doporučení na diabetologii, prosba o radu

Odpověď

Milá Andreo,

Dovolím si upozornit, že medicína, to nejsou jenom čísla a normy. Úkolem lékaře je celkově posoudit stav „pacienta“ a správně stanovit diagnózu, ze které by potom mělo plynout rozumné doporučení léčby vyplývající nejen z laboratorních zjištění, ale také z možností pacienta a vůbec „zdravého rozumu“. Dá se to také trochu přirovnat k umění.

Rozsah normálních hodnot vyšetření v diabetologii je odvozené jednak s rozsáhlého souboru zdravých osob různého věku a pohlaví, ale také nemocných osob. „Normální“ hodnoty byly navrženy panelem odborníků v jednotlivých zemích, ale v potaz se bere také doporučení mezinárodních odborných společností evropských a v USA.

Vyšetření mají být ale vzhledem ke své relevanci ekonomická a snadno proveditelná. Riziko „přediagnostikování“ má být také omezeno, protože z toho často plynou indikace dalších vyšetření a někdy i riziko poškození pacienta.

Vy se trochu stavíte ke správné diagnóze vyjádřené v číslech (výsledcích testů) trochu kriticky, že někomu upřeme diagnózu diabetu či prediabetu, nebo zase jej poškodíme zbytečnou diagnózou, když jiné parametry ukazují něco jiného.

Níže vám uvádíme stručný přehled základních vyšetření v posuzování glukózové tolerance a jejich hodnocení:

1. Glukóza v krvi nalačno

Vyjadřuje aktuální hladinu glukózy v krvi po minimálně 8 hodinách lačnění
Jedná se o momentální hodnotu, nikoliv dlouhodobý obraz metabolismu

Diagnostické hodnoty:
< 5,6 mmol/l – norma
5,6–6,9 mmol/l – porucha glykemie nalačno (prediabetes)
≥ 7,0 mmol/l (opakovaně) – diabetes mellitus

Význam:
Základní screeningové vyšetření v preventivních prohlídkách.
Snadno dostupné, levné a rychlé.

Omezení:
– výrazná denní variabilita,
– ovlivnění stresem, infekcí, nedostatkem spánku,
– nezachytí postprandiální hyperglykemii,

________________________________________

2. HbA1c – glykovaný hemoglobin

Odráží průměrnou glykémii za posledních přibližně 8–12 týdnů.
Vyjadřuje procento hemoglobinu, na kterém je trvale navázána glukóza

Diagnostické hodnoty:
< 39 mmol/mol (≤ 5,7 %) – norma
39–47 mmol/mol (5,7–6,4 %) – prediabetes
≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %) – diabetes mellitus

Význam:
Klíčový parametr pro dlouhodobou kompenzaci diabetu.
Koreluje s rizikem mikrovaskulárních komplikací.
Není ovlivněn krátkodobými výkyvy glykémie.

Omezení:
– zkreslení při anémii, poruchách erytrocytů, po transfuzích nebo krvácení,
– neinformuje o denních výkyvech glykémie,

________________________________________

Proč není HbA1c běžnou součástí preventivních prohlídek
– podstatně vyšší cena oproti glukóze nalačno,
– historicky určen především ke sledování již diagnostikovaných diabetiků,
– screeningové programy preferují levnější a jednodušší testy,
– riziko falešných výsledků u některých stavů,

Z pohledu moderní diabetologie by však u rizikových osob mělo jeho preventivní využití jasný přínos.

________________________________________

3. Inzulin nalačno

Udává množství inzulinu potřebné k udržení normální glykémie nalačno.

Význam:
Časný marker inzulinové rezistence.
Glukóza může být ještě normální, inzulin již zvýšený.

Typické nálezy:
– normální glukóza + vysoký inzulin – časná inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + vysoký inzulin – pokročilá inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + nízký inzulin – selhávání beta-buněk,

Vyšetření má malý praktický význam. Používá se spíše v klinickém výzkumu. Variabilita hodnot je veliká. V běžné diagnostice se nepoužívá.

________________________________________

4. C-peptid

Odráží skutečnou produkci vlastního inzulinu.
Uvolňuje se ve stejném poměru jako inzulin.

Význam:
Stabilnější než inzulin.
Není ovlivněn podávaným inzulinem.
Rozlišení typu diabetu (DM 1. typu, DM 2. typu, LADA).
Hodnocení rezervy beta-buněk pankreatu.

Jde o pomocné vyšetření v indikovaných případech. Pro kliniku většinou není nezbytné. Výsledek je závislý na eliminaci C-peptidu v těle a může být tedy často zkreslen.

________________________________________

5. HOMA index (HOMA-IR)

Výpočet z glukózy a inzulinu nalačno.
Hodnotí míru inzulinové rezistence.

Orientační hodnoty:
< 2,0 – norma
2,0–2,9 – počínající inzulinová rezistence
≥ 3,0 – významná inzulinová rezistence

Význam:
Umožňuje zachytit metabolickou poruchu dříve než vznikne diabetes.
Vhodný u obezity, metabolického syndromu, hypertenze, NAFLD nebo PCOS.

Používá se zejména ke klinickému výzkumu, v běžné praxi nikoliv. Jde mimo jiné o zjednodušené modely.

________________________________________

6. oGTT – orální glukózový toleranční test

Sleduje reakci organismu na zátěž 75 g glukózy.
Glykémie se měří nalačno a za 120 minut.

Diagnostické hodnoty (120. minuta):
< 7,8 mmol/l – norma
7,8–11,0 mmol/l – porucha glukózové tolerance
≥ 11,1 mmol/l – diabetes mellitus

Význam:
Nejcitlivější test pro časné poruchy glukózové tolerance.
Důležitý při nejasných nálezech nebo v těhotenství.

Nevýhody:
nepohodlí pro pacienta,
umělá zátěžová situace,
horší reprodukovatelnost.

________________________________________

7. Domácí monitorace glykémie (glukometr, CGM senzory)

Užitečná i u osob bez diagnostikovaného diabetu.
Hodnocení postprandiální (po jídle) glykémie, fyzické aktivity, stresu.

Význam:
Odhalí výkyvy, které HbA1c neukáže.
Umožňuje individuální posouzení reakce na konkrétní potraviny.
Pomáhá v prevenci a edukaci rizikových osob.

Standardy jsou v současné době teprve tvořeny. Přináší konfliktní výsledky i u zdravých osob, které často zjišťují neočekávané kolísání nad normu. Vyšetření je nákladné a vyžaduje zaučení pacienta.

________________________________________

Shrnutí významu jednotlivých parametrů

Glukóza nalačno – aktuální stav

• HbA1c – dlouhodobá kompenzace
• Inzulin a HOMA index – příčina poruchy
• C-peptid – funkční kapacita slinivky
• oGTT a CGM – dynamika metabolismu glukózy

Odpověď

Vážená paní Andreo, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Rozdíl mezi diabetem 2. typu, který vznikne v produktivním věku, a tím, který se objeví až ve stáří, je zásadní především v cílech léčby a přístupu k přísnosti režimu. Zde je přehledné srovnání hlavních rozdílů:

1. Rozdíl v cílech léčby

• V dospělosti (např. v 45 letech): Máme před sebou desítky let života pacienta. Cílem je být velmi přísný, aby se za 20 let předešlo komplikacím - slepotě, selhání ledvin nebo amputacím. Snaha je o co nejnižší hladinu glykovaného hemoglobinu (tzv. dlouhý cukr).
• Ve stáří (nad 75 let): Cílem už není absolutní „norma“ cukru za cenu velkého omezování. Prioritou je bezpečí a kvalita života. Největším rizikem je zde hypoglykémie (příliš nízký cukr), která u seniorů vede k pádům, zlomeninám nebo zmatenosti. Cíle jsou proto volnější.

2. Rozdíl v léčbě (Perorální léky vs. Insulin)

• Léky (tablety): Většina často používaných léků (např. metformin nebo SGLT2 inhibitory) nevyžaduje naštěstí tak přísné časování jídla. Jsou bezpečnější z hlediska rizika náhlého poklesu cukru.
• Léky (injekce): Injekční léky na cukrovku mimo insulin jsou tzv. analoga GLP-1, taté tyto léky nevyžadují naštěstí tak přísné časování jídla. Jsou proto bezpečnější z hlediska rizika náhlého poklesu cukru.
• Insulin: Vyžaduje mnohem vyšší disciplínu. Pacient se musí naučit počítat sacharidy v jídle a sladit dávku inzulínu s aktivitou a množstvím stravy. Insulin je „ostrá zbraň“ – je vysoce účinný, ale při chybě v dietě (vynechání jídla) hrozí nebezpečný kolaps vyvolaný hypoglykémií.

3. Zásadní rozdíly v dietě a životosprávě

Přístup ke stravování se u jednoho a téhož člověka v čase mění:

4. Správné užívání léků:

Terapie diabetu je dlouhodobá, léky musí být užívány správně, mají se zapíjet vodou (!), které by mělo být 100-200 ml, některé se užívají po jídle, jiné před jídlem, vše je přesně uvedeno v příbalových letácích. Některé léky mohou mít lékové interakce. Na ty je třeba myslět pokud pacient užívá více než dva léky najednou, což jsou skoro všichni diabetici. O lékových interakcích je možné se poradit v lékárně. Zejména starší pacienti mají vedle diabetu ještě hypertenzi, vysokou hladinu cholesterolu, nebo ischemickou chorobu srdeční či poruchu funkce ledvin nebo jater, a proto obecně užívají více léků.

Shrnutí: Musí každý přistupovat ke stravě stejně? Určitě ne. Dieta u diabetu není jedna pro všechny.

·         Mladší dospělý se musí na stravu dívat jako na nástroj k „opravě“ metabolismu a prevenci budoucích škod.

·         Senior se na stravu musí dívat jako na zdroj energie a stability, aby tělo neoslabovalo.

Zatímco mladý člověk se musí naučit disciplíně, senior se často musí naučit hlavně pravidelnosti, aby hladina cukru nekolísala. Pokud pacient přechází na insulin, stává se z diety „matematika“ (ladění dávky na jídlo), zatímco u tablet jde spíše o celkovou kvalitu výběru potravin.

Odpověď

Milá Andreo,

máte otevřený a zcela pochopitelný dotaz. Situace, kterou popisujete, je pro rodinu velmi zneklidňující – zvlášť když se kombinuje akutní cévní mozková příhoda s výrazně zvýšenou glykémií. Vaše rozhořčení je lidsky naprosto pochopitelné, ale na druhé straně zcela opomíjíte i vlastní podíl, či podíl dalších členů rodiny.

Odpovím ve dvou rovinách.

1. Proč k tomu mohlo dojít a proč se zdá, že se „nic neděje“
Domov důchodců není zdravotnické zařízení typu nemocnice. Péče o chronická onemocnění, jako je diabetes, se zde obvykle řídí doporučeními praktického lékaře nebo specialisty. Pokud měla Vaše babička dříve hodnoty odpovídající prediabetu, bývá prvním krokem dietní opatření – typicky diabetická strava. V praxi je však její skutečné dodržování u seniorů v institucionální péči velmi obtížné, zvláště pokud pacient nemá plné porozumění nebo motivaci.

Akutní hyperglykémie kolem 26 mmol/l, zvlášť v souvislosti s mozkovou příhodou, už skutečně odpovídá manifestnímu diabetu. Zároveň je ale důležité vědět, že stres, infekce nebo cévní příhoda samy o sobě mohou glykémii prudce zvýšit, a proto se v nemocnici často přechodně podává inzulín. To ještě automaticky neznamená, že je hned jasně nastavena dlouhodobá léčba – ta má být popsána až v propouštěcí zprávě.

2. Jaký by měl být další správný postup
Po návratu z nemocnice by měla mít Vaše babička v lékařské zprávě jasně uvedeno, zda je již stanovena diagnóza diabetu, jaká léčba je doporučena (tablety, inzulín, nebo zatím pouze sledování), kdo má další péči koordinovat (praktický lékař, diabetolog).

Většina domovů důchodců je schopna podávat předepsané léky, včetně inzulínu, ale jen obtížně zvládá každodenní měření glykémií a pružné úpravy dávek. U velmi starých lidí se navíc záměrně neusiluje o „dokonalé“ hodnoty cukru, protože příliš přísná léčba může vést k nebezpečným hypoglykémiím, pádům a zmatenosti. Léčba se proto často zjednodušuje a individualizuje.

Důležitá je role rodiny, pokud tedy  rodina „existuje“.
A zde se dostávám k citlivé, ale klíčové části. Péče o diabetes u seniora, který se o sebe již plně nepostará, je náročná i v domácím prostředí – v instituci je to ještě složitější. Proto je velmi důležité, aby rodina byla aktivním partnerem: komunikovala s vedením domova, s praktickým lékařem a případně diabetologem, pomohla s pochopením léčby a dohlédla na její realizaci.

Nejde o selhání jedné strany, ale o systémový problém, který lze řešit pouze spoluprací. V některých případech pak bohužel dochází k přesunu pacienta do zařízení typu LDN, což sice umožní intenzivnější zdravotní dohled, ale často na úkor komfortu a spokojenosti pacienta.

Dosavadní postup u vaší babičky zjevně není dostačující a měl by být upraven. Klíčovým krokem je nyní jasné lékařské stanovisko a nastavení léčby, následně domluva mezi rodinou, praktickým lékařem (nebo diabetologem) a domovem důchodců. Bez aktivní účasti rodiny to bohužel často nejde.

Držím Vám palce, aby se podařilo najít rozumné a lidské řešení, které bude pro vaši babičku bezpečné a důstojné.

Odpověď

Dobrý den,

tyto hraniční hodnoty nalačno ještě nevyžadují terapii. Jedná se o lehkou poruchu. Doporučuji nadále stravu, jak uvádíte, pohyb, což děláte dobře. Při kontrolních odběrech doplňte prosím parametr HbA1C, abyste znal průměrnou hladinu krevního cukru. Pokud toto číslo bude do 45 mmol/mol, nevyžadujete žádnou léčbu.

S pozdravem

Odpověď

Milý Pavle, dá se říci, že hodnota za 2 hod. u vás vylučuje diabetes.

Opakovaně jste ale měl lehce zvýšenou glykémii na lačno, a to i před orálním glukózovým tolerančním testem. To hodnotím jako poruchu glukózové tolerance. Blíže se to dá specifikovat jako „porušená glykémie na lačno“.

Přece jen máte mírnou nadváhu. Dbejte více na dietu, mohl byste nějaké kilo shodit a dostatečně se pohybovat. Třeba za půl roku by se ranní glykémie mohla znovu otestovat: v laboratoři po důsledném celonočním lačnění ráno.

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)