Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví! Informace v nich nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Webové stránky, na které hodláte vstoupit, jsou určeny výhradně odborníkům dle zákona číslo 40/1995 Sb. o regulaci reklamy ve znění pozdějších předpisů. Odborník ve smyslu §2a zákona číslo 40/1995 Sb. je osoba oprávněná předepisovat či vydávat léčivé přípravky, nebo osoba oprávněná poskytovat zdravotní služby.



Předchozí článek

Proč bychom se měli zabývat parametrem TIR u našich pacientů s diabetem?

Autor:
DOC. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

Pracoviště: Diabetologické centrum, II. Interní klinika FNKV a 3. LF UK Praha

Vloženo: 19. 2. 2021


Glykovaný hemoglobin (HbA1c) představuje tradiční parametr hodnocení kvality kompenzace diabetu všech typů, neboť vztah mezi HbA1c a rizikem rozvoje chronických komplikací je dobře prokázaný (1).  HbA1c sice reflektuje průměrnou glykémii za dobu životnosti erytrocytů (tedy za poslední 2 - 3 měsíce), absolutně však neposkytuje informace o variabilitě glykémií v průběhu dne a mezi jednotlivými dny - stejnou hladinu HbA1c mohou mít osoby s naprostou odlišnou variabilitou, např. HbA1c 53 mmol/mol změříme u diabetika s téměř 100 % času stráveném v doporučeném rozmezí glykémií, ale také u pacienta, který stráví 40 % času nad doporučeným rozmezím, 20 % pod doporučeným rozmezím a pouhých 40 % v doporučeném rozmezí glykémií (2).

HbA1c navíc není schopen postihnout hypoglykémie, které významně zvyšují ekonomické náklady a jsou zodpovědné za úmrtí 5 - 10 % diabetiků 1. typu (3). Hypoglykémie, či strach z nich, mohou limitovat snahy pacientů dosáhnout normoglykémie (hodnot blízkých normoglykémii), protože riziko hypoglykémií obvykle roste u pacientů s „dobrou“ kompenzací diabetu, jak ukázaly práce s kontinuální monitorací glykémie/CGM (pacienti s průměrnou hodnotou HbA1c 49,7 mmol/mol strávili více než 200 min/den v pásmu glykémie pod 3,9 mmol/l) (4). Další problém HbA1c spočívá v individuálních rozdílech v glykaci (např. hodnota HbA1c 53 mmol/mol odpovídá průměrné glykémii v rozmezí 6,8 - 10,3 mmol/l), tyto rozdíly se ještě zvýrazňují při vyšší hladině HbA1c (5). Hodnocení HbA1c je navíc limitované v relativně častých klinických situacích jako anémie, renální insuficience, nedostatek železa apod.

HbA1c společně s glykémií nalačno a postprandiální glykémií dosud představovaly základní laboratorní cíle léčby diabetu (6). Nicméně s rozvojem CGM se diabetikům i diabetologům dostal do ruky účinný nástroj, schopný poskytnout okamžité informace o hladině glukózy a umožňující tak adekvátní úpravu terapie. CGM hodnotíme třemi základními parametry: procenty měření a časem stráveným v cílovém pásmu hladin glukózy (Time In Range/TIR), časem pod cílovým pásmem (TBR) a časem nad cílovým pásmem (TAR). V roce 2019 byla vydána konsenzuální mezinárodní doporučení cílových hodnot TIR (7, tabulka 1).

Tabulka 1. Doporučená procenta měření při CGMS (upraveno dle 7)

Typ pacienta

TIR

TBR

TAR

DM1/DM2

> 70 %

< 4 % (<3,9 mmol/l)

< 1 % (<3 mmol/l)

< 25 % (>10 mmol/l)

< 5 %   (>13,9 mmol/l)

Starší/rizikoví DM1/DM2

> 50 %

< 1 % (<3,9 mmol/l)

< 10 % (>13,9 mmol/l)

DM1 – diabetik 1. typu, DM2 – diabetik 2. typu, TIR – čas v doporučeném rozmezí glykémií, TBR – čas pod doporučeným rozmezím glykémií (tj. v hypoglykémii), TAR – čas nad doporučeným rozmezím glykémií (tj. v hyperglykémii)

Obdobně jako u HbA1c i cílové parametry CGM je však třeba individualizovat s ohledem na rizikovost pacienta. Starší a rizikoví pacienti (tj. např. pacienti s chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárními chorobami, se specifickými komplikacemi apod.) mohou mít z různých důvodů (syndrom nepoznané hypoglykémie, trvání diabetu, inzulinová léčba a její délka apod.) zvýšené riziko hypoglykémie, které je spojeno s vyšším rizikem kognitivního deficitu a dalších komorbidit. Léčbu bychom proto u těchto křehkých pacientů měli cílit hlavně na snížení TBR (<3,9 mmol/L) a prevenci excesivních hyperglykémií (7).

TIR je parametr významný nejen pro pacienty (jak ukázala nedávno publikovaná rozsáhlá dotazníková studie (8), ve které měl TIR pro dotazované diabetiky 1. i 2. typu na rozdíl od HbA1c „velký význam“ pro denní život s diabetem, zahrnující širokou škálu faktorů - dieta, pohybová aktivita, úprava terapie, riziko hypoglykémií, kvalita života apod.), ale také pro diabetology. TIR byl totiž recentně validován jako možný výstup klinických studií (9), neboť velmi dobře koreloval s rizikem mikrovaskulárních komplikací u obou typů diabetu (DM1: 10 - 12% rozdíl v TIR (tj. 2,5 - 3h/den) mezi skupinou pacientů, u kterých se vyvinuly mikrovaskulární komplikace jako mikroalbuminurie a retinopatie, a skupinou bez těchto komplikací, 64% nárůst rizika retinopatie a 40% nárůst rizika mikroalbuminurie s každým 10% poklesem TIR (9,10); DM2: negativní asociace TIR s diabetickou retinopatií (11) a neuropatií (12).

Dobrou kompenzaci diabetu tak můžeme efektivně a bezpečně dosáhnout snahou o co nejvyšší TIR a redukcí času stráveného mimo doporučené rozmezí glykémií. Cest k dosažení co nejvyššího TIR je prakticky mnoho, principiálně však optimalizujeme glykémie měřené nalačno (titrací či úpravou bazálního inzulinu, případně (u DM2) perorálními antidiabetiky – senzitizéry, které teoreticky mohou snížit jaterní glukoneogenezi zvýšením hepatální inzulinové senzitivity) a vzhledem k tomu, že většinu aktivního dne stráví průměrný diabetik v postprandiálním stavu, pak samozřejmě ovlivněním postprandiální glykémie (ultrarychlá inzulinová analoga, rychlá analoga inzulinu, případně u DM2 rychlá sekretagoga inzulinu či inkretiny). TIR totiž dle očekávání těsně koreluje s HbA1c (70 % TIR odpovídá HbA1c 53 mmol/mol, resp. 50 % TIR pak HbA1c 64 mmol/mol a nárůst TIR o 10 % (2,4h/d) vede k poklesu HbA1c přibližně o 5 mmol/mol (13).

Závěrem lze shrnout, že CGM se stává stále důležitější součástí každodenního života diabetiků, umožňuje optimalizovat dietu, pohybovou aktivitu a okamžitě reagovat na zjištěné hodnoty s cílem pohybovat se v doporučených rozmezích (TIR) co nejdelší období dne. Přináší tak určitě větší míru jistoty a bezpečí pro pacienta. Pro pacienta i lékaře pak představuje velmi účinný nástroj, jak toho dosáhnout. Současně je i parametrem, který můžeme vedle parametrů tradičních (jako HbA1c, glykémie nalačno a postprandiální) velmi dobře použít k monitoraci úspěšnosti léčby reflektované redukcí rizika rozvoje chronických komplikací.

Zdroje:

  1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016;39(5):686-693. doi:10.2337/dc15-1990
  2. Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM, Bergenstal RM. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care. 2017;40(8):994-999. doi:10.2337/dc17-0636
  3. Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group; Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA 2015; 313: 45 –53.
  4. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypogly-caemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 2254–2263.
  5. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31:1473–1478.
  6. Škrha J, Šumník Z, Pelikánová T, Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 1. typu. DMEV 2016 19 (4): 156-159. Dostupné online na http://www.diab.cz/dokumenty/standard_DM_I.pdf - 11.7.2020
  7. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-1603. doi:10.2337/dci19-0028
  8. Runge AS, Kennedy L, Brown AS, et al. Does Time-in-Range Matter? Perspectives From People With Diabetes on the Success of Current Therapies and the Drivers of Improved Outcomes. Clin Diabetes. 2018; 36(2): 112-119. doi:10.2337/cd17-0094
  9. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400-405. doi:10.2337/dc18-1444
  10. Hirsch IB, Sherr JL, Hood KH. Connecting the Dots: Validation of Time in Range Metrics With Microvascular Outcomes. Diabetes Care 2019; 42 (3) 345-348. DOI: 10.2337/dci18-0040
  11. Lu J, Ma X, Zhou J, et al. Association of timein range, as assessed by continuous glucosemonitoring, with diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2018; 41: 2370–2376.
  12. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al. Glucose time in range and peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. BMJ Open Diabetes Research and Care 2020;8:e000991. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-000991
  13. Beck, Roy W et al. The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. Journal of diabetes science and technology 2019; 13 (4): 614-626. doi:10.1177/1932296818822496

Předchozí článek