Jak léčit hypertenzi u pacienta s diabetem?

Intenzita terapie by se měla odvíjet od hrozícího rizika a současně by rychlost nápravy „škodlivého patologického parametru“ měla odpovídat rychlosti, s níž si organismus tento patologický parametr pořídil.

            Naštěstí v diabetologii se cílové hodnoty terapie hypertenze posouvaly pozvolna, což je velmi dobře. Cílem intenzivní terapie hypertenze ve studii UKPDS bylo dosažení krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. Intenzivní kombinovaná kapie ve studii ADVANCE tuto hranici dále posunula k ještě nižším hodnotám. Že vztah mezi krevním tlakem a mortalitou (komplikacemi) má známý tvar J křivky (snížení krevního tlaku snižuje mortalitu až do určitého bodu, od nějž snižování krevního tlaku mortalitu zvyšuje), se předpokládalo dlouho, kde však tento bod zvratu leží, nebylo známo. Dalo se pouze předpokládat, že bude ležet někde mezi normální hodnotou krevního tlaku a nulovou hodnotou (nulový tlak krve není dlouhodobě slučitelný se životem, mortalita je tedy vysoká).

            Na základě celé řady analýz a metaanalýz byl obecně jako cílová hodnota krevního tlaku pro léčbu hypertenze u diabetika doporučen tlak nižší než 130/80 mm Hg. čemuž odpovídají i doporučené postupy ppro léčbu diabetu platné v České republice (www.diab.cz).  Význam dosažení „normálního“ krevního tlaku (120/80) hodnotila jedna část studie ACCORD. V intenzivně léčené větvi nebyl zaznamenán pokles mortality, pouze snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody (pro zamezení vzniku jedné cévní mozkové příhody musí být léčeno k této hodnotě 89 pacientů po dobu pěti let). V intenzivně léčené větvi bylo ale i větší množství nežádoucích účinků terapie

            O tom, jaký postup v terapii hypertenze u pacientů s diabetem zvolit, panuje celkem shoda. Základem je nefarmakologická léčba, redukce hmotnosti, pohyb a další opatření, jejichž klinický efekt v praxi je, bohužel, obvykle nedostatečný. Proto je prakticky vždy nutná farmakologická intervence. Součástí terapie by měly být vždy léky ovlivňující renin-angiotensinový systém (RAS). Velmi často se terapie neobejde u pacientů s diabetem 2. typu s alespoň malou dávkou diuretika. Přednost mají přípravky metabolicky neutrální. Obvykle je nutné k dosažení kombinace více léků. U pacientů s komplikacemi (ICHS, omezení funkce ledvin) platí stejné principy jako u nediabetiků. Pokud pacient nemá speciální indikaci pro beta-blokátory, nejsou obvykle zařazovány mezi terapii první volby.

            Předmětem názorové diverzity zůstává problematika vztahu některých antihypertenziv a zvýšení/snížení rizika vzniku nového diabetu. Patrně nejde o nově vzniklý, ale nově manifestovaný diabetes 2. typu (je to nemoc, jejíž manifestace se chystá desetiletí). Již dlouhou dobu se ví, že nejvyšší riziko manifestace diabetu mají osoby léčené kombinací thiazidových diuretik a beta-blokátorů. Nicméně v obecné rovině asi platí to, co bylo uvedeno minule – každá osoba s esenciální hypertenzí by měla být rok co rok vyšetřena preventivně s ohledem na riziko manifestace diabetu.

            A jak jsme na tom z hlediska spektra používané antihypertenzivní terapie u pacientů s diabetem v České republice? Velmi dobře. Podle údajů z databáze VZP bylo v roce 2013 léčeno 73 % diabetiků antihypertenzivy ovlivňujícími RAS z těch, kteří byli sledováni a léčení v diabetologické ordinaci. To je výborný výsledek.