Komplikace diabetu

Specifické (mikrovaskulární) komplikace jsou ty, jejichž vznik je vázán na bezpodmínečnou přítomnost hyperglykémie (ty vlastně definují patologickou hodnotu glykémie). Velmi zjednodušeně platí, že u osob s normální glykémií tyto komplikace nevzniknou. Protože postihují kapilární a prekapilární řečiště, označují se jako komplikace mikroangiopatické, resp. mikrovaskulární.  Typicky se manifestují v oblasti retiny (diabetická retinopatie) a glomerulů (diabetická glomerulopatie/nefropatie/). Postižení periferního či autonomního nervstva je z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie vasa nervorum, nicméně platí, že bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne.

            Důsledkem specifických komplikací mohou být při nedostatečné léčbě takové závažné stavy, jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin. Pro vznik mikrovaskulárních komplikací je nutná přítomnost hyperglykémie, jejich progrese je vázána (jistě i vedle genetické predispozice a jiných faktorů) na výšku krevního tlaku. Důsledná terapie s cílem normoglykémie je prevencí vzniku. Je také základní podmínkou úspěšné léčby u již vzniklých specifických komplikací (retinopatie a nefropatie).

            Nespecifické (makrovaskulární) komplikace jsou v podstatě urychlenou a extendovanou aterosklerózou. Byly příčinou smrti u 75 až 80 % pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Jejich prevence je proto nyní v popředí zájmu. Pro jejich prevenci je významná léčba hypertenze (cévní mozkové příhody), léčba statiny (úmyslně nepíši léčba hypercholesterolémie, neboť statiny jsou účinné u pacientů s diabetem i tehdy, mají-li prakticky normální hodnoty LDL cholesterolu). Dlouhou dobu se však nedařilo prokázat, že snížení glykémie má také preventivní účinek na makrovaskulární komplikace. Názory se postupně ujednocují na následujícím závěru – preventivní účinek léčby hyperglykémie se projevuje s odstupem. To tedy znamená, že jestliže efekt léčby statiny je patrný po měsících, efekt léčby hypertenze také, snížení rizika kardiovaskulárních komplikací jako následek zlepšení kompenzace diabetu se objeví s odstupem let. Bylo postulováno, že existuje tzv. fenomén paměti (dědictví). Cévy si pamatují dlouhou dobu periody hyperglykémie (a normoglykémie).

            Ke snižování rizika pozdních komplikací makrovaskulárních dochází nezávisle na sobě při intervenci statiny, léčbě hypertenze a zlepšování kompenzace. Podle studie STENO 2 se zdá, že jednodušší je dosažení cílových hodnot lipidů a krevního tlaku než dosažení normální hodnoty glykémie (graf 2). Paradoxně veliké a velmi etické úspěchy v prevenci makrovaskulárních komplikací zvyšují riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací specifických k diabetu tím, že je prodloužen život pacientů, a tudíž je jejich organizmus vystaven po delší dobu toxickému účinku hyperglykémie. O to více je nutno snažit se o dosažení normoglykémie od začátku onemocnění, protože riziko specifických komplikací roste nejen s výškou glykémie, ale i s délkou expozice (tedy života v hyperglykémii).

Pozdní komplikace definují strategii terapie diabetu – jejím cílem je snížení mortality a morbidity na úroveň nediabetické populace. Ačkoliv všem souvislostem ješte dostatečně nerozumíme, je jisté, že je třeba důsledně intervenovat hyperglykémii, hypertenzi a lipidy současně. Na správné taktice se tedy stále pracuje, což je v reálném světě obvyklé.