odborníci

Metformin je základní a v podmínkách ČR nejčastěji užívané antidiabetikum, neboť se dle aktuálních národních doporučených postupů jedná o léčivo volby u diabetiků 2. typu.

Diabetes je syndrom, jehož základním příznakem je hyperglykémie. Z hlediska etiologického se k tomuto příznaku organismus dopracuje různými cestami, ale z hlediska diagnózy diabetu platí, že definované hranice normální hodnoty glykémie, resp. patologické hodnoty, jsou pro všechny typy a situace shodné (s výjimkou těhotenské cukrovky). Tedy na tom se dohodli odborníci.

Musím začít v minulosti, která sahá až k publikaci výsledků studie UKPDS. První výsledky byly přijaty vlastně se zklamáním - již se vědělo, že kardiovaskulární příhody jsou vysokým rizikem pacientů s diabetem, a proto nesignifikantní vliv intenzivní terapie diabetu na riziko ICHS (zejména infarktu myokardu) byl zklamáním (Lancet 1998; 352: 837–53).

Je poměrně málo oborů medicíny, které mají k dispozici parametr, jímž lze víceméně absolutně popsat výsledek léčby, současně na něm lze založit prognózu populace i pacienta, navíc umožňuje farmakoekonomické výpočty, je kontrolou kvality léčby a také je popudem ke změně terapie. Diabetologie takovým parametrem disponuje – je jím glykovaný hemoglobin. Prakticky vše, co se v klinické diabetologii děje, je tak či onak vztaženo ke glykovanému hemoglobinu (HbA1c).

Jako postprandiální glykémii (PPG) označujeme (na základě konsensu) glykémii změřenou v době 60 až 120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykémie po jídle maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. Pro diabetes 2. typu je charakteristickým znakem progrese nemoci, její postupné zhoršování, tedy postupné zvyšování glykémie. Dynamika zvyšování průměrné hodnoty glykémie nalačno a postprandiálně u osob přecházejících z normální glukózové tolerance k diabetu 2. typu je odlišná. Do jisté míry je to akcentovaný obraz fyziologických změn obou hodnot v souvislosti s věkem. Pro vyšší věk je typicky relativně vyšší hodnota PPG než glykémie nalačno.

Postprandiální glykémie (PPG) je do jisté míry umělý konstrukt. Je sice zřejmé, že hormonální a metabolická situace organismu se liší, pakliže se nalézá v situaci nalačno nebo po sytém a vydatném jídle (u většiny osob to dokonce ani subjektivně není stav totožný), ale z hlediska přesné doby, kdy měřit postprandiální glykémii, jsme odkázáni na arbitrárně stanovený interval 60 až 120 minut. Jistým oprávněním pro cílený a intenzivní zájem o fenomén PPG se zdá být epidemiologická souvislost mezi výškou PPG a kardiovaskulárním rizikem.

Relativně pozdě se soustředila pozornost medicíny na vztah ischemické choroby srdeční (ICHS) a diabetu. Podle WHO je prevalence ischemické choroby srdeční (ICHS) u diabetiků mezi 26 až 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Klasické studie zejména z přelomu osmdesátých a devadesátých let minulého století udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u pacientů s diabetem ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5x u mužů, a dokonce až 4x u žen.

Pacienti s diabetem 2. i 1. typu mají vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací. Základním rizikovým faktorem je u nich hyperglykémie, avšak zejména u pacientů s diabetem 2. typu je to i hypertenze, prokoagulační stav a stejně jako v běžné populaci koreluje u nich kardiovaskulární riziko s LDL cholesterolem (LDL-C). Zvláště u pacientů s diabetem 2. typu vysoké riziko souvisí také s tzv. diabetickou (tzv. aterogenní) dyslipidémií.

Diabetes je chronická, zatím nevyléčitelná nemoc, jejímž hlavním příznakem je hyperglykémie. Čím vyšší je glykémie a čím delší dobu je hyperglykémii exponován organismus, tím vyšší je riziko pozdních komplikací. Jejich společným jmenovatelem je zejména poškození cév (odtud komplikace mikrovaskulární a makrovaskulární). S jistou mírou zjednodušení můžeme říci, že vaskulární komplikace jsou konstantní následek nedostatečně či špatně léčeného diabetu. Nejde o to, jestli se objeví, ale kdy. Nakolik je rizikovost hyperglykémie zřejmá, vyplývá i z hranice pro diagnózu diabetu se odvíjející od hodnoty, od níž se zvyšuje riziko komplikací.

Velmi jednoduše a schematicky rozdělujeme komplikace diabetu na akutní a chronické (pozdní) – viz graf 1. Akutní komplikace byly v popředí zájmu dříve, byly to ty příhody, které byly časté a život pacientů často ohrožovaly. S tím, jak se daří lépe a kvalitněji léčit hyperglykémii, dostávají se do popředí zájmu komplikace chronické, tedy pozdní. Jejich společným základem je postižení cév, proto se také označují jako vaskulární (podle oblasti postižení mikrovaskulární nebo makrovaskulární).

Škála hodnot glykémie pro stav označovaný jako hyperglykémie je nepoměrně větší než pro stav nazývaný hypoglykémie. Hranice, od níž hovoříme o hypoglykémii, není stanovena jednotně. To proto, že záleží na kritériu, které zvolíme jako diskriminantu normy od patologie (obr. 1).

Specifické komplikace jsou tedy ty, jejichž vznik je vázán na přítomnost hyperglykémie; vlastně definují patologickou hodnotu glykémie, protože velmi zjednodušeně platí, že u osob s normální glykémií tyto komplikace nevzniknou. Postihují kapilární a prekapilární řečiště, odtud označení mikroangiopatické, resp. mikrovaskulární. Nejčastěji se manifestují v oblasti retiny (diabetická retinopatie) a ledvinných glomerulů (diabetická glomerulopatie /nefropatie/). Postižení periferního či autonomního nervstva je z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie vasa nervorum, nicméně platí, že bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne. Důsledkem specifických komplikací mohou být takové závažné stavy, jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin.