Cukrovka a komplikace

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

potíže, které popisujete (nadýmání, říhání a „sirný“ zápach), jsou poměrně častým nežádoucím účinkem přípravku Mounjaro, zejména na začátku léčby. Souvisí se zpomalením vyprazdňování žaludku.

Co může pomoci:

• jezte menší porce a jezte je pomalu
• vyhněte se těžkým a tučným jídlům, zejména večer
• nejezte alespoň 2–3 hodiny před spaním
• omezte potraviny nadýmající (luštěniny, sycené nápoje apod.)

Z léků je možné zkusit přípravky proti nadýmání s obsahem simetikonu (např. Espumisan). Je také možné užít večer diosmektid (přípravek se jmenuje Smecta). Tyto obtíže se naštěstí u většiny pacientů do 2-3 týdnů zmírní a u velké části pacientů zcela vymizí. Pokud by obtíže přetrvávaly, nebo byly velmi nepříjemné (např. narušují spánek, jak uvádíte), je vhodné kontaktovat Vašeho diabetologa – někdy je potřeba upravit dávkování nebo zpomalit postup titrace dávky přípravku Mounjaro.

Simetikon určitě zlepší pocity spojené s nadýmáním a diosmektid zmírní nepříjemné pocity zkažených vajec. Zlepšení kompenzace diabetu a snížení tělesné hmotnosti kompenzuje dyskomfort, který momentálně prožíváte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Iveto, odpověď by byla pro mě snazší, pokud bych přesně věděl, jaký typ bariatrického výkonu byl u vás proveden. Nicméně i tak mohu odpovědět:

Vámi popisované obtíže velmi dobře odpovídají tzv. postbariatrické hypoglykémii (pozdnímu „dumping“ syndromu), která se může objevit i několik let po operaci. Typické je kolísání glykémie s poklesy i pod 2 mmol/l, často po jídle – zejména po sladkém, které paradoxně obtíže zhoršuje. Příčinou je rychlé vstřebání cukrů ze střeva a následná nadměrná sekrece inzulinu, která vede k „přestřelení“ a hypoglykémii. Negativní CT vyšetření prakticky vylučuje inzulinom, takže tento scénář je ve vašem případě velmi nepravděpodobný.

Diagnostika bývá obtížná v tom, že se hypoglykémie nemusí zachytit při jednorázovém odběru. V praxi se proto opíráme o typický klinický průběh a o dokumentaci nízkých hodnot, ideálně pomocí kontinuální monitorace glukózy (CGM) nebo při tzv. smíšeném zátěžovém testu. I pokud se stav nepodaří „chytit“ přímo při vyšetření, lze diagnózu obvykle stanovit na základě souvislostí.

Základem léčby je režimové opatření: častější malé porce, omezení rychlých cukrů, kombinace sacharidů s bílkovinami a tuky a preference potravin s nízkým glykemickým indexem (spíše málo a pomalu zvyšující hodnotu glykémie). Málo kdy je nutná nějaká farmakologická léčba.

Určitě bych doporučil obrátit se především na pracoviště, kde byl bariatrický výkon proveden, protože mají s těmito komplikacemi největší zkušenost a znají váš konkrétní typ operace.  

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

metformin lze užívat i u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním, pokud je celkový stav stabilní a je zachována funkce ledvin.

Opatrnost je na místě zejména při:

• zhoršení funkce ledvin,
• výrazném celkovém oslabení (kachexie, dehydratace),
• závažném postižení jater nebo při dušnosti.

V těchto situacích se metformin často dočasně nebo trvale vysazuje, především kvůli riziku vzácné, ale závažné komplikace (laktátové acidózy).

V pokročilém stadiu onemocnění se také někdy léčba cukrovky zjednodušuje (např. přechod na inzulin) s cílem zachovat komfort pacienta.

Doporučuji vždy individuální posouzení ošetřujícím lékařem.

S pozdravem

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, váš dotaz a také sled událostí, které popisujete, jsou pro mě trochu zmatečné. Usuzuji následovně:

U obvodního lékaře se léčíte pro hypothyreosu, není jasné jak. Pravděpodobně nedostatečně.

Nedaří se vám otěhotnět, a proto jste navštívila reprodukční kliniku. Máte značnou nadváhu.

Praktický lékař vás odeslal ke gynekologovi, který vyslovil podezření na syndrom polycystických ovárií (PCOS), stav často spojený s nadváhou, poruchou glukózové tolerance a sníženou možností otěhotnět.

Ptáte se, kde začít léčbu PCOS a jak zlepšit léčbu hypothyreosy.

Hodnota TSH 9,18 svědčí pro nedostatečnou funkci štítné žlázy. Hormon TSH její funkci stimuluje, pokud štítná žláza je schopna na to reagovat. Protože reaguje málo, hodnota TSH se dále zvyšuje. Obvodní lékař sice může provádět léčbu, protože prvním a hlavním opatřením je nahradit chybějící hormony štítné žlázy tabletami, ale alespoň na počátku léčby je dobré ověřit, v čem spočívá porucha funkce. Je zpravidla také vhodné provést ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. To zpravidla zajišťuje endokrinolog a v léčbu pak může pokračovat praktický lékař. Hypothyreósa se může projevovat nabíráním hmotnosti, tuhým otokem a také stavem podobným PCOS. Je také obtížné otěhotnět. Srovnání funkce štítné žlázy je tedy prvním opatřením. TSH by se mělo před otěhotněním upravit na hodnoty v normálním rozmezí, nebo spíš při nižším okraji, tedy asi od 0,5 do 2,5,

PCOS by se mělo posuzovat teprve potom. Léčbu mohou provádět na reprodukční klinice nebo endokrinolog.

Nepíšete o tom, zda máte nějakou poruchu glukózového metabolismu. Hodnotu inzulínu máte sice při vyšší hranici, ale to nic moc nevysvětluje. Můžete a asi máte určitý stupeň inzulínové rezistence, ale bez znalosti glykémie, výsledku OGTT to nelze moc posuzovat.

Na endokrinologii se můžete objednat sama, ale čekací doba může být delší, než když vás odesílá jiný lékař. Předpokládám ale, že vám vyhoví. vezměte s sebou svoji dosavadní dokumentaci. Vyšetření bude hradit zdravotní pojišťovna, pokud vysloveně nepůjdete do soukromé ordinace, která s pojišťovnou nemá smlouvu.

Měla byste tedy opravdu začít u endokrinologa. Ten ověří diagnózu PCOS po srovnání funkce štítné žlázy. Je potřeba vyloučit i případné jiné endokrinní poruchy, jako např. Cushingův syndrom či hyperprolaktinémii. Může také zavést léčbu případného diabetu.

Reprodukční klinika či případně gynekolog by měli řešit následek vaší hormonální poruchy, což je asi neplodnost. Mohli by provádět stimulaci ovulace, pomoci při pláování těhotenství, případně přistoupit k IVF (umělému oplodnění). Endokrinolog řeší příčinu vaší poruchy a zde je nutno začít. Obvodní lékař může s oběma spolupracovat a může hodně věcí z toho zastat podle jejich doporučení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den. O svém diabetu neuvádíte nic, ale možná není dostatečně vyrovnaný. Kromě toho máte nadváhu a zapářka v tříslech a jiných místech je pravděpodobná.

Podle vašeho popisu se velmi pravděpodobně jedná o kvasinkovou infekci v tříslech (tzv. kandidovou intertrigo), která se u pacientů s diabetem a při vyšší hmotnosti vyskytuje poměrně často. Samotné časté mytí stav většinou nezlepší – naopak může pokožku dále podráždit.

Doporučuji:

1. Udržovat oblast suchou – po sprchování jemně osušit (ne třít), případně krátce vysušit chladným proudem fénu.
2. Antimykotický krém (např. clotrimazol, miconazol nebo ketokonazol) 2× denně alespoň 10–14 dní.
3. Volné, prodyšné bavlněné prádlo.
4. Neužívejte mastné krémy a různé parfémy

Pokud by se stav nelepšil, mohla byste potřebovat léčbu proti kvasinkám i v podobě kapslí, např. Mycomax či něco podobného, což by vám musel předepsat lékař. Výše uvedené masti byste mohla dostat i bez předpisu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko, souvislost s kratším spánkem a podáváním metforminu je krajně nepravděpodobná. Spánek se zhoršuje se zvyšujícím se věkem, při neklidu či nějakých starostech, při narušení pravidelného rytmu nebo při nějakém jiném probíhajícím onemocnění. Zkuste hledat příčinu jinde.

 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marie, mohlo by se jednat o následek poranění či malé třísky, kterou nevidíte, či o důsledek záděry. Také by mohlo jít o náhlou cévní reakci (spasmus) či dokonce uzavření tepénky, nebo vmetnutí malé sraženiny do oblasti prstu. Pro hodnocení je velmi důležité, zda se nález šíří - zvětšuje, či zůstává stejný, zda je prst spíše chladný nebo teplý, zda je oteklý a zda bolí. Podle samotného obrázku toho mnoho nepoznám. Pokud se to tedy nebude upravovat, vyhledejte lékaře, aby maminku vyšetřil. S diabetem či aplikací inzulínu to ale bezprostředně souviset nebude.

 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Rastislave, na prvním místě je ověřit, za se skutečně jedná o hypoglykémie. Orientačně by k tomu mohl posloužit osobní glukometr, i když to není zařízení dostatečně přesné pro tyto účely, zvláště v oblasti nízkých hodnot. V době, kdy budete mít pocit, že na vás zmíněný stav přichází, byste si měl změřit glykémii, klidně 2x po sobě. Hodnoty nad 5 mmol/l zcela vyloučí, že by se jednalo o hypoglykémii. Hodnoty mezi 3,8 a 5 rovněž budou svědčit proti možnosti hypoglykémie, zvláště když se změříte opakovaně. Pokud byste měl hodnoty pod 3,5 mmol/l či dokonce pod 2,8 , skutečná hypoglykémie by i s ohledem na možnou nepřesnost byla velmi pravděpodobná.

S těmito údaji, zaznamenanými v paměti glukometru (natavte správně datum a čas) se můžete dostavit k vašemu lékaři a ten by vás jistě poslal k dalšímu vyšetření i internistovi či endokrinologovi/diabetologovi. Mohlo by se jednat je zvýšenou reaktivitu na příjem potravy, kdy u někoho může sekrece inzulínu přestřelit, ale příčina by mohla být i v nadprodukci inzulínu. Potom byste nejspíš musel být chvíli sledován v nemocnici bez jídla a při vzniku vašeho stavu by se odebraly hladiny krevního cukru a inzulínu a poslaly k vyšetření do laboratoře. Podle toho by se pak postupovalo dále.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Mária, i když to, co uvádíte, je teoreticky možné, je to ale velmi nepravděpodobné. Mnohem pravděpodobnější je, že se jedná o reakci na něco zcela jiného, třeba na nějaký prach či pyl. Zkuste tedy vyloučit jiné možnosti, včetně kosmetiky, zvířat a domácích květin či pracích prostředků. Pokud by to přetrvávalo, mohla byste vyzkoušet inzulíny od jiného výrobce. Bude-li to přetrvávat a dělat obtíže, měla byste být vyšetřena u alergologa.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Danieli, vašemu synovi je 20 let. Má, nevím jak dlouho, diabetes 1. typu a je jistě pravidelně sledován u diabetologa.

Nevolnost může mít řadu příčin, ale diabetes 1. typu, který je alespoň „dobře“ léčený, k nim u mladého člověka nepatří. Nevolnost může být při velmi rozkolísaném diabetu, při počínající ketoacidóze, při velmi vysoké glykémii, v důsledku opakovaných vážnějších hypoglykémií. U dlouho trvajícího diabetu, zpravidla více jak 20 let, ale zpravidla déle, může být příčinou neuropatie autonomního nervového systému, která postihuje zažívací ústrojí. To rozhodně u vašeho syna nepředpokládám.

Při diabetu 1. typu je potřeba dlouhodobě překonávat řadu obtíží, kterou ale většina osob dobře zvládá a nepřijde jim to příliš náročné. Někteří ovšem to nesou hůře a výjimečně někteří velmi špatně. Nejsou ochotni a schopni o sebe náležitě pečovat, což se projevuje na jejich zdravotním stavu, ale také si zvykají na diabetes svalovat nejrůznější problémy, které ani s diabetem nemusejí souviset a mají určitou spíše psychickou příčinu. To je také jedna možnost.

V úvahu ale přicházejí také nejrůznější přidružené další choroby, zejména zažívacího traktu. To ovšem potom vyžaduje interní vyšetření. Je potřeba se např. ujistit, zda není přítomna ještě nějaká jiná endokrinní porucha, např. porucha funkce štítné žlázy, zda nemá váš syn nesnášenlivost určité složky potravy. S diabetem 1. typu se často pojí nesnášenlivost glutenu – složky všech obilovin.

Po vyloučení příčiny z dekompenzovaného diabetu a po řádném interním vyšetření bych se proto soustředil na tu druhou možnost, jejíž řešení bude vyžadovat psychologickou podporu a řešení osobních problémů, které také mohou být příčinou. Otec by měl syna nasměrovat, ale není správné to za něho v tomto věku řešit, měl by se k tomu postavit sám čelem.