Obecné

Odpověď

Milá Alexandro, tak vy po mně chcete, abych spekuloval, co by se stalo, kdyby …… A zároveň dodáváte, že takovou hloupost by asi sotva někdo dělal, leda že by byl blázen. Já se nerad pouštím na pole spekulování o něčem, co nevím a zároveň vím, že to nikdo odborným způsobem nezkoušel. Můj bratr biolog mi vždycky na takové otázky odpovídá velmi dobře známým a hezkým českým rčením: „Kdyby byly ryby v ….., nemuseli by bejt rybníky“. Ony tam prostě nejsou a nebudou, tak je ta spekulace dost bezpředmětná.

Vracím se ale zpět k tomu „leda že by byl blázen“. A víte, že takových bláznů jsem během své praxe potkal docela dost? Píchali si tajně inzulín a nechali nás spekulovat, čím to je, že mají hypoglykémie. Někteří se kvůli tomu nechali operovat, protože se předpokládalo, že mají nepoznaný malý nádor ve slinivce, který produkuje inzulín. Takže tady vidíte příklad, co se stalo, když si někdo zdravý píchal inzulín. No, oni většinou úplně zdraví nebyli, většinou měli nějaký psychický problém a ten se musel řešit. Na nás by se ale většinou smrtelně urazili, když jsme jim ten inzulín objevili.

Když si to ale tolik přejete (a navíc pan redaktor označuje váš dotaz za velmi kultivovaný), tak se pokusím přece jenom trochu spekulovat.

Především, kontrola sekrece inzulínu u zdravého člověka je poměrně složitá. Často začíná už jenom pomyšlením na určité jídlo a pokračuje potom tím, že skutečně začínáme jíst. Aktivují se další pomocné hormony, které řídí pohyblivost žaludku a střev a působí také na beta buňky pankreatu (jsou to tzv. inkretiny). Když se začne glukóza vstřebávat ze střeva do krve, aktivuje nejen samotné beta buňky pankreatu, ale také centrální senzory glykémie v mozku, které dále vysílají signály do pankreatu.

Měla byste také vědět, že vstřebaná glukóza putuje střevními žilami do vrátnicové žíly a tak se dostává do jater. Do jater putuje také inzulín, který se uvolňuje z beta buněk pankreatu. V játrech pak inzulín vykoná asi polovinu své práce a zajistí, aby se velká část vstřebaných živin (tedy i glukózy) hned v játrech zpracovala. Jenom asi polovina inzulínu pak putuje dále do těla a dostává se i do ostatních tkání. A to je velký rozdíl od inzulínu, který se píchá do podkoží. Protože ten nejde do střevní žilní krve a tudy do jater, ale dostává se hned do celého těla.

Takže: když si někdo píchá malé dávky inzulínu do podkoží, projeví se to především že má lepší chuť k jídlu, jí více a postupně tloustne. Ostatně, dokonce se toho někdy využívá při výživě velmi štíhlých lidí. Stejně tak se přidává inzulín do infuzních roztoků s glukózou, aby se zbytečně příliš nenamáhaly beta buňky. V přiměřené dávce (asi 10 jednotek na 50 g glukózy) glykémii u zdravého člověka příliš nezvedá a nedochází ani k hypoglykémii.

Když glykémie klesá, a to i jen mírně, reagují beta buňky pankreatu tím, že omezují uvolňování inzulínu. Dokonce může klesnout sekrece skoro až na nulu, takže v té chvíli může být hladina C-peptidu v krvi velmi nízká a hladina (vlastního) inzulínu téměř nulová. Proto si myslím, že pokud by si někdo dlouhodobě zbytečně dával malé dávky inzulínu, jeho vlastní sekrece by výrazně klesla. Protože by ale po jídle určitě docházelo ke stimulaci, tak by navíc měl hypoglykémie a postupně by nabýval na váze. Pokud by to trvalo déle, tělo by se bránilo vznikem tzv. inzulínové rezistence. Jednak by byly zvýšené hladiny kontraregulačních hormonů, ale také metabolismus ve tkáních by se adaptoval a byl by méně citlivý na inzulín. Jak známo, to není nic zdravého, je to jeden z faktorů vzniku aterosklerózy, ale také ztučnění jater atd. Co by to časem udělalo s beta buňkami pankreatu, to opravdu nevím. Ale zřejmě jako všechno v těle, co se málo používá, by asi zlenivěly a určitě by jim to nedělalo dobře.

Dost možná víte, že u diabetu 2. typu je jednou z hlavních poruch právě inzulínová rezistence. Osoby s inzulínovou rezistencí mají většinou hladinu inzulínu zvýšenou, a to i když nejedí. Tedy alespoň do té doby, než se z toho beta buňky unaví a nejsou dále schopné nadměrné množství inzulínu vyrábět. A pak se někdy vyčerpají, a v té chvíli člověk již potřebuje léčbu, dost často i inzulínem.

Tak. Naštěstí česká krajina celkem oplývá rybníky, takže můžeme naše spekulace ukončit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, je dobře, že si měříte sám glykémie. Na druhé straně ale nepřikládejte malým rozdílům přílišný význam. Stále pro vás platí, že jste ohrožen vznikem diabetu v budoucnosti, a proto je pro vás obzvlášt vhodné udržovat přiměřenou váhu, nejíst příliš sacharidů a dostatečně se pohybovat. Metformin (Stadamet) by vám v tom mohl pomoci, je to lék bezpečný a užitečný, ale není pro vás nyní nezbytný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Lék Prednison, který jste užíval, často způsobuje zhoršení glykémie u diabetiků, či vede ke vzniku cukrovky. To bude nejspíše důvod toho, proč po vysazení léku Stadamet, který jste dostal pro vyšší HbA1C (48mmol/mol) se hodnota vašeho krevního cukru drží na horní hranici normálu (Glykovaný hemoglobin 40)  a glykémie nalačno 6,1. Nicméně stále se jedná o hraniční stav, tedy stav, kterému říkáme prediabetes. Znamená to, že ke vzniku cukrovky může dojít. Pravděpodobnost zhoršení je kolem 30%. Správnou životosprávou, pravidelným pohybem dokážeme hodnoty držet dlouhodobě v normálu, nebo alespoň na hranici tak, jak se hodnoty nyní pohybují u Vás.

Doporučujeme 1x za rok kontrolu glykémie v laboratoři a dodržování alespoň racionální stravy. To znamená omezit sladkosti, snažit se o zdravou stravu. Ostatně to bychom měli dělat my všichni.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Věro, existují velmi lehké formy diabetu, kdy je glykémie jen občas mírně zvýšená. Když lidé jedí rozumně, mají pravidelný pohyb a netloustnou ani nehubnou, tak se léčba někdy spokojí s doporučením mírné diety a podáváním třeba Stadametu v dávce 850 mg.

Je-li ale porucha pokročilejší, musí tomu pacient věnovat náležitou pozornost. Lékař by mu měl pořádně vysvětlit, v čem porucha spočívá, jak s ní má zacházet a podle čeho má svůj diabetes posuzovat. Potom dá pacientovi doporučení, ale samotné provedení je již v rukách pacienta. Nikdo nedohlédne až do vaší kuchyně a nemůže znát váš životní styl a na dálku vám jej řídit.

Hodnota vašeho glykovaného hemoglobinu je hodně zvýšená. Norma je asi do 40 mmol/mol a vy máte 84. Je tedy potřeba vaši léčbu zlepšit.

Asi namítnete, že nejíte mnoho a celkem máte dost pohybu. Co je to ale platné, když stejně máte hodnoty vysoké. Lékaře možná "ukecáte", ale svoje vlastní tělo ne.

Doporučuji vám tedy získat pořádné poučení ohledně diety. Měla byste mít za den se vším všudy tak maximálně 150 g sacharidů, nebo třeba jen 120. K tomu si ale musíte přečíst nějakou příručku a absolvovat edukaci u edukační sestry. Hodně byste se také dozvěděla i na našich stránkách, mohla byste si také pořídit kalorické tabulky.

Velmi by pomohlo, kdybyste měla osobní glukometr a sama pozorovala, kdy a po čem vám glykémie stoupá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

V případě zájmu změřit si bezplatně glykémii bude nejjednodušší vyhledat nejbližší lékárnu BENU, kde taková měření provádějí. Doporučujeme k prostudování článek "Kde si lze změřit hladinu krevního cukru". Nejbližší takovou lékárnu naleznete také na tomto odkazu https://www.benu.cz/seznam-lekaren-kde-probiha-mereni-hladiny-cukru

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Pokud bychom brali jen hodnotu glykémie ráno nalačno 7,5 mmol/l, je nutné diagnózu diabetu potvrdit druhým (opakovaným) odběrem ranní lačné glykémie. Oba odběry by měly být ze žilní krve. Jedna naměřená hodnota více než 7 mmol/l stačí na diagnózu, pokud má již jedinec nějaké příznaky diabetes mellitus. Máme zde však i hodnotu glykovaného hemoglobinu 50 mmol/mol. Přestože se nejedná o parametr běžně užívaný pro diagnózu, je Českou diabetologickou společností stanoveno, že glykovaný hemoglobin  > 48 mmol/mol znamená diagnózu diabetu. Bohužel se tedy u Vás již jedná o cukrovku (diabetes mellitus).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Pavlo, když jsem večer unavený, nechce se mi o ničem hlubším přemýšlet a v televizi zrovna dávají Jamese Bonda, rád se na to jedním okem dívám. Líbí se mi, jak je neohrožený, žádné šarvátce se nevyhýbá a nakonec s každým padouchem řádně zatočí. Když občas přece jen slízne nějakou tu ránu, rychle se mu to zahojí. To asi proto, že producenti ho chtějí do dalšího dílu, a to už déle než 50 let. Když ale můj 16letý syn odchází na večerní pochůzku s kamarády, silně mu připomínám, ať neleze v noci na opuštěná místa a raději přijde včas. Když se takhle jednou toulali v opuštěném sadu v noční Praze, dostali jak se říká "přes držku" a i když to nakonec dopadlo dobře s pár modřinami a šrámem na duši, že se dost nebránil, byl jsem rád, že dostal za vyučenou. Je to přece jen rizikové se v noci toulat zapadlými místy a nemusí to skončit takhle dobře. Cítit se ohrožený je prostě lepší. A to i na ulici, kde jezdí hodně aut.

Diabetes je něco, co jsme si nevybrali a nepřináší nám to žádnou výhodu. To pochopitelně neznamená, že se máme litovat a bát se budoucnosti. Abychom obstáli stejně jako ostatní, musíme se ale více snažit a dávat neustále pozor. Mírně zvýšená glykémie není nic extra nebezpečného, ale není to také nic dobrého. Když to trvá dlouho, většinou se to na člověku nějak podepíše. A čím je vyrovnání horší, tím spíše mohou vznikat nejrůznější obtíže, které jsou s diabetem spojené. Proto je dobré považovat se za "ohroženého" a dávat si raději pozor. Sledovat glykémie, dodržovat dietu, nemít hypoglykémie, nemít větší hyperglykémie, nemít vysoký cholesterol, nemít vysoký krevní tlak... stačí? A ne si hrát na Jamese Bonda, kterému se nemůže nic stát. Náš režisér nám totiž jednoho dne také může říct, že už pro nás nemá žádnou další pořádnou roli.  

Když jste štíhlá, máte krásné glykémie a diabetes máte perfektně vyrovnaný, je to vynikající. Můžete dělat skoro všechno jako úplně zdraví lidé. Riziko pozdních komplikací budete mít malé a máte naději, že zůstanete dlouho zdravá. Ale diabetu se nejspíš nezbavíte. Tato nemoc se sama od sebe spíše zhoršuje a pokud máte opravdu diabetes 1. typu, tak vám nejspíš bude vlastní sekrece inzulínu postupně klesat a možná jednoho dne zanikne úplně, jak to bývá u většiny dětí, kteří tímto typem diabetu onemocní a většinou i u dospělých. Potom budete úplně závislá na injekcích inzulínu a udržet tak krásné glykémie bude mnohem náročnější. Budou se vám hodit zásady, které si vštěpíte již nyní. A tak vám doporučuju: nebojte se diabetu, buďte neohrožená ve svém životě, ale raději si přiznejte, že do ohrožené skupiny patříte. Ohrožení jsme přece všichni. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Věro, vaše dcera je na svůj věk velmi vysoká a štíhlá. Pokud nedrží nějakou speciální dietu, úmyslně nebo podvědomě, určitě to stojí za pozornost endokrinologa. Nicméně kontrola 1x za 3 měsíce jistě postačí.

Podle všeho má normální hodnoty glykémie (hodnoty neuvádíte) a glykovaný hemoglobin má ještě v normě, respektive na horní hranici normy. Diabetes tedy rozhodně nemá. Ostatně, diabetes způsobuje špatné hojení buď tehdy, když je opravdu hodně nevyrovnaný, nebo v případě, kdy nemoc trvá již dlouhá léta a působí poruchu prokrvení v tkáních. Ani jedno rozhodně není případ vaší dcery.

Stojí za to vzít v úvahu, jaká pooperační rána se jí nehojí a proč. Mně v této souvislosti napadá ještě jiná možnost: nemůže ona, třeba i podvědomě, k této poruše přispívat? Např. tím, že s ní nezachází vždy správně, nebo také tím, že třeba velmi málo jí nebo jí nevyrovnanou stravu, třeba s malým obsahem bílkovin a vitamínů. Případně není možné, že, třeba i skrytě, občas zvrací nebo jídlo nepozorovaně zahazuje?

Já pouze připouštím i tuto možnost, která není u dospívajících dívek úplně vzácná. V tom případě by byl dobrý také pohovor s psychologem pro dospívající, samozřejmě velmi šetrný. Porucha se někdy vyvine u osob, které chtějí být štíhlé a později se jejich touha zvrtne, takže si stále připadají "tlusté", i když se jedná již o vyslovenou vyhublost. Někdy naopak období hladovění střídají s nadměrným jídlem a někdy i zvracením. Posuďte s klidem i tuto možnost, nebo o to požádejte specialisty. Když se pak porucha opravdu vyvine, může mít závažné důsledky. Řešení ale rozhodně vyžaduje klid. Tedy žádné přikazování, kritizování nebo nucení. Je spíš potřeba odhalil příčinu a tu řešit.

poznámka redakce:

zadejte váhu, výšku a věk do kalkulačky BMI a zjistíte tak konkrétní varovný signál k zdravotnímu stavu Vaší dcery
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

samozřejmě na tyto výsledky může mít vliv hned několik faktorů. Měření na glukometru může mít určitou odchylku. Povolená odchylka při měření glukometrem je teoreticky: 

 - při měření glykémie pod 5,6 mmol/l ∓ 0,83 mmol/l

 - při glykémii vyšší než 5,6 mmol/l ∓ 15 %

Glukometr by měl být pravidelně vyměněn, aby bylo zaručeno, že stále měří správně. 

Dále je důležité, zda se jedná o měření i u lékaře z prstu (tedy kapilární krve) nebo ze žíly (kde se stanovuje hodnota nejčastěji z plazmy). Hodnoty v plné kapilární krvi mohou být nižší než v plazmě (při laboratorním stanovení) o 10 - 15 %. Některé glukometry jsou dnes již nastaveny tak, aby jimi naměřená hodnota odpovídala glykémii plazmatické (která by vyšla při stanovení v laboratoři), jiné ne.

Samozřejmě dalším faktorem, který může mít vliv na Vaší glykémii a odpovídá i tomu, že po návratu máte i doma glykémii o něco vyšší a pak se Vám upraví, je stres. Návštěva u diabetologa může být pro někoho stresující událostí (pro mnohé vypravit se na cestu je stres), což je vidět i třeba na krevním tlaku a syndromu bílého pláště. Stres vede k uvolňování hormonů, které zvyšují hladinu cukru v krvi. Když poté dojdete domů, stres ustává a glykémie klesá. 

Samozřejmě nemůžu potvrdit, že se u Vás jedná o tyto příčiny výkyvu glykémie, ale alespoň jako možnost je použít můžeme.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Věro,

není nad to, když lékař s pacientem  pořádně pohovoří, ve vašem případě s rodičem dítěte. Takto mi toho můžete sdělit jenom velmi málo. Já bych potřeboval znát naměřené hodnoty glykémií u vaší dcery a také hodnotu glykovaného hemoglobinu.

Pokud jste údaje napsala správně, měří vaše dcera 185 cm a váží 56 kg. Je tedy opravdu velmi vyhublá. Takto bývají někdy vyhublé děti, které dostanou diabetes 1. typu a zatím nejsou léčené. Současně ale mají vysokou glykémii, většinou hodně močí a mají velkou žízeň.

Je-li pravda, že vaše dcera nemá bez léčby zvýšené hodnoty glykémie na lačno ani po jídle, tak nemá diabetes. Vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu pak může být je ve výjimečných a málo pravděpodobných případech, kdy nejčastěji jde o chybu, jindy o vrozenou anomálii tvorby krevního barviva.

Bez vašeho dalšího vysvětlení vám nemohu poradit více. V každém případě, pokud jsou výška a váha vaší dcery správně, je nutné podrobnější vyšetření. Na prvním místě od endokrinologa, ale asi i od dalších specialistů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)