pomáhá odhadnout, jak dobře ještě fungují beta buňky slinivky a jak velká je vlastní produkce inzulinu. Výhodou je také to, že podaný injekční inzulin C-peptid neobsahuje, takže vyšetření lépe ukazuje právě vlastní tvorbu inzulinu.

A k vaší hlavní otázce: ano, člověk s diabetem 2. typu může mít inzulinovou rezistenci a určité množství vlastního inzulinu a přesto potřebovat inzulin podávaný injekčně. Není to rozpor. Pokud tkáně na inzulin reagují málo nebo slinivka již nedokáže vytvořit množství odpovídající potřebám organismu, může být dodaný inzulin potřebný k dosažení přijatelné glykémie.

Současně se ale léčba diabetu 2. typu dnes nesnaží pouze „přidávat další inzulin“. Podle konkrétní situace se používají také léky, které například zlepšují účinek vlastního inzulinu, snižují tvorbu glukózy v játrech, zvyšují její vylučování ledvinami nebo podporují vlastní regulaci inzulinu a pocitu sytosti.

Podrobnější vysvětlení najdete na našem webu v hesle Diabetes 2. typu a v článku Inzulin a inzulinová rezistence.

Stručně řečeno: u diabetu 2. typu není nejdůležitější samotná hladina inzulinu, ale to, zda jeho množství a účinek stačí k udržení glykémie v cílovém rozmezí. Pokud potřebujeme posoudit vlastní produkci inzulinu, bývá často užitečnější vyšetření C-peptidu.

Odpověď

Dobrý den, pane Františku,

glykémie nalačno kolem 11,7 mmol/l a vyšší jsou skutečně výrazně zvýšené, zvláště pokud se takové hodnoty opakují dlouhodobě a jste již léčen inzulinem. V takové situaci je namístě znovu posoudit nejen stravování, ale také celkové nastavení léčby diabetu.

Při hmotnosti 94 kg a výšce 168 cm vychází BMI přibližně 33 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Ta může zvyšovat inzulinovou rezistenci a tím přispívat k vyšším glykémiím i k vyšší potřebě inzulinu. Současně ale samotná nadváha nevysvětluje, proč jsou hodnoty nalačno dlouhodobě kolem 11,7 mmol/l, pokud jste již léčen inzulinem.

Samotná dieta má samozřejmě na hodnoty glykémie velký vliv, ale pokud jsou glykémie opakovaně vysoké i nalačno, nelze automaticky předpokládat, že jedinou příčinou je nedodržování diety. Může být například nedostatečná dávka nebo nevhodné načasování inzulinu, může být potřeba upravit celý inzulinový režim nebo kombinaci s dalšími léky. Výsledek mohou ovlivňovat také infekce, jiná onemocnění, některé léky, stres nebo problémy s aplikací či uchováváním inzulinu.

Pro konkrétnější posouzení bychom potřebovali znát především:

• jaký typ nebo typy inzulinu používáte,

• kolik jednotek a v kterou denní dobu aplikujete,

• jaké další léky na diabetes užíváte,

• hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c),

• přibližné hodnoty glykémie během dne, zejména před jídlem a přibližně 2 hodiny po jídle,

• zda se u vás vyskytují hypoglykémie,

• případně funkci ledvin a další závažnější onemocnění.

Velmi užitečné by byly také záznamy z aplikace mySugr, ideálně za několik posledních dnů až dva týdny. Z nich je často možné poznat, zda je problém především v ranní glykémii, po jídlech nebo zda jsou hodnoty vysoké prakticky po celý den.

Dávku inzulinu vám ale nelze bezpečně měnit pouze podle jediné hodnoty glykémie na dálku. Změny dávkování by měl provést váš diabetolog na základě celého profilu glykémií a používaného inzulinového režimu.

Proto bych doporučil, abyste nové diabetoložce ukázal své záznamy a požádal ji přímo o zhodnocení, zda je současná inzulinová léčba nastavena dostatečně. Pokud by ani po úpravě režimu nedocházelo ke zlepšení, je možné zvážit podrobnější diabetologické vyšetření a případně také využití senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy, který může ukázat vývoj glykémie během celého dne a noci.

Pokud by glykémie výrazně stoupaly, například opakovaně nad 15–20 mmol/l, nebo by se přidalo zvracení, bolesti břicha, výrazná slabost, zrychlené dýchání, porucha vědomí či známky těžké dehydratace, je třeba vyhledat lékařskou pomoc bez odkladu.

Vaše obava, zda je současná léčba dostatečně účinná, je tedy oprávněným důvodem k její kontrole. Nestačí pouze konstatovat, že problém je v dietě – je potřeba současně zhodnotit celý průběh glykémií a nastavení léčby.

Odpověď

Dobrý den,

z hodnot, které uvádíte, se nedá jednoznačně říci, že jste před třemi lety skutečně splnila diagnostická kritéria diabetu. Je možné, že šlo o prediabetes, ale rozhodující je přesně dohledat tehdejší laboratorní výsledky.

Podle doporučení České diabetologické společnosti svědčí pro diabetes například:

• glykemie nalačno v žilní plazmě 7,0 mmol/l nebo vyšší, přičemž u člověka bez typických příznaků diabetu má být nález potvrzen opakovaným vyšetřením,

• nebo glykemie ve 120. minutě při oGTT 11,1 mmol/l nebo vyšší.

Za prediabetes se považuje glykemie nalačno 5,6–6,9 mmol/l nebo hodnota ve 120. minutě oGTT 7,8–11,0 mmol/l.

Vaše tehdejší glykemie nalačno 6,6 mmol/l tedy podle těchto kritérií odpovídala prediabetu, nikoli diabetu. Také následná hodnota 6,0 mmol/l byla v pásmu prediabetu.

Uvádíte však ještě hodnotu 7,5 mmol/l nalačno před plánovaným oGTT, kvůli které se test neprovedl. Pokud šlo skutečně o laboratorně stanovenou glykemii nalačno v žilní plazmě, byla tato hodnota již v diabetickém rozmezí. U člověka bez typických příznaků by ale měla být diagnóza diabetu potvrzena dalším nezávislým měřením.

Hodnota HbA1c 48 mmol/mol, kterou jste měla při prvním vyšetření, byla také zvýšená. V českých doporučeních však pro vlastní potvrzení diagnózy diabetu hraje zásadní roli především laboratorně stanovená glykemie v žilní plazmě a případně oGTT. HbA1c je velmi důležitý při screeningu a při následném sledování kompenzace diabetu.

Vaše současné výsledky při užívání metforminu 500 mg denně jsou velmi dobré: glykemie nalačno se většinou pohybuje přibližně mezi 5,1 a 6,4 mmol/l a HbA1c mezi 41 a 46 mmol/mol. Tyto hodnoty samy o sobě nesvědčí pro špatně kompenzovaný diabetes. Je ale potřeba počítat s tím, že jich dosahujete při léčbě metforminem a pravděpodobně také díky režimovým opatřením.

Proto bych Vám doporučil požádat praktického lékaře nebo diabetologa, aby se s Vámi podíval do původní dokumentace a ověřil zejména:

• zda byla hodnota 7,5 mmol/l skutečně laboratorní glykemie nalačno,

• zda byla někdy zopakována další glykemie nalačno 7,0 mmol/l nebo vyšší,

• a proč nebyl původně dokončen nebo později zopakován oGTT.

Metformin sama nevysazujte jen proto, abyste zjistila, jaké budou hodnoty bez léčby. Pokud bude mít lékař pochybnosti o původní diagnóze, může rozhodnout, zda má smysl diagnózu znovu ověřit a jak to provést.

Z údajů, které uvádíte, tedy nelze s jistotou potvrdit ani vyloučit, že šlo již tehdy o diabetes. Vaše výsledky ale rozhodně stojí za nové zhodnocení, protože část původních hodnot odpovídala spíše prediabetu.